2型糖尿病治疗策略课件

2型糖尿病联合治疗策略糖尿病的发展现状与趋势糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病之后影响人们身体健康的第三大重要疾病。40%-50%失明，30%的慢性肾功能衰竭，50%的心脑血管病，60%的截瘫是糖尿病引起的。世界各国糖尿病患病率均上升，其中90%为2型糖尿病。21世纪糖尿病将会在中国、印度等发展中国家流行。DCCT的结果和意义

严格的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低：视网膜病变76％肾病54％神经病变60％治疗的基本目标，适用于2型糖尿病缓解症状改善生活质量预防各种急、慢性并发症减少死亡率治疗各种伴发疾病2型糖尿病的发病机理2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点对血糖变化不能作出快速分泌反应第一时相减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常F02-17胰岛素分泌（纵坐标）高葡萄糖水平

第1相第2相基值0～5分钟时间2型糖尿病药物治疗中的问题应该首选什么样的药物？剂量应该以什么样的速度增加？希望达到控制的血糖水平是什么？联合治疗的时机？2-3种药物如何联合治疗较好？2型糖尿病的联合治疗降糖药物的种类

磺脲类（SU）非SU促胰岛素分泌剂双胍类（MET）

噻唑烷二酮类（TZDs）a-糖苷酶抑制剂（AGI）

胰岛素

磺脲类药物继发性失效的原因及处理原因：胰岛素抵抗进一步增加

B细胞功能进一步恶化高血糖的毒性作用一部分可能未被识别的LADA处理：改用另一种第二代磺脲类药物加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂

改用或联合应用胰岛素

双胍类药物作用机制作用机制：1、增加外周组织对胰岛素的敏感性2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化

噻唑烷二酮类药物作用机制作用机制：1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增加3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接刺激作用4、改善脂质代谢

a-糖苷酶抑制剂一、种类：阿卡波糖伏格利波糖

二、作用机制：

小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a-糖苷酶抑制a-糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收降低餐后血糖

胰岛素直接降低血糖通过降低高血糖而改善β细胞功能和胰岛素抵抗不兴奋内源性胰岛素释放2型糖尿病（非肥胖）健康的生活方式：饮食、运动和维持标准体重↓单用磺脲类或合用双胍类和/或a-糖苷酶抑制剂↓OHA+NPH睡前1次注射↓睡前胰岛素用量超过20U分次注射↓胰岛素强化治疗2型糖尿病胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗的适应症对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗胰岛素补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPHFPG↓满意后白天餐后血糖可以明显改善早餐前NPH联合口服降糖药改善晚餐后血糖每日>2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂胰岛素联合用药的原则白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。胰岛素的初始剂量一般为4-6U，也可10U，但增加剂量最多不超过20U。注射时间在pm9-11点。每3天增加1-2U,直至空腹血糖达到满意标准。如睡前剂量超过20u,或2个月后HbA1c>7.0%,则改为二次胰岛素注射。如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH监测空腹血糖。

口服降糖药联合睡前NPH

男性，56岁，2型DM病程11年，BMI24.5

睡前使用中效胰岛素的理论依据减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在用药后的6-8小时，正好抵消次日清晨的黎明现象最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现夜间低血糖依从性好，操作简单、快捷

空腹高血糖的原因

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药物作用在夜间减弱

●“黎明”现象：

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Somogyi现象：影响2型糖尿病病情波动的因素饮食总量及组成的变化体力活动强度的变化急、慢性应激状态、神经刺激、组织创伤、感染(隐匿病灶)等药物：加重高血糖：糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上腺素β阻滞剂、苯妥因钠、利福平慢性高血糖(葡萄糖毒性作用)最重要因素，具有可逆性，可被误认为细胞衰竭●

恢复口服降降糖药物治疗指征

空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到20u以下空腹血浆C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗应激已消除1997年ADA推荐的糖尿病控制目标空腹血糖：4.4-6.7mmol/L餐后2小时血糖：4.4-8.0mmol/L睡前