201x急性肺栓塞诊治进展课件

急性肺栓塞诊治进展2016.12.24北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中这些熟悉的面孔，您是否还记得？开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中您是否知道他们有一个共同之处？开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯1978年死于骨科手术后VTE2006年死于骨科手术后VTE2010年死于VTE2009年死于VTE2009年死于VTE2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束概念肺栓塞（PE）血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）诊断技术提高患病绝对数量上升—人口老龄化不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动经济舱综合症发病趋势——我国呈迅速增高趋势Virchow理论RudolphVirchow1858年提出VTE形成三联病理生理理论PE危险因素强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤

弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向继发性危险因素病理生理30-50%肺血管床阻塞才会发生血流动力学改变急性PE时，sPAP最高可达70mmHg

mPAP最高可达40mmHg在PE发生24~48小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症临床表现80%以上PE患者无任何明显症状有时晕厥可能是PE的唯一或首发症状鉴别诊断心绞痛主动脉夹层脑卒中肺炎慢性肺血栓栓塞诊断评估方法血液学检查WBC部分患者WBC可高达20,000×109/LHgb/Hct一般不影响血红蛋白含量BNP/NT-proBNP和肌钙蛋白反应患者心衰程度和心肌损伤程度的指标协助判断PE患者的危险度分层2014年ESCPE指南：年龄调整的D-二聚体界值

可提高在老年人群中诊断的准确性2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.D-二聚体诊断可疑PE的特异度随着年龄增加，而逐渐下降，在>80岁的患者中下降至10%左右。近期证据表明在老年人群中采用年龄调整的界值，可改善D-二聚体诊断的准确性。动脉血气分析理论上PE可出现低氧血症和低碳酸血症但实际上多数PE患者测量PaO2正常肺泡动脉氧分压差在诊断PE方面的价值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特异性和足够的敏感度心电图SⅠQⅢTⅢ征;II、III、aVF及V1-4T波改变和ST段异常;完全或不完全性右束支传导阻滞;因心电图非特异性ST－T异常被误诊为心肌梗塞的情况时有发生，应注意鉴别诊断；动态观察心电图的变化;75％可能并无EKG异常，需注意

SIQIIITIII

RBBBI导II导III导

V1－V4导T波倒置V1V3V2V4

胸片Hampton’shump征Westermark征仅少数患者可观察到这两种征象！急诊肺血管CT*否是超声心动图右心超负荷多排CT寻找其他原因，不考虑溶栓/血栓清除术无其他检查可供选择#或患者不稳定病情稳定有CT设备PE特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术寻找其他原因不考虑溶栓/血栓清除术可疑高危PE否是阳性阴性*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。床旁心超声动图在疑诊高危PE中的作用大！急性肺栓塞超声评价肺癌术后3天，下床后突发晕厥心肺复苏3次，血流动力学持续不稳定床旁心超提示：右室扩张，三尖瓣中度返流术前超声心动图无异常临床诊断急性肺栓塞（高危组）立即溶栓治疗最终恢复出院CT肺动脉造影（CTPA）直接征象：肺动脉中充盈缺损、管腔狭窄及梗阻；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型充盈缺损；直接征象阳性可确诊PTE间接征象：胸膜增厚及胸腔积液；肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；肺内实变影；“马赛克”征直接和间接征象CTPACTA：

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸CT肺动脉造影（CTPA）CTPA直接征象阴性就排除PTE将是非常危险的！肺栓塞大部分或绝大部分都发生在段以下的肺动脉！CTPA仍不能发现很多部位的PTE直接征象：肺叶以上的肺动脉栓塞敏感性为80%左右；肺段的肺动脉栓塞敏感性仅为40%左右；肺亚段的肺动脉栓塞敏感性仅为20%左右核素肺通气/灌注显像主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；SPECT有更高的价值，敏感性为:98%特异性为:99%注意：不同技术（PLANARvsSPECT）、检查时机、肺灌注/通气显像是否为同期进行均可影响结果肺动脉造影急性肺栓塞慢性血栓栓塞性肺高压PE的规范化诊疗程序临床可能性评估

合理的诊断流程

PE可能性的临床评估

PE临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等伴有静脉血栓栓塞危险因素常用评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分

PE可能性的临床评估2014年ESCPE指南：

新增Wells评分简化版KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.

2014

Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.

新增2014年ESCPE指南：

新增修订的Geneva评分简化版KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.

2014

Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.

新增急诊肺血管CT*否是超声心动图右心超负荷多排CT寻找其他原因，不考虑溶栓/血栓清除术无其他检查可供选择#或患者不稳定病情稳定有CT设备PE特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术寻找其他原因不考虑溶栓/血栓清除术可疑高危PE否是阳性阴性*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE(经螺旋CT确诊)患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出深部静脉栓塞(DVT)有助于决策。阳性多排CT可疑中低危PE低/中可能多排CTD-二聚体阴性不处理*非PE不处理或*进一步检查&PE处理*评估临床可能性高度可能多排CT非PE#不处理*PE+处理**肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓cT可以作出诊断。#如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便安全除外PE。&如果临床高可能性的患者多层螺旋CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。规范治疗策略否处理策略不同疑诊急性肺栓塞休克或低血压是高危非高危基于危险分层肺栓塞严重指数(PESI)和简化的PESI(sPESI)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.

2014

Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.

新增根据PESI或sPESI划分中危和低危，

并根据影像学和生物学结果对中危进一步细分PESI=肺栓塞严重指数；RV=右心室；sPESI=简化的肺栓塞严重指数aPESIⅢ-Ⅴ级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI>1分提示30天死亡风险高b右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值(大多数研究中报告的界值为0.9或1.0)；右心室壁运动功能减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值(界值0.9或1.0)c心肌损伤标志物(肌钙蛋白Ⅰ或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查ePESIⅠ-Ⅱ级或sPESI0分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.

