异常分娩课件

第二十一章异常(yìcháng)分娩

AbnormalLabor湘雅三医院(yīyuàn)夏爱斌

第一页，共六十八页。异常分娩目的(mùdì)要求熟悉产力、产道、胎儿、胎位(tāiwèi)异常的临床表现和诊断意义。了解如何分析分娩异常中的重要问题，并熟悉处理原则。熟悉异常分娩可能发生的并发症及防治方法。第二页，共六十八页。异常分娩决定(juédìng)分娩的因素产力产道(chǎndào)胎儿精神心理因素第三页，共六十八页。异常分娩正常(zhèngcháng)分娩相互(xiānghù)不协调(xiétiáo)协调异常分娩或难产dystocia影响分娩的因素产力产道胎儿精神心理因素第四页，共六十八页。异常分娩第一节产力异常(yìcháng)AbnormalUterineAction产力子宫(zǐgōng)收缩力节律(jiélǜ)性、对称性、极性和缩复作用特点腹壁肌及膈肌收缩力肛提肌收缩力第五页，共六十八页。异常分娩定义在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变(gǎibiàn)，称子宫收缩力异常（简称产力异常）。第一节产力异常(yìcháng)AbnormalUterineAction第六页，共六十八页。异常分娩

临床(línchuánɡ)分类

协调性（低张性）

不协调性（高张性）

协调性

不协调性第一节产力异常(yìcháng)子宫(zǐgōng)收缩乏力子宫收缩过强

急产（无阻力时）

病理缩复环（有阻力时）

强直性子宫收缩

子宫痉挛性狭窄环原发性继发性原发性第七页，共六十八页。异常分娩一、子宫收缩(shōusuō)乏力（Uterineinertia）

【原因】

头盆不称或胎位异常子宫局部因素精神因素内分泌失调药物(yàowù)影响第一节产力异常(yìcháng)第八页，共六十八页。异常分娩一、子宫收缩(shōusuō)乏力（Uterineinertia）

【临床特征(tèzhēng)】

1.协调性子宫收缩乏力2.不协调性子宫收缩乏力3.产程曲线异常第一节产力异常(yìcháng)第九页，共六十八页。异常分娩特点：有正常的节律性、对称性和极性收缩力弱，宫腔内压力＜15mmHg持续时间短，间歇期长且不规律体查：宫缩高峰时，宫体隆起(lónɡqǐ)不明显手指压宫底部出现凹陷肛查：宫口扩张停滞或缓慢胎先露下降受阻1.协调性子宫(zǐgōng)收缩乏力第一节产力异常(yìcháng)第十页，共六十八页。异常分娩多属继发性宫缩乏力；常见于中骨盆与骨盆出口(chūkǒu)平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等。1.协调性子宫收缩(shōusuō)乏力第一节产力异常(yìcháng)第十一页，共六十八页。异常分娩特点：极性倒置，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调，宫内压力20mmHg症状：下腹部持续(chíxù)疼痛、拒按，烦躁不安体查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律肛查：宫口不扩张，胎先露不下降2.不协调性子宫(zǐgōng)收缩乏力第一节产力异常(yìcháng)第十二页，共六十八页。异常分娩无效宫缩：宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁不完全松弛不能使宫口如期扩张，不能使胎先露(xiānlù)如期下降原发性宫缩乏力与假临产鉴别：强镇静剂。常见于头盆不称和胎位异常2.不协调性子宫(zǐgōng)收缩乏力第一节产力异常(yìcháng)第十三页，共六十八页。异常分娩0-2-3-4-5+1+3+2+4+5-10123456789100123456789101112131415161718192021222324第一节产力异常(yìcháng)3.产程曲线(qūxiàn)异常第十四页，共六十八页。异常分娩子宫收缩乏力(fálì)的共性临床表现第一节产力异常(yìcháng)潜伏期延长潜伏期超过16h活跃期延长活跃期超过8h活跃期停滞活跃期宫口停止扩张达2h以上第二产程延长第二产程停滞初产妇第2产程超过2h；经产妇第2产程超过1h第二产程达1h胎头下降无进展胎头下降延缓宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇﹤1.0cm/h；经产妇﹤2.0cm/h胎头下降停滞减速期后胎头下降停止1h以上滞产总产程超过24h第十五页，共六十八页。异常分娩一、子宫(zǐgōng)收缩乏力（Uterineinertia）

