原发性骨质疏松症诊治指南课件

骨质疏松(shūsōnɡ)诊疗指南第一页，共九十九页。骨质疏松(shūsōnɡ)近30年来的重大成就无创性骨量技术(jìshù)测定DXA无创性骨转换(zhuǎnhuàn)生化标志物大系列临床药物试验新药问世：BPS，CT，A-VD，SERM，PTH，锶盐第二页，共九十九页。骨质疏松(shūsōnɡ)诊疗指南1999-2006年间(niánjiān)23个国家级骨质疏松诊疗指南第三页，共九十九页。原发性骨质疏松症诊治(zhěnzhì)指南中华医学会骨质疏松(shūsōnɡ)和骨矿盐疾病分会2006年11月第四页，共九十九页。指南概述：定义临床表现与结果诊断危险因素评估(pínɡɡū)预防及治疗临床(línchuánɡ)决策WhatWhoHow临床(línchuánɡ)决策与指南第五页，共九十九页。指南概述：定义临床表现与结果诊断(zhěnduàn)危险因素评估预防及治疗临床(línchuánɡ)决策WhatWhoHow临床决策(juécè)与指南第六页，共九十九页。WHO(1994)

骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折(gǔzhé)为特征的全身性骨病。NIH(2001)

骨质疏松症是骨强度下降导致骨折(gǔzhé)危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。骨质疏松症:定义(dìngyì)TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis

Prevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001第七页，共九十九页。骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis

Prevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001

骨质量结构(jiégòu)

转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联)骨强度骨密度第八页，共九十九页。骨质疏松症的防治(fángzhì)目标预防(yùfáng)首次骨折预防再次骨折骨折骨质疏松症的结果指标(zhǐbiāo)？骨折

（What）第九页，共九十九页。骨折(gǔzhé):谁有危险？（Who）骨折如何预测(yùcè)某人发生骨质疏松性骨折的危险性第十页，共九十九页。指南(zhǐnán)概述：定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗临床(línchuánɡ)决策WhatWhoHow临床决策(juécè)与指南第十一页，共九十九页。通用诊断(zhěnduàn)指标脆性(cuìxìng)骨折骨密度测定第十二页，共九十九页。脆性(cuìxìng)骨折的判断指在无外伤(wàishāng)或轻微外伤(wàishāng)情况下引起的骨折最典型部位：椎体股骨颈

Colls骨折第十三页，共九十九页。骨质疏松症的诊断(zhěnduàn)标准WHO建议标准(biāozhǔn)：白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨质疏松症BMD2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折第十四页，共九十九页。脆性骨折从站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似程度(chéngdù)的外伤骨折脆性骨折(gǔzhé)的判断第十五页，共九十九页。骨密度与年龄(niánlíng)绝经(juéjīnɡ)骨峰值(fēnɡzhí)骨密度01020304050607080年龄(岁)ByynyandSperoff1996-1-2.50T第十六页，共九十九页。WHO:骨质疏松症的诊断(zhěnduàn)标准-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T值骨质疏松症

正常骨量低骨量第十七页，共九十九页。骨矿含量(hánliàng)和骨密度测定法SPA：单光子骨密度测定仪SXA：单能X线骨密度测定仪DXA：双能X线骨吸收(xīshōu)仪QCT:定量CTQUS:定量超声第十八页，共九十九页。WHO2003ISCD2006是诊断骨质疏松(shūsōnɡ)的金标准双能X线骨密度测定法第十九页，共九十九页。RelationshipBetweenBMDand

FractureRiskinUntreatedPatientsRelativeRiskofFractureBonedensity(SDunits)-1SD2xReducedbonemassisakeyriskfactorforthefragilityfractureReducedbonedensityreflectsreducedbonestrength第二十页，共九十九页。临床问题:以骨密度为诊断(zhěnduàn)标准是否人人(rénrén)需要测骨密度？测骨密度的临床意义何在？第二十一页，共九十九页。临床(línchuánɡ)问题是否人人需要(xūyào)测骨密度？测骨密度的临床意义何在？否！不必要不可能(kěnéng)谁该测骨密度？第二十二页，共九十九页。指南(zhǐnán)：谁该测BMD？1.女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；2.女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影响骨矿代谢的疾病和药物史6.X线摄片已有骨质疏松改变者；7.接受骨质疏松治疗(zhìliáo)进行疗效监测者；CSOBMR指南(zhǐnán)，2005第二十三页，共九十九页。因素有()年龄：女65岁以上；男70岁以上低体重50岁后骨折史骨质疏松家族史成年后性激素水平低下营养（钙、维生素D）摄入不足吸烟、过量饮酒缺乏体力活动影响骨代谢的疾病长期服用糖皮质激素、利尿剂等X线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测临床危险因素(yīnsù)评估（谁需要测BMD）有()1项测BMD

