基本医疗保险病种定额结算管理规定

基本医疗保险病种定额结算管理规定为加强医疗保险病种定额结算的管理，规范医疗行为，根据《关于进一步做好基本医疗保险病种定额结算工作有关问题的通知》、《关于建立城镇基本医疗保险病种定额结算制度有关问题的通知》等文件有关规定，结合医院情况，特制定本管理规定。一、病种范围及医疗保险待遇1、定额结算病种：按照公布的定额结算病种及定额结算标准，医疗费用实行定额结算。即结算标准内的部分，职工医疗保险的，个人不负担，由医疗保险统筹基金支付；居民医疗保险的，个人负担40%，统筹基金支付60%。超过定额结算标准的部分个人均不负担。2、最高限价病种：按照公布的最高限价病种及结算标准，医疗费用按最高限价方式结算。即按照普通医保结算办法结算，医疗费用由医保基金和个人按规定分担。定额结算病种或最高限价病种及结算标准根据医保相关政策适时进行调整。二、就诊管理1、参保人员因定额结算病种或最高限价病种入院治疗时，由接诊医生开具《城镇基本医疗保险病种定额结算（最高限价病种）备案表》，经医保科审批后，携带身份证、医-1-保卡（或医保证）到住院处办理入院登记手续。接诊医生在开具备案表时，要按照规定的病种名称详细标明，便于住院处登记录入医保系统。《城镇基本医疗保险病种定额结算（最高限价病种）备案表》由病人签字后留存在病历中。2、参保人员限定年度内按照定额方式结算一次，因病情需要确需再次实施同一定额结算病种的，须填写《定额结算医疗服务项目年度内再次结算申请表》，经核准后，方可再次纳入定额结算范围。3、参保人员因定额结算或最高限价病种治疗出院后，如确需进一步住院治疗其他疾病的，且5天内再次入院的，需经核准后，方可按普通病种再次住院。三、住院管理1、参保人员住院治疗时，凡主诊断、主操作符合定额结算或最高限价的病种，必须按照规定的疾病诊断名称及手术治疗方式，纳入定额结算和最高限价范围，按照结算标准进行结算，不得随意更改结算方式，不得贴靠，将不符合范围的病种纳入定额或最高限价结算。2、参保人员入院时无法确定定额或最高限价结算的，特别是手术病人，住院期间或手术后一旦确定可以使用定额结算或最高限价病种的，要24小时内与医保科、住院处联系，按规定补齐手续，更改结算方式。3、住院期间必须使用的自费药品、耗材及自费项目要-2-列入到定额结算或最高限价结算范围内，不得转嫁给病人。4、住院期间，原则上不得进行与定额病种无关或病人自行要求的检查、治疗、用药等，床位费只提供普通床位费待遇。5、参保人员入院时确定为定额结算或最高限价病种的，在住院期间出现治疗中断或因合并症、并发症等病情较重、体质特殊等不可抗拒因素，导致实际发生医疗费用明显超出结算标准的，以及参保人员主动要求使用超过规定标准的医用耗材的，要及时告知患者，取消定额结算或最高限价，按普通医保结算办法报销。同时要撤销《城镇基本医疗保险病种定额结算（最高限价病种）备案表》，写明取消定额结算或最高限价的原因，交到医保科，由医保科报审批备案，并通知住院处更改人员费别，变更结算办法。6、定额结算或最高限价病种结算办法的变更率不得超过同种病种实际开展例数的20%。7、定额结算或最高限价病种发生的住院费用低于定额标准50%的，不得纳入定额或最高限价病种结算，改按普通医保结算办法报销。对定额结算或最高限价病种发生的住院费用低于定额标准60%，但高于定额标准50%的，需由科室申请，医保科上报审批备案。8、参保人员行冠脉支架植入术治疗，一次性植入或累计植入（含本次）3个以上支架的，不能享受定额结算待遇，-3-按照医疗保险原结算办法结算。9、中医优势病种要严格按照《关于印发中医优势病种临床路径的通知》（XX号）规定的中医临床路径标准为参保人员提供医疗服务。10、定额结算或最高限价病种发生的住院费用，要控制在结算标准以内，超出标准的费用由所在科室承担。11、定额结算或最高限价病种要诊断清晰、治疗方式明确、治疗过程规范，不得勉强靠贴，不得因费用超标、住院天数超标等原因而分解住院，一经发现，发生的住院费用由科室承担。对定额结算或最高限价病种结算办法的变更率超过同种病种实际开展例数的20%的，或未按规定进行审批备案的，发生的住院费用由科室承担。如经医保部门或上级管理部门查出，对我院进行