【处理】

1.协调性子宫收缩(shōusuō)乏力2.不协调性子宫收缩乏力

第一节产力异常(yìcháng)第十六页，共六十八页。异常分娩1.协调性宫缩乏力(fálì)的处理寻找原因--阴道检查加强宫缩阴道助产或剖宫产预防产后出血第一节产力异常(yìcháng)第十七页，共六十八页。异常分娩1.协调性宫缩乏力(fálì)的处理第一产程一般处理精神(jīngshén)放松，营养支持破膜12h以上预防感染加强宫缩人工破膜地西泮IV缩宫素ivgtt

第一节产力异常(yìcháng)第十八页，共六十八页。异常分娩1.协调性宫缩乏力的处理(chǔlǐ)第二产程加强(jiāqiáng)宫缩及时行助产术

S+3剖宫产

第一节产力异常(yìcháng)第十九页，共六十八页。异常分娩1.协调性宫缩乏力的处理(chǔlǐ)第三产程预防产后(chǎnhòu)出血抗生素预防感染第一节产力异常(yìcháng)第二十页，共六十八页。异常分娩1.不协调性宫缩乏力(fálì)的处理第一节产力异常(yìcháng)

原则：休息镇静，调节子宫(zǐgōng)收缩，恢复正常节律性及极性哌替啶（杜冷丁）100mgim或地西泮10mgiv禁用缩宫素头盆不称或胎儿窘迫----剖宫产改善后可按协调性宫缩乏力加强宫缩。第二十一页，共六十八页。异常分娩二、子宫(zǐgōng)收缩过强㈠协调性子宫(zǐgōng)收缩过强㈡不协调性子宫收缩过强第一节产力异常(yìcháng)第二十二页，共六十八页。异常分娩（一）协调性子宫收缩(shōusuō)过强【临床特征】节律性、对称性和极性正常宫缩过强过频，宫内压过高＞50mmHg无头盆不称:急产（precipitatedelivery）总产程＜3小时(xiǎoshí)头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫：子宫破裂第一节产力异常(yìcháng)第二十三页，共六十八页。异常分娩（一）协调性子宫收缩(shōusuō)过强【急产处理】提前住院待产提前作好接产准备及抢救新生儿窒息准备预防新生儿颅内出血仔细检查软产道，及时缝合(fénghé)软产道裂伤预防感染第一节产力异常(yìcháng)第二十四页，共六十八页。异常分娩（二）不协调性子宫(zǐgōng)收缩过强1、强直性子宫收缩(shōusuō)（tetaniccontractionofuterus）2、子宫痉挛性狭窄环（constrictionringofuterus）第一节产力异常(yìcháng)第二十五页，共六十八页。异常分娩1、强直性子宫(zǐgōng)收缩（tetaniccontractionofuterus）外界因素：缩宫素胎盘早剥临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按胎位(tāiwèi)触不清，胎心听不清病理性缩复环、血尿处理原则：抑制宫缩剖宫产第一节产力异常(yìcháng)第二十六页，共六十八页。异常分娩2、子宫(zǐgōng)痉挛性狭窄环（constrictionringofuterus）特点：不随宫缩上升原因：紧张、过度疲劳、不适当的促宫缩、操作粗暴(cūbào)

处理：寻找原因，及时纠正。阴道助产或自然分娩剖宫产第一节产力异常(yìcháng)第二十七页，共六十八页。异常分娩第二节产道(chǎndào)异常骨盆异常(yìcháng)

多见软产道异常Birthcanalabnormality第二十八页，共六十八页。异常分娩第二节产道(chǎndào)异常骨盆(gǔpén)类型分类第二十九页，共六十八页。异常分娩骨盆(gǔpén)径线过短骨盆(gǔpén)形态异常第二节产道(chǎndào)异常一、骨产道(chǎndào)异常pelvic

abnormality第三十页，共六十八页。异常分娩【狭窄骨盆(gǔpén)分类】1.骨盆入口平面(píngmiàn)狭窄2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄3.骨盆三个平面狭窄4.畸形骨盆

