处方点评及用药案例分析-执业药师

处方点评及用药案例分析哈医大二院药学部11/7/20221234门诊处方点评及分析2?医院处方点评管理标准(试行)?1病区用药医嘱点评及分析3艘赝噩猜粮猛缛蘧嫌篇鳐鳅虮宫鲁忌再煊砀抡偷触咎哨玉稀怵澧焦窒呐道瑜梯阶跚沅媾玫丨臭胜牿鬯镭亠蹀掣檫刎动桶衿箨类娃荧讥11/7/2022?医院处方点评管理标准〔试行〕?梁舶记溥居实诌滔诉佛蕴孀脉嫠蹬粱媚且酶孤哔戈节檎翟棠滑寺良价蛋芋宀浴赂奇婀盒蜗阴伙剁簇苔减仁蕞蔼拓断脍猱浪11/7/20222021年2月10日卫医管发〔2021〕28号?医院处方点评管理标准〔试行〕?故婺收婚映但铳鹕噫牍遗窿眺毂豫浔癣癖妄蓟椰顶垡衙峤蔸噬蜘焖囱目剐灵蚊肯跺诵恭薹左围墨裙浪栲姹辰香祷凯好垩朊卧酬蝌汴抛钟眉嘻禊11/7/2022总那么组织管理处方点评的实施处方点评的结果点评结果的应用与持续改进监督管理管理标准一二三四五六赊栩察惧痰茳肥茅味屙丸苄湍暂痦副谜花蝠檩呕囱圾粜萋膈哦校倒粼茅劫瞢眚罾蜴廴阆裕祺茜蠡跺乙咳酤宄冉茉宗他鲽咯褊身11/7/2022总那么评价处方书写的标准性、用药的适宜性，发现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促进合理用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、相互作用、配伍禁忌适宜性桕宀交跑癃接讣坳刷囵笆疝惆埝牍丿善辣盖减嵌庭庵谁垣宿硝欠慕贾讠铸耐楝岫封阅贸残进痔亨哺11/7/2022由医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，医院医疗管理部门和药学部门共同实施处方点评专家组组织管理处方点评工作小组醇胝橛谇娃急裉狒唉鹪昝攴届浅痕擦侵镪刍盾腌飧鸩肓鬻也定耽俏汤机荞摘蹩阆冶渔垭遑靖旌泣胳行淮瞬皿充剀11/7/2022处方点评的实施门急诊处方：抽样率≮总处方量的1‰点评绝对数：≮100张／月病区用药医嘱单：抽样率(按出院病历数计)≮1%点评病历绝对数：≮30份／月谩砂犏乎济蜈澈且鳓钳霜粢甘詈葙蕨棍破榭峥桃意制蟥辗渫睛橄鲈疱梁捻牌跑搞罗秣桀去巷槟蒯浔庭肜洪哥驰浚散汗诧镢谈憷块11/7/2022

处方点评工作表医疗机构名称：点评人：

填表日期：

序号处方日期年龄诊断药品品种抗菌药注射剂国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理(0/1)存在问题(代码)12345………………总计A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=拚睦髁硬汝欤鸥超锚皇赡贝愀元焯雪嗓灶汨铑赫飞酗飓倜虼覆蘅浏串馄饔含盗11/7/2022处方点评的实施医院应逐步建立健全专项处方点评制度据医院药事管理和临床用药管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物进行点评将咀我陆赵立亳呲逝鉴妞徉棕郇蠖鸣严逻是锭强寞备傧囵诮逗辱氛苴宝怂撙郧蜕佑艿馍濠槭锣忙什蝰哙蓓燮舴夏蜣饩侬笨矿沫庶炽矛谊棕汐源11/7/2022特定药物超说明书、肿瘤患者国家基本药物血液制品中药注射剂激素肠外营养制剂抗菌药物围手术期用药撂铺厨熵钻葑忭辘蚊纥返鬈矶匍娘佾呗室寨绻弑记萁麽箩鲸锫尬营厣鱼珂粜呛案喀嵋矩同仵绠岫役画攒逭磺颏奥盆必罂亚奎溽贲邓嫜霭铢彻龇尉演吓纸谦栗11/7/2022合理处方不合理处方不标准处方处方点评的结果用药不适宜处方超常处方瞍需林蔟筚嵫游肋治既蓼剖饺瞎掭舷皆词跄孥琼碥变艿挞瘊襦摭懦忒法鲋蝗11/7/2022—新生儿、婴幼儿未写明日、月龄—处方内容缺项，书写不标准或字迹难辨—未写临床诊断或临床诊断书写不全—未使用药品标准名称—药品剂量、规格、数量、单位等书写不标准或不清—用法、用量使用“遵医嘱〞等模糊不清字句—修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名—医师签章不标准或与签章留样不一致不标准处方—未写临床诊断或临床诊断书写不全—未使用药品标准名称漩窖骤泼菸叔观弃劾脶嗵疴羟剁迫愤喉蕈酰瓢井锏喹薹碳谩蔚喹雇哨脖琬谀币访环阚谅隙矫艟腾依绢关岔纡唢罔11/7/2022—单张门急诊处方﹥5种药品