BNP与心力衰竭的相关介绍课件

BNP与心力衰竭的相关介绍

2013-12-05心力衰竭充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF），简称心衰，是各种不同病因心脏疾病发展到终期，心脏虽有足够的前负荷但由于心脏收缩功能障碍，导致收缩期排血能力下降，从而不能满足组织代谢需要而产生的一种综合征。是许多心血管病如急性心肌梗死、扩张性心肌病、瓣膜病、先天性心脏病的后期表现，其中尤以左心衰更为常见。

心衰的分类及特点一左心衰竭：肺循环淤血症状二右心衰竭：体循环淤血症状三全心衰竭：同时具有左右心衰表现，但以其中之一为主,左心衰症状可由右心衰出现而减轻四舒张型心力衰竭：心室舒张期主动松驰能力受损和心肌僵硬度增加致左室舒张期充盈受损，左室舒张末压力增高，使肺静脉压力增高而导致肺淤血。常见于冠心病高血压性心脏病心功能不全早期或原发性肥厚型心肌病。心衰的实验室检查X线检查心影增大肺淤血2.超声心动图收缩功能，测射血分数（EF值）正常>50%，运动时至少增加5%。<40%为收缩功能不全的标准。舒张功能，测E/A比值E峰为舒张早期心室充盈期，A峰为心室舒张晚期心室充盈值，正常E/A比值不小于1.2，舒张功能不全时E峰下降，A峰增高，E/A比值降低，主要反应舒张功能。3.放射性核素心血池显像，核磁共振成像（MRI）检查判断心腔大小及心脏收缩 舒张功能。4．心-肺吸氧运动实验测定患者对运动的耐受量，反应心功能状态。B型钠尿肽(Brainnatriureticpeptide,BNP,又称脑钠素)是继心钠素(ANP)后钠尿肽系统的又一成员,由于它首先是由日本学者Sudoh等于1988年从猪脑分离出来的因而得名,而实际上它主要来源于心室。心室压力、心室容量和心脏负荷是BNP释放的主要刺激因素钠尿肽家族发现历程时间发现20世纪50年代Gauer发现右心房扩张引起利尿及尿钠排泄1981年Debold发现心房中一种小颗粒含利钠物质1982年NeedlemanandForssmann发现了ANP1988年Sudoh等发现B型钠尿肽（BNP)1990年Sudoh等发现C型钠尿肽（CNP)1991年Takei等在鳝鱼发现第四种钠尿肽VNP1992-1999年Schweitz和Schirger分别在蛇和人体中发现DNPＮＰ的起源和应激反应Peptide全称主要起源促使其生成的刺激ANP心房促尿钠排泄缩氨酸心房心房膨胀

BNPB型促尿钠排泄缩氨酸心室肌心室膨胀CNPC型促尿钠排泄缩氨酸内皮细胞内皮细胞坏死BNP的生理作用抑制肾素－血管紧张素－醛固酮的分泌，提高肾小球滤过率，利钠、利尿舒张血管平滑肌、扩张动静脉降低血压、心脏前负荷抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛阻断交感神经系统、抑制肾上腺皮质激素的释放抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI）抗血栓形成心血管系统——保护作用影响BNP的因素——生理因素性别：女性突出年龄：随年龄增长而增长种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低

活动：BNP浓度上升药物因素：ß受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等影响BNP的因素——病理因素心血管疾病心力衰竭心肌缺血（心绞痛、ACS）高血压、左室肥厚房颤心脏瓣膜病心脏淀粉样变性限制性心肌病肥厚性心肌病哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS肺栓塞肾功能不全感染、败血症贫血蛛网膜下腔出血肝硬化非心血管疾病