第二十四页，共九十九页。亚洲骨质疏松症风险(fēngxiǎn)自我测试方法(OSTA,OsteoporosisSelf-AssesmentToolforAsiansindex)OSTA指数=（体重-年龄）*0.2,保留整数(zhěngshù)

<-4：高危-1~-4：中危>-1：低危第二十五页，共九十九页。45-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-4495-9945-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-44亚洲骨质疏松症风险(fēngxiǎn)自我测试方法(OSTA)体重(tǐzhòng)(kg)年龄(niánlíng)(yr)低风险高风险检测BMD并开始治疗风险偏高检测BMDKohL.,etal.ASimpleTooltoidentifyAsianWomenatincreasedriskofOsteoporosis.Osteoporosis,Int;2001:12:699-705第二十六页，共九十九页。临床(línchuánɡ)问题是否(shìfǒu)人人需要测骨密度？测骨密度的临床意义何在？第二十七页，共九十九页。测骨密度的临床意义何在(hézài)？诊断(zhěnduàn)是否必须诊断(zhěnduàn)了才开始治疗？骨折患者不一定都是骨密度T-2.5骨密度T-2.5也不一定都骨折实际上：绝大多数骨折前无BMD检查！没有骨密度检测条件，如何诊断骨质疏松？第二十八页，共九十九页。测骨密度的临床意义何在(hézài)？诊断（不是(bùshi)最终目的）评估骨折风险临床危险因素评估（谁该测骨密度？）骨密度测定(cèdìng)（风险再评估）谁该治疗？第二十九页，共九十九页。发现高危患者（CaseFindingStrategy）临床危险因素评估（谁该测骨密度？）骨密度测定评估骨折的风险（谁该治疗(zhìliáo)？）制定骨质疏松防治策略谁该治疗(zhìliáo)？

CSOBMR指南Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5第三十页，共九十九页。谁该治疗(zhìliáo)？50岁后骨折骨折危险因素骨密度治疗目的正常基础措施预防OP低下/骨松（T-1）基础措施药物治疗预防OP、首次骨折基础措施药物治疗预防再次骨折第三十一页，共九十九页。谁需要治疗？（国际(guójì)专家共识）绝经后骨折骨密度治疗决策有骨质疏松：T-2.5治疗有骨量低下：-2.5<T-1治疗无骨质疏松：T-2.5治疗无骨量低下：-2.5<T-1酌情MJA2004;180(6):298-303第三十二页，共九十九页。指南概述：定义临床表现与结果诊断危险因素(yīnsù)评估预防及治疗临床(línchuánɡ)决策WhatWhoHow临床(línchuánɡ)决策与指南第三十三页，共九十九页。骨质疏松的防治(fángzhì)策略基础措施调整生活方式（营养、运动、阳光等）骨健康基本补充剂（钙、维生素D）药物(yàowù)治疗第三十四页，共九十九页。一般(yībān)措施尽量减少糖皮质激素用量充足(chōngzú)的营养及饮食钙摄入适当负重体育运动改变不良生活习惯：戒烟、避免酗酒等锻炼身体减少饮酒、含咖啡因饮料戒烟第三十五页，共九十九页。骨质疏松症的治疗(zhìliáo)目标缓解症状减少骨量丢失提高骨密度防治(fángzhì)骨折发生-最终目的第三十六页，共九十九页。低BMD无骨折(gǔzhé)第一次骨折(gǔzhé)第二次骨折(gǔzhé)干预预防第三十七页，共九十九页。防治(fángzhì)骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等第三十八页，共九十九页。美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经(juéjīnɡ)学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指南(zhǐnán)各种骨质疏松治疗(zhìliáo)方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施NIHConsensus.JAMA,2001,285(6):785-95.TheNorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2001,8(2):84-95.NationalOsteoporosisFoundation.第三十九页，共九十九页。钙和维生素D

防治骨质疏松症的“基础(jīchǔ)措施”何谓“基础”?