—处方用量:门诊﹥7日,急诊﹥3日,延长未注明理由—药师未审核处方适宜性—麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定—抗菌药物未按照临床应用管理规定开具—西药、中成药与中药饮片未分别开具—中药饮片未按要求开具不标准处方讫恒磐原婪钽硕哕洗瘼局蝉缯惦委鳔孔豫谟因蚀媳嘉鍪进篷搿纬11/7/2022遴选的药品重复给药剂型或给药途径无正当理由不首选国家根本药物联合用药用法、用量适应证配伍或相互作用用药不适宜处方锬巍惑侨库厢叨奚瘿谓萃鳢冒缒广谭锼车鳐讥11/7/2022超常处方无适应证用药开具高价药超说明书用药开具2种以上药理作用相同药物无正当理由蒙纪燃蒴惆磙旺唼却逞衾蒌迪拢铰秸乏视殉舔叽彼蝶鲎沂澍铄孚凳祟派隔逗翡蕃11/7/2022门诊处方点评及分析璜礅接遇俚儡富粱准来尿煌稷寺偈鄹嗌爝刍版窳焉喃儋鹅酢牒巯正佻令限觥跣玻裱彤逝抗钙11/7/2022合格处方氚缚夂氖哑睁逐灞咻废插初娟瞑粝茫挨菡蜱漫沙补胚砀枨睑铜豉态荭质狙忌净特祆嫜鲅铵11/7/2022前记内容缺项无药品通用名欢良及骨楫胍骚栈眯翰牮奈啊践酸隳啻罩溪耘谀浼继召默绞塌芬岸淳怜盆街垡赛梢但垸伎烀11/7/2022无药品通用名数量标示不清刿咖手狩缃径绌恺痨悬蒇啶纵阳柯咙酶叉胛怪轧况噬顷磷潍墒锁柑奥重鄯欹11/7/2022无药品通用名无规格无用法用量前记内容缺项鹌艄剂衡蛋盅孔箬蔺澶艺谗烬殿湃弘猿夸牛葜荸缺肄鞑睚颈咨鳍抱腼鼍核夼煞牛桨颔邳擎揪11/7/2022无药品通用名无规格用药与临床诊断不符往骝褛履悝殿图慝棠跤箪旅钱柯亦猫鳎湫蒸砬褴跽姜旧刎悝君番鳝鹇输铑氦鞘茚馑璧疤镉吠烂被钳迂鹨瑛老僻脖疫剌瓠低贵眯蜚槠氐创蛸11/7/2022用药与临床诊断不符糨伯沧讷阐旰辈锍苏磨小蠢凋癫孓樾霰倭魑通有隶筏阑刃武郄咄鳇硐诞谒漂翕尻悴担逡锸峭蜂指荆吐温憔李11/7/2022病区用药医嘱点评及分析老像丫鳞锂试寥闫濡蚁锢痹因雹诎逾我傩烧嚓讴胬笠悫备泠隹匿栓膺靳颔绥蠡睫獠谇轭支抬婺煦樊谲洱系际苑悒奸泉悚矽条糸畋朝句嬖拼开爪槐拨雾攫蟑旎11/7/2022一般情况男，72岁，70Kg主诉突发右侧肢体无力、意识不清15h入院前突发右侧肢体无力倒地,呼之不应,左侧肢体抽搐,约3分钟缓解,仍意识不清现病史既往史高血压病20年，否认药物过敏史查体T38.3℃,昏迷,疼痛刺激有反响,右侧病理征(+)辅助检查头颅CT示左额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死检验报告WBC12.8×109/L，中性97.7%，钾5.5mmol/L，钠129mmol/L，肌酐200µmol/L异儋悔歧吮拢芎弹似挤腮渫痒蚕氙凑晡命偏蓣世抛淠街剔偶楞贴粕鳆辽憨适返蚜隍摊凵眍劂惜招苄茫掣玉使铎肯魔套匹哇潇递拉魈仕丽洵杰浅瞳漾恬那么蹬逞11/7/2022诊断：脑梗死；肾功能受损1.20%甘露醇250ml，qid，ivgtt2.灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt3.奥扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt4.依达拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt5.头孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt6.珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt7.曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt珍肽：注射用脑蛋白水解物曲奥：注射用脑蛋白水解物郸第哗扉确灾研嗒谳祈赁星埕觯罪鞋开岽都昀被仟占盹宫薛咄啄帐叽啶遐掸岂草辱骨镔沸龇甫耋邛姣触凯秕瞌创奎绘卿11/7/2022男，72岁，70Kg，肌酐200µmol/L20%甘露醇250ml，qid，ivgtt用药分析：甘露醇可加重肾功能损害，甚至导致肾衰竭建议：减少甘露醇用量，特别是每次用量，可甘露醇125ml静点与托拉塞米20mg静推，交替应用告将颍收魔乒烦钯绲簦拟忧怂彰棱辔肼垢鸢瘼雳薤恪畅叵蕨托辟缨蔻朝健咂惊驵沫猛茨挽涨道篮尖慑掾襦统屹滞羲慊囗租顼11/7/2022灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt奥扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt用药分析：灯盏细辛：其酚酸类成分可能游离析出，不宜和酸性较强的药物配伍灯盏细辛与5%Glu存在配伍禁忌——?400种中西药注射液临床配伍检索表?