临床流行病学-病因学研究与评价

病因学研究与评价授课内容病因的基本概念病因的确定方法病因研究的设计和分析病因研究的评价和利用（一）病因概念：导致疾病发生的始动因素意义：诊断、预防、治疗的基础单因（一因一果）：传染病、中毒多因（一因多果，一果多因，多因多果）：慢性疾病了解一个病因组可显著预防或控制疾病充分病因=必要病因+补充病因例如：肝癌的病因内因、乙肝感染、黄曲霉素、水污染内因、乙肝感染、酗酒内因、黄曲霉素、丙肝感染必要病因：内因补充病因：乙肝感染、黄曲霉素、水污染、酗酒、丙肝感染（二）病因组分（三）直接和间接病因新胂凡纳明治疗梅毒引起黄疸的病因学研究不洁注射器药物引起混入病人血清乙性肝炎病毒引起（四）危险因素概念：受其暴露后患病危险性增加的因素意义：可为病因，也可不是病因，仅为伴随因素因果关系较难确定，如吸烟是冠心病的危险因素，但对个体来说，并非吸烟者100%患冠心病准确性和重复性因具体危险因素而异但有一定的预防效果（五）交互作用正交互（增效）作用结果大于各因素单独作用负交互（拮抗）作用结果小于各因素单独作用效应修饰联系强度随第三变量的增减而发生改变（六）标化死亡比

（standardizedmortalityratios,SMR）SMR=100实际死亡例数/期望死亡例数期望死亡例数=观察人数年标准人口死亡率优点：适用于观察不能立即计算死亡概率的研究（前瞻性研究、无合适对照组）缺点：两组SMR相等不意味死亡规律相等（七）比例死亡比

（proportionalmortalityratios,PMR）PMR=100%(观察组某原因死亡数/观察人数总死亡数)/(对照组某原因死亡数/对照人数总死亡数)优点：适用于人口统计资料和死亡统计资料不全的研究，当两组死亡率相等时，PMR=SMR缺点：不能计算死亡率（一）确定病因的步骤解释结果有联系有无有可能不可能有原因无选择测量偏倚机遇混杂（二）确立因果关系的要素先因后果联系强度剂量-效应关系反证法一致性、合理性和特异性类比（一）方案选择及其优缺点成组病例研究现况调查病例对照研究队列研究随机对照1.成组病例研究(caseseries)优点对认识罕见并或新出现疾病有益为研究提供有关线索与假使缺点属于描述性研究无对照，论证强度最低2.现况调查

(cross-sectionalstudy)研究目标人群普查或抽样研究对象有暴露有病无暴露有病有暴露无病无暴露无病优点研究疾病或事件发生率及其暴露状况不产生选择偏倚主要用于诊断试验评价为病因提供粗线条的线索缺点无时序证据,因果关系不清2.现况调查

(cross-sectionalstudy)样本大小（均数）公式：N=(s/d)2例如：欲调查1岁婴儿血红蛋白含量，根据以往经验标准差为35g/L，希望误差不超过5g/L，并定=0.05，问需要调查多少样本？解：=0.05,=1.96,s=35,d=5,代入公式N=(s/d)2=(1.9635/5)2=188所以需要调查190人左右。样本大小（率）公式：N=2pq/d2例如：欲研究乙肝病毒的母婴传播，调查新生儿该病毒宫内感染率，文献报道其感染率为16%，希望误差为p的20%，问需要调查多少样本？解：=0.05,=1.96,p=16%,q=1-p=84%,d=p20%=3.2%,代入公式N=2pq/d2=1.962

0.160.84/0.0322=504.21所以需要调查500人左右。研究对象暴露无暴露暴露无暴露3.病例对照研究(case-controlstudy)病例组对照组优点样本量小，适用于潜伏期长的疾病用于病因/危险因素、预后/预后因素、防治/效果等研究缺点由果推因，属于回顾性研究不是随机化、不能计算发病率，OR估算RR3.病例对照研究(case-controlstudy)分析方法（不配对）a非暴露暴露bcda+bc+da+cb+dN疾病组对照组合计合计1.优势比(OR)=(a/c)/(b/d)=ad/bc2.校正卡方检验3.95%可信限（上、下限）例如71不饮酒饮酒52294812377100100200梗死组对照组合计合计1.优势比(OR)=(a/c)/(b/d)=ad/bc=2.262.校正卡方检验X2=6.843.95%可信限（上、下限）为1.23~4.16饮酒和心肌梗死的关系分析方法（1:1配对）非暴露暴露rtsu暴露非暴露1.优势比(OR)=s/t2.校正卡方检验X2=(s-t-1)2/(s+t)3.95%可信限（上、下限）对照病例分析方法（1:2配对）r-+suvtw+++---1.优势比(OR)=(s+2t)/(2u+v)2.校正卡方检验3.95%可信限（上、下限）对照病例请教统计老师复杂统计分析请教统计老师，利用计算机运算分层法（消除混杂因素）剂量效应梯度多变量分析（多元回归、Logistic回归法）研究对象发病不发病发病不发病4.队列研究(cohortstudy)暴露组未暴露组研究目标人群观察期优点前瞻性研究不易有回忆性偏倚可计算发病率和相对危险度（RR）缺点样本量要求大，周期长、不是随机化失访偏倚4.队列研究(cohortstudy)分析方法a非暴露暴露-c-a/Py1Py0r-Py发病组不发病组人年合计发病率Py1c/Py0r/Py暴露组发病率p1=a/Py1非暴露组发病率p0=c/Py0总计人群发病率p=r/Py相对危险度(RR)=p1/p0超额危险度(RD)=p1-p0

归因危险度(ARe)=(p1-p0)/p1人群超额危险度(PRD)=p-p0人群归因危险度(PAR)=(p-p0)/p分析方法5.随机对照试验(randomizedcontrolledtrials)有效无效有效无效随机化分配符合标准的研究对象试验措施对照措施对照组试验组优点试验性、前瞻性研究，最有力缺点主要用于治疗、预防的因果研究用于病因研究不大可行5.随机对照试验(randomizedcontrolledtrials)（一）研究结果的真实性主要标准是否设立对照机遇与偏倚的防止随访情况次要标准时序问题剂量效应梯度（二）研究结果的评价(1)哪种研究方法（5种）？因果关系强度（RR或OR）？结论重复性如何？因果关系的时序性如何（暴露—发病）？有否剂量-效应梯度？（二）研究结果的评价(2)有否流行病