人心肌细胞首先合成的是含108个氨基酸的B型钠尿肽原proBNP（BNP前体）。在受到心肌细胞的刺激后（例如，心肌细胞拉伸），proBNP在蛋白酶作用下裂解为含76个氨基酸的N末端-B型钠尿肽原（NT-proBNP）和32个氨基酸的C端多肽BNP。两种多肽都释放进入血循环。在心衰患者中，由于心容量超负荷、心压升高会使血浆利钠肽水平升高。由于BNP主要由心室分泌，因此在诊断心室功能障碍时，是个直接客观的标志物。BNP＆NT-proBNPNT-proBNP无生理活性血液半衰期较长(120min)血浆和血清稳定性好清除：肾脏肾病病人水平相对高BNP的1-10倍BNP有生理作用血液半衰期短(22min)血浆和血清稳定性差清除：C受体、少数肾脏及中性内切酶受肾功能影响小NT-proBNP的临床意义

-心功能变化疾病的最佳指标冠脉血栓形成猝死死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压，高脂血，糖尿病，吸烟心肌梗死心律失常心肌丧失心室重构心室扩大NT-BNP心力衰竭心力衰竭，尤其在心衰早期是很难确诊的。心衰的典型症状，如呼吸急促、踝关节肿胀、疲劳等都不具有特异性，有些病情轻微的患者也没有表现出典型症状，尤其是老年患者和肥胖患者，即使有这些症状也很难解释因此，初级医疗机构仅依赖临床标准作为诊断依据，诊断心力衰竭的假阳性率可高达50%。超声心动作为目前诊断的金标准具有局限性：昂贵、费时、需要专家判断，而且不能适用于所有病人（肺气肿和肥胖病人）因此，NT-proBNP（BNP）作为心脏应激、损伤和负荷增加的标志物，是目前唯一客观可靠的生化标志物。中国人群中从不同风险的心血管疾病到心衰的病人数量，从高血压等到无症状到有症状到最后阶段的心衰，数目巨大。目前proBNP还是主要用于有症状的心衰病人、冠心病和心梗病人，由于其特性，对于早期无症状的病人也极具诊断价值，因此这些不同程度的病人都将是NT-proBNP的监测对象。BNP的实验室检测1.床旁快速检测类（POCT）

2.免疫化学发光法化学发光类产品一般选用两株针对不同抗原表位的单克隆抗体，一株为捕获抗体，一株为检测抗体。分别与BNP的C端区域和环状结构结合进行测定。目前BNP/NT-PROBNP的检测普遍采用高通量的免疫发光或者免疫荧光法。

NT-PROBNP分析前注意事项标本采集：无需固定时间和体位，避免剧烈运动，无日间生理学波动。抽血前静息10-15分钟，标本选择，血清或者血浆。EDTA抗凝血浆较血清或肝素血浆检测结果低10%-13%。

检测方法原理原理包括一步免疫抗体夹心法和其后的荧光检测（ELFA）。固相管（SPR）即可作为固相载体，也可作为移液器。分析试剂预配在试剂条中，可直接完成。分析步骤由仪器完成，样品转移至含有碱性磷酸酶标志的抗NT-proBNP抗体（结合物）的微孔中。样品和结合物混合在SPR内，外反复循环，使得抗原能够与SPR内壁上的免疫球蛋白及结合物结合形成双抗体结构。未结合的复合物通过洗涤清除。两步检测法相继进行，在每个步骤中底物（4-甲基-香豆素-磷酸盐）均在SPR内，外反复循环。结合酶催化底物水解成荧光产物（4-甲基-伞形酮），VIDAS的光扫描仪在450nm处自动测定后者荧光强度。荧光强度与抗原浓度成正比。BNP：舒张性心力衰竭本身不能鉴别收缩性及舒张性心力衰竭需结合心超，排除收缩性心力衰竭BNP>62ng/L时,敏感性85%,特异性83%,准确性84%

