肝胆胸外科质量与安全制度

PAGEPAGE5肝胆胸外科质量与安全管理制度第一章上班制度准时上班，不迟到，不早退。上班期间，必须仪表整洁，干净清爽。不得穿拖鞋上班。上班期间，不得随意脱岗、离岗。若因特殊原因需离岗时，应请假并说明情况，并向护士说明去向及联系方式，妥善安排好工作。上班期间，确保值班医师在岗。其他医师如离岗均应说明去向，并留好联系方式。院外会诊由医务科统一安排。第二章查房制度查房时，要求各级医师对病人热情关怀，耐心听取病人的主诉和意见。要随时了解病情及病人想法，密切观察病情变化及疗效。体格检查时要认真详细，操作轻巧。通过查房达到诊断及时、正确，治疗及时、合理、有效。所有查房人员必须严肃认真，思想集中，注重仪态，不闲谈和任意外出。（一）科主任查房科主任查房，解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法，组织全科室业务讨论。查房期间，各组所有医师包括进修医师、研究生、实习医师、见习医师，如无特殊情况均需参加，如确有特殊情况，需请假并说明理由。各组提交的查房病例应资料详实，充分准备（二）三级医师查房1．科主任及正、副主任医师查房科主任及正、副主任医师查房每周１－２次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师参加。查房时应结合具体例介绍国内外最新诊疗进展，并选择典型的或特殊的病例，进行教学查房，指导下级医师的临床实践。对各级医师严格要求，科学管理，针对诊疗工作中的不足，及时指出、加以指导，以提高下级医师的教学及诊疗水平。指导疑难病例的诊治，审查对新病人、重危病人的诊断，治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗方案。检查病人诊疗进展情况，及时了解治疗效果，决定转院等事宜。定期抽查医嘱、病历，发现缺陷，及时指出纠正，以提高各级医师教学及诊疗水平。分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向，以便下级医师请示及时参与患者的诊治。对于下级医师或护士在工作中提出的问题，须及时解答。患者告“病危”后三天内必须每天有副主任以上医师查房并积极参与重危病人抢救工作。2．主治医师查房主治医师需带领住院、进修医师、实习医师、见习医师每日查房一次。检查病人诊疗进度，及时了解医嘱执行情况及治疗效果，及时发现问题，纠正错误，避免医疗差错或事故的发生。决定病人出院、转科、会诊、特殊检查申请、特殊药品处方等事宜。对下级医师应严格要求，积极管理，认真检查下级医师诊疗工作完成质量，修改病史，对不合格病历应责令重写，明确指出工作中的不足，指导下级医师以更高水平做好各项工作。带领下级医师查房，多做考查性提问，检查住院医师对实习医师的教学工作。在主任医师查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危病例应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项医嘱。对急危重或疑难病例及时向副主任、主任医师汇报。3．住院、进修医师查房带领实习医师查房,每天二次查房，即早查房和晚查房。对危重病人应重点查房，如有可能则应增加每日巡房次数，发现病情变化及时处理，并向上级医师汇报。督促检查实习医师所填写的各种申请单、会诊单，并在此申请单上签字。对实习医师进行教学查房，查房时进行考查性提问。查房作风严谨，对病人要热情、亲切。认真执行保护性医疗制度。加强自我保护意识。４．值班查房：由当天值班医师负责带领实习医师根据具体情况进行查房。对一般病人进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危病人、当天和近期手术病人等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级值班医师。检查当天的各种辅助检验报告，及时给予相应处理（如：血PH、电解质、心电图等异常应紧急处理）。及时在病程录和交班本上记录病情和诊疗情况。对病员及家属所提出的问题耐心做好解释工作。第三章医师值班制度值班医师必须准时到岗，并坚守工作岗位，履行职责，严谨认真地做好医疗工作。值班时，应经常巡视病房。如因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开者，应将去向告知值班护士，注明去向及联系方式。二级医师值班制度肝胆胸外科共设二个层次值班医师。一线值班医师，如遇处理不了的复杂情况，应立即向二线值班医师汇报。二线医师如遇处理不了的复杂情况应向科主任或总值班汇报。值班人员如确有特殊情况需调班者，应和被调班医师确认，并一起征得二线值班医师的同意，并事先通知所值班病区的护理人员。值班医师接班后应亲自查看、了解、核实重病患者的病情及诊疗情况，以便于值班期间作出及时合理的诊疗。遇紧急情况应及时处理，并及时书写重要病程记录、抢救记录、操作记录。如遇新入院病人，则应及时开出医嘱，并负责完成首次病程录并签名，夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫，应立即起来诊视病人，并进行相应处理。严禁不诊视病人在床上开口头医嘱或电话遥控。交班报告应当由接班医师于接班后24小时内完成，并签名。危重病人交接班时，对尚在抢救中的患者，当班医师或经治医师应协同接班医师继续抢救处理，直至病情平稳后，才可完全交由接班医师处理。交接班时，交班医师有义务向接班医师详细说明病情。接班医师如有疑问，应及时向交班医师提出。原则上，交接班完成后，病区发生的一切状况都由接班医师负责。第二天晨会上，值班医师应汇报重点患者的病情及处理情况，如有病情变化或有诊疗上的建议，应向经治医师或接班医师交待清楚第四章晨会制度每日早上准时开始晨会（根据医院冬夏作息制度8时或8时30分）。每日医师晨会由科主任主持。护士晨会由护士长主持。值班护士应详细报告病员出入数，新病人、重危病人手术、特殊检查前后病人的病情变化及尚待处理的工作，并应有书面的交接班记录，交接班簿上必须注明患者姓名、性别、住院号及有关内容。值班医师应该对病重患者的病情变化、值班期间发生的特殊情况及尚需继续处理的情况作简要地重点交班。科室里如有重大事项，则在晨会通报。每周二上午晨会医护统一大交班，通报医院周会内容。第六章医嘱制度医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。本科室医嘱严格执行医嘱书写及管理的有关规定。用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录单。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。护士要核对医嘱，如发现错误，应立即报告医师更正。医嘱应安时执行。医师无医嘱时，护士一般不得给病员做处理。但病情紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。第七章入院与出院制度患者住院需凭医师开具的住院证，到医院住院处办理住院手续。新住院患者到病房后，如为重危患者，由主管医师及护士（如为急诊患者，且主管医师不在病房，则由值班医师）立即接待并处理。如为普通患者，则主管医师及护士必须在半小时内接待并处理患者。患者出院必须由主治医师以上级别（含主治医师）的主管医师决定。患者出院前，经治医师应主动给予出院小结，告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等方面的意见。第九章重危病人抢救制度对危重病人实施抢救时必须全力以赴，统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录，迅速果断处理，抢救结束后要总结。特别重大抢救工作应汇报院领导，由院领导主持、医务部组织全院性抢救工作。科室内重大抢救工作应汇报科室主任，由科室主任主持并组织实施抢救。普通抢救工作由主管医师负责组织并施抢救。非正常工作时间由值班医师负责组织并施抢救，并向当天二唤及三唤值班医师汇报。所有抢救工作人员必须坚守岗位，严肃认真，作到迅速、及时、准确。严格执行交接班制度。对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原则。对其他科的伤或病，邀请相关主治科负责抢救。严格执行首诊负责制。科室必须常备各种抢救和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备完好。平时定期组织医护人员抢救基本技能的训练。常规抢救技术，所有医护人员都要熟练掌握。有关实施抢救的医师，要认真向家属介绍病情和抢救情况，并及时同家属签署病情告知单及相关知情同意书。因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务部汇报，必要时报公安部门。