重要，不可(bùkě)缺少;不是全部,也不是唯一第四十页，共九十九页。中国(zhōnɡɡuó)人钙摄入量的调查结果作者时间地区(dìqū)性别Ca(mg/d)人数(年)摄入量

KeyouGu(1)

1992~30cities﹠F/M405947491994provincesYinfengHu(2)

1992~BeijingF3682501993XiheZhao(2)

1993~BeijingF32039119941.KeyouGe,etalACTANutrimentaSinica17(2):123!9952.Xi-heZhao,etal9thInt.SymposiumofWo&ChNutritionp71GuangzhuoChina1994第四十一页，共九十九页。19~50岁1000mg女性妊娠哺乳期1200mg绝经后妇女(fùnǚ)1000mg>50岁男性和妇女1200mg每天摄入多少(duōshǎo)钙合适？第四十二页，共九十九页。钙剂的正确(zhèngquè)服用分次服比一次服吸收量多与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃酸者；如胃酸分泌(fēnmì)正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收睡前服，减少夜间骨钙的丢失第四十三页，共九十九页。维生素D1α(OH)D3（α-骨化(ɡǔhuà)醇）1,25(OH)2D3（骨化三醇、钙三醇

）维生素D及其衍生物——帮助(bāngzhù)肠钙的吸收第四十四页，共九十九页。美国(měiɡuó)医药研究所推荐的维生素D量（1997年）51～70岁400IU（10μg）/d>71岁600IU（15μg）/d如缺乏(quēfá)光照，应再增加日200IU第四十五页，共九十九页。活性维生素D老年人有肝肾功能不全时，需要使用活性维生素D骨化三醇剂量为μg/天

α-μg/天

长期大量同时服用活性VD3和钙，可能导致(dǎozhì)高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积，所以长期服用VD3和钙时需要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。第四十六页，共九十九页。防治(fángzhì)骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等第四十七页，共九十九页。一波三折的激素(jīsù)治疗19401950196019701980199020002010子宫(zǐgōng)内膜癌WHI激素(jīsù)的应用ETHT第四十八页，共九十九页。性激素治疗(zhìliáo)与骨质疏松对BMD有益预防(yùfáng)椎体骨折预防非椎体骨折

绝经早期效果更好(<60岁)第四十九页，共九十九页。HRT利与弊的重新(chóngxīn)评估

风险

中风 血栓(xuèshuān)和栓塞乳腺癌？心脏事件（绝经早期?)认知功能（绝经早期?)受益(shòuyì)

绝经症状泌尿生殖道萎缩骨质疏松生活质量结肠癌第五十页，共九十九页。绝经早期开始明确的适应证和禁忌证最低有效剂量(jìliàng)局部问题局部治疗个体化加强安全性监测期限（个体化）HRT的原则(yuánzé)第五十一页，共九十九页。防治骨质疏松(shūsōnɡ)药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等第五十二页，共九十九页。AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelective

Estrogen

Receptor

Modulator第五十三页，共九十九页。SERMs与骨质疏松(shūsōnɡ)EVISTA(Raloxifene)防治(fángzhì)骨质疏松的临床循证研究MORE

MultipleOutcomesofRaloxifeneEvaluation第五十四页，共九十九页。多中心(zhōngxīn)、随机、双盲、安慰剂对照试验

25个国家，180个中心，3年试验+1延长观察7,705有骨值质疏松的绝经后妇女

平均年龄66.5岁干预：

√Raloxifene60mg,

√Raloxifene120mg,

√安慰剂EttingerBetal.JAMA282:637-45,1999CummingsSRetal.JAMA281:2189-97,1999MORE研究(yánjiū)所有妇女(fùnǚ)每天元素钙(500mg)和

vitaminD(400-600IU)第五十五页，共九十九页。Months012243648-2-101234****Months012243648-2-101234****FemoralNeckLumbarSpineDelmasPD,etal.JClinEndocrinolMetab87:3609-3617,20021.91.32.12.12.02.62.72.6*p<.001vsplaceboandbaselineMean%ChangefromBaselineMean%ChangefromBaselinePlaceboRLX60mg/dRaloxifene:脊椎(jǐzhuī)和股骨颈BMD的变化

MORETrial-4Years第五十六页，共九十九页。MaricicMetal.ArchInternMed162:1140-1143,2002*p=0.0100.511.5RR0.32*(95%CI=0.13,0.79)68%

