近距离放射治疗课件

近距离放射治疗进展－252cf腔内后装放射治疗武警广东医院放射肿瘤中心王甦刘兴京宋小军王立根刘军

1952年美国在其核爆炸实验尘埃中发现了252锎放射性同位素。20世纪60年代，美英等国开始进行252cf剂量及放射生物学的研究。70年代后陆续报告了一些宫颈癌治疗方面的成果，结果令人鼓舞。但因对其防护问题未能很好解决，加之多年来对快中子外照射对正常组织损伤大的顾虑，同时因反应堆事故致252锎的临床研究一度停滞不前。但美国、苏联、日本少数国家实验室仍继续进行了一些研究。特别是俄罗斯的研究成果很大。我国于1999年由深圳灵顿公司研制并产生了第一台中子后装机（称中子刀）。并在重庆第三年军医大学大坪医院临床试用。目前已有近20台灵顿中子后装机在国内有关医院运行，并已取得了明显的临床效果。不同于γ线的放射源，252cf为一种高LET的中子放射线源，理化性质特殊，剂量率高、疗效高、并发症低。此外，中子穿过物质时能量降低变成热中子。这种低能量的热中子被氢原子核（质子）俘获产生2.2mev的光子，或被机体内氮原子核俘获，产生0.58mev的质子。252cfα衰变时产生γ线，此种光子线与机体作用产生次级电子，后者与机体组织细胞中的H2O分子作用产生自由基，而造成细胞损害。二．252锎的放射物理特性252cf是人工放射性同位素，是腔内治疗的中子放射源。半衰期2.65年，中子能量为2.35mev。252cf具两种衰变方式。α衰变占96.9%，放出γ光子自发，裂变占3.1%，产生中子。252cf既发射中子、又发射γ射线，且γ线发射率较高。但却称之为“中子源”，是因为：辐射剂量学比较：在空气中距源1m处的中子剂量率是γ射线的15倍。表Ⅲ252锎的放射物理特性三．252cf放射生物学特性中子是不带电的粒子，具有高LET射线生物特性，但不产生“布拉格”峰。相对生物效应（BRE）高252cf中子RBE较大，在2-20间。与常规放射线比较，252cf疗效高。RBE是个相对值，与剂量率有关，如252cf体积强度在200-500μg时，为高剂量率，RBE为2-3；体积强度在200μg-120μg,低剂量率时，RBE为4-6。此外RBE还与能谱、照射方式，细胞与组织类型等因素而不同。(二)中子的氧增效比（OER）低低LET射线对细胞含氧状态依赖性大；而高LET射线则依赖性很小，也就是OER值小，252cf的ORE大约1.1-1.6。X射线（低LET）OER是2.5-3.7，平均值为3.0。则与γ射线相比，252cf中子的治疗增益系数为1.9(即3÷1.6=1.9)。从增益系数考虑，252cf中子比光子治疗效率几乎高1倍。中子能有效杀死乏O2肿瘤细胞。(五)肿瘤细胞生存曲线特点低LET射线照射时，对射线相对抗拒的肿瘤细胞，对放射线有较大的积累容量。细胞存活曲线有一较宽的肩区。而中子照射时，细胞生存曲线几乎呈指数下降，肩区很小或基本没有肩区。说明中子杀伤肿瘤细胞能力强，RBE高。中子RBE随每次分割剂量的降低而升高，分割剂量变化不致导致总剂量的明显变化，所以中子更适合大分割短疗程治疗。(六)不同类型细胞对中子放射线敏感性相同。中子对肿瘤，早晚反应组织之间的放射效应差异缩小，治疗比降低。因此对射线敏感肿瘤（如精原细胞瘤，恶性淋巴瘤）用光子线治疗较好，不宜用中子。对常规放射线不敏感肿瘤，如腺癌、黑色素瘤、肉瘤等，则中子治疗可能获益。五．252cf中子近距离治疗疗效、并发症美国Maruyama报道：消除50%宫颈大肿瘤时间--252cf8.9±0.9天，137铯则为32.2±3.0天。说明中子消瘤时间明显快于γ-线源。2002年俄罗斯报道：Ⅲ期宫颈癌5年生存率比较—252锎70.9%;60Co为52.8%;137铯为67.2%。俄罗斯marijina治疗345例Ⅱ-Ⅲ期宫颈癌5年生存率：Ⅱ期为76.8%，Ⅲ期为70.3%。治疗515例子宫内膜癌，Ⅱ期5年生存率达86.2%；Ⅲ期82.3%。而且腺癌明显好于鳞癌：宫颈腺癌为84.6%，鳞癌63.3%；子宫内膜腺癌为88.5%；鳞癌54.2%。上述结果明显好于γ-射线的疗效。并且并发症也不高于以往的γ射线治疗。如血尿发生率6.3%,便血4.9%,瘘0.2%。六．252锎中子近距离治疗临床应用目前，已证实中子近距离治疗如妇科肿瘤、脑胶质瘤、黑色素瘤、直肠癌等比传统光子治疗更有效。(一)子宫颈癌治疗2006年5月第七届国际锎中子治癌大会上，重庆大坪医院雷新等报告115例宫颈癌治疗5年临床报告。资料：初治Ⅱ-Ⅳ宫颈癌115例。鳞癌105例，腺癌10例。Ⅱ期65例，Ⅲ期40例，Ⅳa期10例。治疗方法：252锎中子腔内后装+全盆腔外照射（6-8mv的X线）中子后装A点剂量29-49Gy(1次/周，7-11Gy/次,共3-4次)其中鳞癌A点剂量29-44Gy，腺癌A点剂量35-50Gy。全盆外照射：前后对穿野20-36Gy后，改中央挡铅4cm，前后4野继续照射至44-52Gy。照射结束后，若宫旁仍有侵犯，则宫旁小野补量8-12Gy。25例病人放疗后化疗2-4周期（博莱霉素+异环磷酰胺+顺铂）。