（LubienE,etal.Circulation,2002,105:595-601）BNP和心力衰竭的治疗作用：扩张动、静脉、冠脉，降低心脏前后负荷，增加心输出量增加肾小球滤过率和滤过分数，抑制RAAS系统，促进利钠利尿不影响心肌收缩力，不激活交感神经系统，不增加心率，不引起心律失常2001年8月美国FDA批准基因重组人BNP（Neseritide，奈西立肽，新活素）上市，治疗急性失代偿性充血性心力衰竭BNP和心力衰竭的治疗VMAC研究BNP&硝酸甘油&安慰剂（随机双盲）结果BNP较硝酸甘油显著降低肺毛细血管楔压7天或6个月的病死率、再住院率差异无显著性VMACInvestigators.JAMA,2002,287:1531-1540．Silver等人研究：BNP&多巴酚丁胺（随机双盲）结果BNP组治疗时间短，再住院率低，6个月时的病死率亦低。提示BNP较多巴酚丁胺有效。SilverM,etal.JAMCoilCardiol,2002,39:798-803．BNP和短暂性心肌缺血稳定性心绞痛：心肌缺血BNP升高短暂的左室功能不全心室壁压力增高不稳定心绞痛：急性期炎症反应有关具有较高的基础BNP水平的冠心病病人易出现发作性心肌缺血短暂性心肌缺血前后BNP升高的幅度在一定程度上能反映心肌缺血的严重性以往研究发现BNP和短暂性心肌缺血BNP和其他心血管疾病（1）高血压、左室肥厚高血压患者BNP升高BNP升高与心肌肥厚程度、相对室壁厚度指数相关，与高血压程度无关（2）心脏瓣膜病

BNP与二狭、主狭

与静息射血分数、峰值压力、瓣口面积及瓣膜流速呈负相关与瓣膜阻力及室壁运动指数呈正相关预测生存率BNP和其他心血管疾病（3）房颤房颤与BNP升高有直接关系孤立性房颤患者BNP水平比窦性节律者高BNP水平反映房颤患者左室功能失调及左房增大程度BNP预示老年非瓣膜病房颤患者血栓栓塞的危险性（4）肥厚性心肌病无明确心衰的肥心病患者，血浆BNP水平就有所升高，其升高与初始的心室重构有关BNP和其他心血管疾病（5）限制性心肌病(RCM)&缩窄性心包炎(CP)有相似临床表现的RCM患者比CP患者的BNP水平高（825.8±172.2pg/mlvs128±52.7pg/ml,p<0.001）LeyaFS,etal.JAmCollCardiol,2005,45(11):1900-2BNP和其他心血管疾病（7）心脏淀粉样变性BNP升高：心脏舒张功能障碍淀粉沉积引起心肌坏死BNP是心脏淀粉样变性预后的预测因子约60%的糖尿病患者有糖尿病心肌病，早期多为无临床表现的心室舒张功能不全BNP在单纯舒张功能不全早期已升高，并随病变加重而升高（早期诊断的敏感指标）（6）糖尿病心肌病BNP和肺部疾病BNP≤200pg/mL，诊断ARDS的特异性为91％BNP≥1200pg/mL，BNP诊断急性肺水肿的特异性为92％COPD、肺心病BNP升高机制：(1)肺动脉高压引起右心室负荷增加(2)缺氧(3)血浆内皮素水平增高BNP水平与右心压力、肺动脉压力呈正相关肺栓塞预测急性肺栓塞发生右心衰有一定价值反映慢性肺栓塞严重程度BNP不能单独用于肺栓塞诊断的确定或排除鉴别ARDS&急性肺水肿BNP和肾功能不全eGFR降低程度为BNP水平升高的独立决定因子BNP是评价无心衰的慢性肾病患者预后的一个指标eGFR<60ml/min/1.73m2时,BNP排除心衰敏感性及特异性降低BNP>500pg/ml仍有预测心衰重要的价值NT-proBNP鉴别合并肾功能不全的呼吸困难&心功能不全

Age<50岁50-70岁>70岁NT-proBNP（ng/L）4509001800NordlingerM,etal.AmJCardiol,2005,96(7):982-4.

BNP的临床应用注意事项（一）受非疾病因素及非心衰等疾病的影响心衰诊