第二节产道(chǎndào)异常第三十一页，共六十八页。异常分娩第二节产道(chǎndào)异常1.骨盆入口(rùkǒu)平面狭窄测量径线骶耻外径对角径骨盆入口前后径正常值18～20㎝12.5～13㎝11㎝Ⅰ级临界性狭窄18㎝11.5㎝10.0㎝Ⅱ级相对性狭窄16.5～17.5㎝10～11㎝8.5～9.5㎝Ⅲ级绝对性狭窄≤16㎝≤9.5㎝≤8㎝第三十二页，共六十八页。异常分娩第二节产道(chǎndào)异常扁平骨盆(gǔpén)为代表单纯(dānchún)扁平骨盆（simpleflatpelvis)：佝偻病性扁平骨盆(rachiticflatpelvis)第三十三页，共六十八页。异常分娩1.骨盆(gǔpén)入口平面狭窄临床特征胎头浮:

跨耻征可疑(I度和II度狭窄(xiázhǎi)时)跨耻征阳性(III度狭窄时)胎先露异常:

臀先露、颜面先露、肩先露、不均倾产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长胎膜早破脐带脱垂第二节产道(chǎndào)异常第三十四页，共六十八页。异常分娩跨耻征第三十五页，共六十八页。异常分娩明显头盆不称:剖宫产；出现胎儿窘迫:及时剖宫产。轻度头盆不称:严密监护下试产

试产2-4小时(xiǎoshí)，胎头不能入盆，宫口扩张缓慢？

1.骨盆入口平面(píngmiàn)狭窄

处理第二节产道(chǎndào)异常第三十六页，共六十八页。异常分娩第二节产道(chǎndào)异常2.中骨盆(gǔpén)－出口平面狭窄测量径线坐骨棘间径坐骨结节间径坐骨结节间径加后矢状径正常值10cm8.5~9.5㎝>15㎝Ⅰ级临界性狭窄10cm7.5㎝15㎝Ⅱ级相对性狭窄8.5~9.5cm6～7㎝12～14㎝Ⅲ级绝对性狭窄≤8cm≤5.5㎝≤11㎝第三十七页，共六十八页。异常分娩男型骨盆(gǔpén)（漏斗骨盆)（funnelshapedpelvis）类人猿性骨盆（横径狭窄骨盆)（Transverselycontractedpelvis）中骨盆-出口平面狭窄常见(chánɡjiàn)类型第二节产道(chǎndào)异常第三十八页，共六十八页。异常分娩2.中骨盆-出口(chūkǒu)平面狭窄临床特征第二节产道(chǎndào)异常胎头能正常入盆内旋转受阻产程进展异常：活跃晚期及第二产程延长（停滞(tíngzhì)）胎头产瘤大，颅内出血胎儿窘迫强行阴道助产导致产伤第三十九页，共六十八页。异常分娩2.中骨盆-出口(chūkǒu)平面狭窄处理第二节产道(chǎndào)异常宫口开全：双顶径达坐骨棘水平(shuǐpíng)或更低,可经阴道助产。双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩.出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩.第四十页，共六十八页。异常分娩2.中骨盆-出口平面(píngmiàn)狭窄处理第二节产道(chǎndào)异常

阴道分娩：胎方位异常:徒手转胎头或低位产钳(chǎnqián)继发性宫缩乏力:缩宫素骨盆出口狭窄：不应进行试产

出口横径与出口后矢状径之和＜15cm第四十一页，共六十八页。异常分娩第二节产道(chǎndào)异常3.骨盆三个平面(píngmiàn)狭窄均小骨盆(gǔpén)：各经线均较正常<2cm或以上

第四十二页，共六十八页。异常分娩3.骨盆(gǔpén)三个平面狭窄处理试产(shìchǎn)：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好剖宫产：胎儿大,明显头盆不称第二节产道(chǎndào)异常第四十三页，共六十八页。异常分娩4.畸形(jīxíng)骨盆第二节产道(chǎndào)异常第四十四页，共六十八页。异常分娩第二节产道(chǎndào)异常4.畸形(jīxíng)骨盆处理畸形严重(yánzhòng)