PlaceboN=2576Raloxifene60mg/dN=2557%WomenwithNewClinicalVertebralFractureRaloxifene：临床(línchuánɡ)脊椎骨折MORETrialat1-Year第五十七页，共九十九页。Raloxifene：脊椎骨折发生率

MORETrialat3-YearEttingeretal.JAMA282:637-45.1999Lufkinetal.RheumDisClinNAm27:163-185,2001RLX60mg/dPlacebo脊椎骨折发生率%0510152025有脊椎骨折史无脊椎骨折史RR0.45(95%CI=0.29,0.71)RR0.70(95%CI=0.56,0.86)30%55%第五十八页，共九十九页。

对骨密度有益降低首次(shǒucì)及再次脊椎骨折风险降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险轻度增加静脉血栓危险少数发生血管舒缩症状SERMs（雷洛昔芬）第五十九页，共九十九页。防治骨质疏松(shūsōnɡ)药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等第六十页，共九十九页。降钙素治疗(zhìliáo)骨质疏松症的机制抑制破骨细胞活性： 作用(zuòyòng)于破骨细胞上的特异性降钙素受体减少破骨细胞的数量： 阻止破骨细胞前体向破骨细胞转化第六十一页，共九十九页。 -KANISetal(MEDOS), 1992 -CHRISTIANSENetal, 1992 -KANISetal, 1999 -CHESNUTetal(PROOF), 2000-CHESNUTetal(QUEST), 2005关于密盖息降低(jiàngdī)骨折发生率的主要研究第六十二页，共九十九页。PROOFStudyThePreventRecurrenceOfOsteoporoticFractureStudyRCTofCalcitonin第六十三页，共九十九页。鼻喷鲑鱼(ɡuīyú)降钙素 100IU/d, 200IU/d, 400IU/d 钙 1000mg VitD 400IU/dChesnutCMetal.AmJMed,2000;109:267对照组： 安慰剂 钙 1000mg VitD 400IU/d1255绝经后骨质疏松妇女，975一次以上(yǐshàng)脊椎骨折研究年限：5年 PROOFStudy第六十四页，共九十九页。0%安慰剂N=203鲑鱼(ɡuīyú)降钙素200IU/日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低(jiàngdī)至少一次新发椎体(zhuītǐ)骨折百分比200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低已有1-5次椎体骨折患者新发骨折危险性36％36%PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.03PROOF：预防新椎体骨折第六十五页，共九十九页。QUEST研究(yánjiū)

QuantitativeEffectsofSalmonCalcitoninTherapy

鲑鱼(ɡuīyú)降钙素对骨质量的影响HMRI研究鲑鱼(ɡuīyú)降钙素对骨微结构作用第六十六页，共九十九页。骨质量(zhìliàng)—桡骨远端骨微结构区域(qūyù)

1距远端终板7mm每一区域层厚为2.5mm,符合完成5张MRI的断层扫描的要求区域(qūyù)

1区域2区域3区域4MRI桡骨远端检测第六十七页，共九十九页。桡骨(ráogǔ)远端MRI:骨小梁数量各自(gèzì)基线值的比较:**p<0.01;***p<0.005-12.0-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.06.0

p=0.01

p=0.01

p=0.049

区域(qūyù)

1区域2区域3区域4********鲑鱼降钙素安慰剂与基线值比较的平均变化（%）24个月时骨小梁数量的平均变化第六十八页，共九十九页。QUEST研究(yánjiū)：结论密盖息鼻喷剂200IU治疗两年结果：改善腕部骨质量(与安慰剂对照)：腕部骨小梁骨容量、数量及分离(fēnlí)度等改善改善髋部骨质量(与安慰剂对照)：T2*延迟时间显示，股骨颈、转子上下区域均获改善MRI检测显示：无论BMD是否有变化，密盖息均能够改善骨质量第六十九页，共九十九页。降钙素：缓解(huǎnjiě)骨痛缓解(huǎnjiě)多种骨痛缓解骨质疏松性骨痛第七十页，共九十九页。降钙素能有效降低椎体骨折危险性，但没有对非椎体骨折危险降低无明确证据最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛考虑到治疗目的是提高BMD和预防(yùfáng)骨折，最好联合用药第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应针剂止痛效果较鼻喷剂强第七十一页，共九十九页。防治骨质疏松(shūsōnɡ)药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等第七十二页，共九十九页。双膦酸盐化合物GenerationChemicalmodificationExamplesAntiresorptivepotencyShortalkylorhalidesidechain