2014

Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.

急性期治疗——PE伴随休克或低血压溶栓适应征溶栓禁忌征急性肺栓塞溶栓给药策略非高危肺栓塞溶栓指征的判断非高危病人不推荐常规溶栓治疗，但可考虑在特定的中危肺栓塞患者和全面考虑增加出血风险的情况后中使用。是否采取溶栓治疗取决于肺栓塞的严重程度，预后，以及出血风险。对于存在血流动力学损害的患者，除非有导致出血风险的绝对禁忌症，推荐溶栓治疗(ⅠB)。中低危PE急性期治疗——传统治疗方案肺栓塞的抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗；防止血栓再形成和复发，机体自身纤溶机制（亢进）溶解血栓（也有溶栓作用）；绝大多数情况下，抗凝治疗效果相当满意；临床疑诊PTE时，即可进行抗凝治疗华法林普通肝素抗凝药物种类低分子肝素其他新型抗凝药物比伐卢定、磺达肝葵钠抗凝治疗抗凝治疗-普通肝素起效快半衰期短抗凝作用消失快，适用于高危出血患者不经肾脏代谢适用于严重肾功能不全患者(CrCl<30ml/min)孕妇肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高需要监测aPTT抗凝治疗-普通肝素ArchInternMed1996;156:1645–1649.抗凝治疗-低分子量肝素分子量4000-5000kDa根据体重给药，皮下注射，1～2次/日严重肾功能不全(CrCl<30ml/min)治疗剂量需减量使用预防剂量无需调整HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低注意监测肝功能抗凝治疗-磺达肝癸钠人工合成的肝素活性片段：戊多糖分子量：1728kDa给药方法预防剂量2.5mgi.h.qd治疗剂量需根据体重调整<50kg5mgqd50-100kg7.5mgqd>100kg10mgqd肝素和低分子量肝素比较中低危PE急性期治疗——新增新型口服抗凝药物新型抗凝药：均为单一作用靶点AdaptedfromSpyropoulosAC.ExpertOpinInvestigDrugs2007;16:431–40.AT,抗凝血酶AT间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠起始阶段扩增阶段血栓形成阶段纤维蛋白原纤维蛋白凝血酶凝血酶原XIXXaIXaIIIIaVIIaTF非活化因子活化因子转化催化直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班直接IIa因子抑制剂来匹卢定比伐卢定阿加曲班达比加群

TGN-167仅供内部培训使用达比加群酯：全新的直接凝血酶抑制剂达比加群为全新的直接凝血酶抑制剂（DTI）以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶（IIa因子）活性，其不仅可与游离型IIa因子结合，还可与血栓结合型IIa因子结合。这是继华法林之后50年来上市的首个新型口服抗凝药物，具有里程碑意义组织因子VIIa利伐沙班

纤维蛋白原IIa因子

(凝血酶)纤维蛋白II因子(凝血酶原)抑制Xa因子可以抑制凝血酶爆发式的生成XIIaXIaXaIXa利伐沙班:新型口服直接Xa因子抑制剂AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005纤维蛋白原已形成的IIa因子

(凝血酶)纤维蛋白不直接影响血小板聚集抑制1单位Xa可抑制1000单位凝血酶生成，更高效不影响已生成的凝血酶，对初级止血影响小利伐沙班:新型口服直接Xa因子抑制剂小分子抑制剂无需辅助因子特异性、竞争性，直接作用于Xa因子活性中心同时抑制游离的、结合的Xa因子抑制凝血酶的生成——作用于凝血级联反应的扩增阶段对凝血酶诱导的血小板聚集无直接作用，不影响初级止血功能Perzbornetal.,JThrombHaemost2005;PathophysiolHaemostThromb2004;Depasseetal.,JThrombHameost2005;Kubitzaetal.,ClinPharmacolTher2005;

BrJClinPharmacol2007;EurJClinPharmacol2005;Graffetal.,JClinPharmacol2007;Fareedetal.,JThrombHaemost2005;Tineletal.,Blood2006,RoehrigSetal.JMedChem2005;48:5900–8

利伐沙班利伐沙班的药学性质1/3药物以原型通过肾脏排泄2/3药物通过肝脏代谢：其中一半通过肾脏排泄；另一半通过粪便途径排泄无需凝血功能监测无需因年龄、性别、体重、轻度肝肾功能损害而调整剂量双通道代谢：口服生物利用度高起效迅速(血药浓度达峰时间，2-4小时)平均终末半衰期为7-11h不受饮食限制PerzbornEetal.JThrombHaemost2005;3:514–521TinelH,etal.Blood2006;108:Abstract915双香豆素类口服抗凝药，通过抑制依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，从而发挥抗凝作用对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应初始使用VKAs时，必需与LMWH,UFH或磺达肝癸钠合用，直到INR≥2.0超过24h(Grade1A)

抗凝治疗-华法林Kearonetal.Chest2008;133:454S-545S口服抗凝药物比较阿司匹林治疗VTE的“新概念”阿司匹林是否具有临床环境中预防VTE的价值呢？WARFASA：阿司匹林可使VTE复发率下降42%；不增加出血风险。ASPIRE：阿司匹林未使VTE复发率下降，但显著降低了动脉血栓栓塞发生率。综合：有效抗凝治疗结束后服用阿司匹林100mg/dVTE复发、动脉性心血管事件风险降低1/3