剖宫产明显头盆不称第四十五页，共六十八页。异常分娩第三节胎位(tāiwèi)异常abnormalfetalposition

正常(zhèngcháng)胎位（枕前位）90%分娩时

头位难产6%-7%异常胎位(tāiwèi)10%胎产式异常3%-4%

臀先露为主，肩先露少见第四十六页，共六十八页。异常分娩第三节胎位(tāiwèi)异常abnormalfetalposition

头位难产：胎头内旋转受阻→持续性枕后（横）位胎头极度仰伸→面先露(xiānlù)胎头不屈不伸→胎头高直位胎头一侧顶骨先入盆→不均倾位第四十七页，共六十八页。异常分娩胎头以枕后位或枕横位衔接,在下降过程中,直至分娩(fēnmiǎn)后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致分娩发生困难者。一、持续性枕后位（persistedoccipitoposteriorposition）

持续性枕横位（persistedoccipitotransverseposition）第三节胎位(tāiwèi)异常第四十八页，共六十八页。异常分娩第三节胎位(tāiwèi)异常⒈临床表现继发性宫缩乏力肛门坠胀、排便感过早(ɡuòzǎo)使用腹压、宫颈水肿、产妇疲劳活跃晚期/第二产程延长【诊断】一、持续性枕后位（persistedoccipitoposteriorposition）

持续性枕横位（persistedoccipitotransverseposition）第四十九页，共六十八页。异常分娩第三节胎位(tāiwèi)异常

2.腹部检查腹壁可触及胎儿肢体(zhītǐ)胎背偏向母体后方或侧方耻联上触及胎颏部胎心位置？【诊断】一、持续性枕后位（persistedoccipitoposteriorposition）

持续性枕横位（persistedoccipitotransverseposition）第五十页，共六十八页。异常分娩第三节胎位(tāiwèi)异常3.肛门检查或阴道检查判断胎位(tāiwèi)的三个标记：矢状缝囟门位置耳廓方向【诊断】一、持续性枕后位（persistedoccipitoposteriorposition）

持续性枕横位（persistedoccipitotransverseposition）第五十一页，共六十八页。异常分娩第三节胎位(tāiwèi)异常

4.B超【诊断】一、持续性枕后位（persistedoccipitoposteriorposition）

持续性枕横位（persistedoccipitotransverseposition）第五十二页，共六十八页。异常分娩第三节胎位(tāiwèi)异常阴道试产:无明显产道狭窄和头盆不称

1.催产素加强宫缩2.严密(yánmì)监护下试产3.徒手旋转胎头4.出口产钳(俯屈不良时)适当放宽剖宫产指正【处理】一、持续性枕后位（persistedoccipitoposteriorposition）

持续性枕横位（persistedoccipitotransverseposition）第五十三页，共六十八页。异常分娩第三节胎位(tāiwèi)异常阴道试产:4.出口产钳(chǎnqián)(俯屈不良时)【处理】一、持续性枕后位（persistedoccipitoposteriorposition）

持续性枕横位（persistedoccipitotransverseposition）第五十四页，共六十八页。异常分娩第三节胎位(tāiwèi)异常二、高直位（sincipitalpresentation）高直后位(枕骶位)高直前位(枕耻位)第五十五页，共六十八页。异常分娩第三节胎位(tāiwèi)异常三、不均(bùjūn)倾位矢状缝偏骨盆(gǔpén)前部矢状缝偏骨盆后部矢状缝第五十六页，共六十八页。异常分娩前不均(bùjūn)倾一经(yījīng)诊断，立即行剖宫产，不予试产。第三节胎位(tāiwèi)异常第五十七页，共六十八页。异常分娩四、臀先露(xiānlù)（breechpresentation）第三节胎位(tāiwèi)异常第五十八页，共六十八页。异常分娩四、臀先露(xiānlù)（breechpresentation）第三节胎位(tāiwèi)异常第五十九页，共六十八页。异常分娩四、臀先露(xiānlù)（breechpresentation）第三节胎位(tāiwèi)异常32~34周第六十页，共六十八页。异常分娩五、肩先露(xiānlù)（shoulderpresentation）第三节胎位(tāiwèi)异常第