First

EtidronateClodronate110Cyclicsidechain

Third

RisedronateIbandronateZoledronate

1000-10,0001000-10,00010,000+WattsNB.EndocrinolMetabClinNorthAm.1998;27:419-439.SecondCyclicsidechainAmino-terminalgroupTiludronatePamidronateAlendronate10100100-1000第七十三页，共九十九页。阿仑膦酸钠（福善美）临床(línchuánɡ)研究证据FOSIT（1年）FIT（3-4年）福善美的10年研究FLEX（FIT研究延伸）荟萃(huìcuì)分析第七十四页，共九十九页。Placebo福善美福善(fúshàn)美减少低骨量(T<–1.6)妇女的椎骨骨折(4年)摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535-1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082.051015无骨折(gǔzhé)史有骨折(gǔzhé)史%骨折妇女

p=0.001

p<0.001基础状态3.82.115878/207743/2057145/96578/981FIT

(骨折干预试验)44%47%第七十五页，共九十九页。福善(fúshàn)美可降低骨质疏松妇女髋部骨折的危险00.511.52无椎骨(zhuīgǔ)骨折(T<–2.5)有椎骨(zhuīgǔ)骨折(T<–1.6)基线时椎骨骨折状态100人年危险率安慰剂福善美降低56%(3–82%)降低51%

(1–77%)0.770.370.530.23*Posthoc分析显示了骨折危险的降低情况(95%CI)摘自CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082;BlackDMetalJClinEndocrinolMetab

2000;85(11):4118-4124.FIT

(骨折干预试验)51%56%第七十六页，共九十九页。FIT：骨质疏松患者的汇总(huìzǒng)数据*与安慰剂相比骨折发生率降低的百分比*基线(jīxiàn)时股骨颈BMD<-2.5或存在椎体骨折脊柱(jǐzhù)骨折多发性脊柱骨折临床脊柱骨折全部临床骨折髋部骨折腕部骨折Black.JCEM200048%87%30%27%53%30%第七十七页，共九十九页。应用10年－持续增加(zēngjiā)腰椎BMD01234567891002468101214年平均(píngjūn)百分比改变(±SE)福善(fúshàn)美5mg(n=78)福善美10mg(n=86)福善美20mg/5mg/安慰剂(n=83)

BoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.与基线比，第10年的平均百分比改变(9.3%)p<0.001(13.7%)p<0.001(9.3%)p<0.001第七十八页，共九十九页。应用10年－持续(chíxù)增加全髋BMD福善(fúshàn)美5mg(n=78)福善(fúshàn)美10mg(n=86)福善美20mg/5mg/安慰剂(n=83)

BoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.与基线比：第10年的平均百分比改变0123456789109012345678年平均百分比改变(±SE)

(2.9%)p<0.05(6.7%)p<0.001(3.4%)p<0.001第七十九页，共九十九页。防治骨质疏松(shūsōnɡ)药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等第八十页，共九十九页。rhPTH(1-34)降低新发椎体(zhuītǐ)骨折危险*p<0.001vs.PlaceboRiskReductionPlacebo(n=448)rhPTH20(n=444)rhPTH40(n=434)642219100%75%50%0%25%%ofWomen80246101214RR0.31(0.19,0.50)*RR0.35(0.22,0.55)*65%69%No.ofwomenwhohad>1fractureNEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

第八十一页，共九十九页。rhPTH(1-34)降低非椎体(zhuītǐ)骨折危险

*p=0.02vs.Placebo**p=0.01vs.Placebo01234567PlaceborhPTH20rhPTH40%ofWomen30141453%54%(n=544)(n=552)(n=541)No.ofwomenwhohad>1non-vertebralfragilityfractureRR0.46(0.25,0.86)**RR0.47(0.25,0.88)*NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

第八十二页，共九十九页。PTH增加(zēngjiā)BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折第八十三页，共九十九页。防治骨质疏松(shūsōnɡ)药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等第八十四页，共九十九页。防治(fángzhì)骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等第八十五页，共九十九页。治疗(zhìliáo)选择决策依据证据的强度（有效性）风险和副反应额外受益(shòuyì)（骨以外的益处）患者的意愿和