结论：252锎中子后装+全盆腔外照射治疗宫颈癌，患者均能耐受。Ⅱa、Ⅱb期生存率略高于高剂量率γ-线源后装冶疗；Ⅲ、Ⅳ期腺癌生存期则明显高于γ-线源后装治疗。

252锎低剂量率RBE较高剂量率者高，所以内照剂量相对较低（29.23±3.23Gy对39.36±4.56Gy），且并发症也低。

8MV-X线较6MV-X线外照皮肤纤维化明显低。(二)食管癌2006年5月第七届国际中子治癌大会上，山西长治肿瘤医院刘惠明等报告113例食管癌冶疗结果。资料：病变部位—上段23.89%(27/113),中段47.79%(54/113)，下段28.32%(32/113)。病变长度—≤5cm28.32%(32/113),5-8cm49.56%5(56/113)>8cm22.12%(25/113)(三)直肠癌2005年重庆大坪医院雷新等报告28例早中期低位直肠癌结果。资料：28例直肠癌，距肛门6cm以内低位病灶，T2期15例,T3期13例。治疗方法：252cf中子腔内照射+8MV-X线盆腔照射。外照射：俯卧位、脚冲机架、体膜固定。盆腔等中心三野照射，两侧野加300楔形板。距肛门3cm内病灶则采用等中心四野照射。DT48Gy。腔内照射：20ml利多卡因肛门括约肌局部浸润麻醉，3cm直径三腔施源器，等中心正交拍片输入计划系统，参考点在肠粘膜下5-8mm。6-7Gy/次，间隔一周计三次内照总剂量22-24Gy。结果：疗后一个月全部病人经肛指、肛镜、腔内B超检查肿瘤完全消退。肛门括约肌功能保留情况：优秀20人/28，良好7人/28，一般1人/28。(四)其它肿瘤Patchell报告56例恶性胶质瘤采用手