2016前哨淋巴结活检解读课件

乳腺癌NCCN指南（2016版）解读

--腋窝淋巴结处理2016.3.30乳腺癌腋窝的处理传统的腋淋巴结清扫术前哨淋巴结活检术腋淋巴结清扫术（ALND）腋淋巴结清扫术（ALND）是乳腺癌各种手术治疗的标准组成部分

目的：

了解腋窝状况分期

指导综合治疗

判断预后切除受累的淋巴结：局部控制

远处转移？传统的腋淋巴结清扫术（术后感觉障碍，淋巴漏，上肢水肿）

5前哨淋巴结活检技术的发展1993KragDNetal.Surgoncol,1993首次将SLNB应用于乳腺癌治疗2003VeronesiUetal.NEnglJMed,2003Milan临床试验：SLNB能较准确的预测腋窝状态2005LymanGHetal.JClinOncol,2005ASCO乳腺癌治疗指南推荐2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN临床实践指南推荐2011中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范乳腺癌临床试验

前哨淋巴结检出是可行的

SLN技术指标：

-95%成功（检出）率

-10%假阴性率病例数成功率中位SLN数假阴性率B-32

566197.0%29.7%Z0011

523994.5%2n/aAMAROS

195397.0%--Veronesi

51698.8%1.7(mean)8.8%ALMANAC

51598.8%2n/aSLN阴性腋窝复发保乳+放疗VeronesiANNSurg251:5952010KragLancetOncol11:9272010

随访N腋窝复发OSB-32ALND8年19758（0.4%）91.8%SLNB201114（0.7%）90.3%VeronesiALND10年2590

89.7%SLNB2572（0.8%）93.5%前哨淋巴结活检技术是可行的！！！NSABP-B3210年随访结果公布(ASCO2013)前哨淋巴结活检术安全可靠前哨淋巴结活检术前哨淋巴结活检术已成为乳腺癌治疗常规手术方式前哨淋巴结阴性----可避免腋窝清扫术(ALND)前哨淋巴结阳性可否避免ALND?前哨淋巴结阳性的处理-Z001114GiulianoAE,etal.JAMA.2011.前哨淋巴结阳性的处理-Z0011腋清

VS非腋清，

OS及DFS无统计学差异GiulianoAE,etal.JAMA.2011.早期乳腺癌临床试验前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG2301GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴结微转移腋清

VS非腋清？18腋清

VS非腋清，

OS及DFS无统计学差异GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG2301前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC10981-22023AMAROS)MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.前哨淋巴结阳性腋清

VS腋窝放疗？？前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC10981-22023AMAROS)21腋清

VS腋窝放疗，

OS及DFS无统计学差异MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.新辅助化疗与腋窝的处理？？？？？？？？24术前新辅助治疗：接受新辅助化疗后SLNB成功率和FNR报道不一致（71%-93%；6-12%）NSABPB-27：2411例新辅助化疗，420例行SLNB，检出率85%，FNR

11%Z1071:FNR12.6%SLNB是一种可以用于cN+，新辅助化疗后，残留淋巴结病变的检测技术两种示踪剂、切除>=2枚SLN对降低假阴性率有重要意义化疗前病理诊断时淋巴结内放置银夹，利用SLN病理变化对比化疗疗效目前正在进行中的试验A11202主要目的：确定仅腋窝放疗是否不劣于ALND+放疗NSABPB51/RTOG1304：评价增加区域放疗能否改善浸润性乳腺癌的无病生存率01SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra-Sound

SOUND试验对比小乳癌术前腋窝超声阴性行SLNB与观察的多中心随机试验（IEOS637/311)试验设计(SOUND)

肿瘤<2cm，

年龄不限腋窝超声检查阴性（或可疑阳性经FNAC阴性）随机SLNB+/-ALNDN=780观察N=780主要终点:

DDFS（DistantDiseasefreeSurvival)次要终点:腋窝复发，

DFS和OS，生活质量,辅助治疗类型募集开始时间2012年2月前哨淋巴结其他一些常见问题总结：30多中心病灶：不同象限癌灶，彼此间隔2-5cm，发生率约10%准确性、假阴性率与单发肿块相仿可能引流到不同的SLNs，SLNB的可信度降低，但有文献报道SLN阳性率较单一病灶高。DCIS：有低估的风险，伴微浸润10%左右，部分腋窝淋巴结宏转移怀疑有局部浸润，拟行全乳切除或即刻再造，建议行SLNB既往乳腺或腋窝手术：一般不影响SLNB结果手术后结构破坏，降低SLNs的发现率和增加FNR。31男性乳腺癌：例数较少，报道有限，尚无确切结果ASCO认为其结果与女性乳腺癌类似，推荐应用高龄和肥胖：老年女性患肢淋巴水肿几率与切除淋巴结的数目有关每增加1单位BMI或年龄增长1岁，SLNB成功率降低5%增加注射量有助于减少年龄和体重对SLNB的影响01

内乳淋巴结：非腋窝SLN，内乳淋巴结仅占1.3%早期乳腺癌手术后很少出现内乳淋巴结复发，一般不推荐预防性乳房切除术：BRCA1、BRCA2基因异常、高风险家族史或乳腺癌病人研究显示全乳切除标本，5%癌变率，多是导管内癌ASCO不推荐妊娠患者：染料可能导致过敏，2010年版NCCN指南明确指出妊娠是SLNB染料示踪的禁忌核素示踪剂对于胎儿和孕妇是安全的再看NCCN指南！！浸润性乳腺癌外科腋窝分期为I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0期的乳腺癌患者临床分期I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）前哨淋巴结阴性前哨淋巴结阳性前哨淋巴结不确定临床诊断时淋巴结阳性临床诊断时淋巴结阴性FNA或细针活检阳性FNA或细针活检阴性前哨淋巴结定位和切除I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）满足以下所有标准：T1或T2肿瘤SLNs1或2+保乳治疗计划全乳放疗未行新辅助化疗是否不再需要手术（1类）I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）或不再考虑手术浸润性乳腺癌—腋窝淋巴结分期在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下，对于肿瘤预后良好的患者、手术不影响辅助全身治疗选择的患者、老年患者或有严重合并症的患者，可考虑选择性实施腋窝淋巴结清扫术。若II级腋窝淋巴结不存在显著病灶，则淋巴结清扫应该包括腋静脉下方组织从背阔肌边缘到胸小肌内侧缘（I/II级）。只有在II级腋窝淋巴结存在显著病灶时，才需扩大施行III级淋巴结清扫至胸廓入口。如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且患者适合做前哨淋巴结活检，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法。浸润性乳腺癌—术前化疗的腋窝淋