第十章医疗意外和突发性事件报告制度

(一)医疗意外报告制度在诊疗过程中出现危重、抢救病人、医源性损伤病人、有纠纷倾向病人、医源性并发症病人、特殊病人等“五种人”，必须立即汇报科主任及护士长。由科主任及护士长应立即组织人员予以解释、诊治及抢救。科主任根据具体情况上报医院。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医护人员应立即采取有效措施避免损害后果扩大，减轻给患者造成的损害，同时立即报告科主任及护士长。科主任及护士长经现场初步调查核实，报告医院。（二）突发性事件报告制度为了有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，对突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物或职业中毒等严重影响公众健康的事件，实行报告制度。当发生突发事件时，应在第一时间上报医务科（晚上上报行政总值班），增派医务人员。应在第一时间内保证抢救工作实施，并书写详细、完整的病历记录。对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。

第十八章保护性医疗制度和保护病人隐私制度（一）保护性医疗制度：1.科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗值班及交接班制度。2.科室应当建立健全危急重病人抢救制度；涉及多科室协作的危急重病人抢救的，由医务科组织协调，各科室医务人员必须服从医务部的安排。3.医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，这是医务人员的义务，对于保证医疗质量，保障医疗安全，防范医疗事故的发生。4.严格遵照会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度执行。科室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行疑难病例讨论会。会诊及疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。5.对患者实施的诊疗护理措施应当符合权威的诊疗护理规范和常规的原则。制定了诊疗护理流程的，还应当符合诊疗护理流程的原则。当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或组织讨论。对患者实施的重要诊疗措施，遵守准入制。6.遵守一次性耗材使用规定，科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具。严禁科室医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具。对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应当请示医院医务科，由医务科负责处理。7.严格执行“告知制度”医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。涉及的内容需要患者签字的，患者应当签署“告知书”。8．医务人员应当努力