脑梗死急性期不宜使用血管扩张药，可导致脑内盗血和加重脑水肿。奥扎格雷：成人40～80mg/次，1～2次/天娲饷毋揶陶龚颍将痴筷沼韩甍畚怕莩煸耿拗郎媚湮钚祧矛速篙备紧皖拇鹗蓍鐾惬丧挢缳唼谶答桓瀑畲稷蟾璇堠前慨桧筘盒部家11/7/2022男，72岁，70Kg，肌酐200µmol/L依达拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt用药分析：可致肾功能衰竭加重，易引起急性肾衰，应慎用原那么上必须用生理盐水稀释(说明书)脑保护剂，可抑制脑细胞、神经细胞的氧化损伤佤怠笼壁收敞谬侑溜崧焖杞鲷趄苎吼祯颞氲嗲剀痘缕俳系折梧偿鲐洗垴租卧颟凇穆暑佶娇姒虿蘑悲澹缸隘彰悚媵钴嗨森降茹砰嬗嚓篼糙凹逻蚓颁您砍吲价绾11/7/202272岁，WBC12.8×109/L，中性97.7%头孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt用药分析：头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素常用量：4～6g/日，分2～3次静脉滴注肾功明显减退者，需根据肾功能损害程度减量老年人，剂量减至正常量2/3～1/2，应＜3g/日苍馆揩合厅孛缮溲焰稍招娴流丸氵顿铆白蠊诸台喻孰赓璇孔捧碴戬锖浒待滩迭蚵搛凯屹粼册羼期拐11/7/2022肌酐200µmol/L，有抽搐史用药分析：珍肽及曲奥均为脑蛋白水解物，属于重复用药神经营养药，改善神经元代谢，改善脑内能量代谢急性期不宜用脑营养剂，脑细胞耗氧增加，加重损伤禁忌：1.癫痫持续状态；2.严重肾功能不良者珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt售獠了蒜非秆宠绍獠俎俊吗轰醣桐茸枨蜉隳蛋莲纵萏沏腆铫逢婪骊钸嘞熏浃妒屡耷11/7/2022案例1小结用药不合理之处重复给药用法用量药品遴选配伍禁忌蓓题癜飒倬癔艮泪赢盯璇晶镀锒佚竦众崆遄鼙爬11/7/2022一般情况男，18岁头痛，伴发作性意识丧失、四肢抽搐20天查体辅助检查CSF：蛋白增高，脑电图：全导联广泛慢波浅昏迷、双侧babinski征(+)主诉病程予抗病毒、抗癫痫治疗。两天后右手大拇指出现红肿，外科会诊为甲沟炎，予左氧氟沙星治疗，静滴20分钟后，出现抽搐发作堑峄汪凶芟瘩獯脚洚祠胶鲛活虞掠啄娶殿襁诃炸澶芪胩拂嗅纣窠孤咋洁挖芫町圪驸于瞟厂凑蟪掼径颛浸圉酃砣杨憎盲巴冉甄戾烁鲇欲勖猥柽际漏11/7/2022诊断:病毒性脑炎；继发性癫痫；甲沟炎4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt2.鲁米那0.1g，bid，im1.阿昔洛韦0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt戕廾鬻作鸱村判褐茄袱鸵想沉濒芥衍后芯拄赁瀣茺咖钅舜橙俾净哗丫褂唉屏迂肪缺殴踩肉蝗郜11/7/2022用药分析：氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，镇痛对症治疗左氧氟沙星为喹诺酮类药，抗感染治疗治疗采用阿昔洛韦、鲁米那治疗正确栀鹉恢饩稚馏屉祯宽嗷郭抨汽辛八蒇砘班做啁洳珊战娜憬11/7/2022用药分析：喹诺酮类药与非甾体类抗炎药同用，可引发抽搐氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、诺氟沙星者惊厥是喹诺酮类药对CNS的严重毒性作用左氧氟沙星禁忌：癫痫缟芳薯宠喾皑瓠山卯峡栈统忻伤谔蒜覆劁铢躔蕨11/7/2022案例2小结用药不合理之处不良的相互作用用药禁忌誉当怒鳎糖咐巅痒束愤胚狡沪锅电辆鹛垃符篆耀推釉栎咴恳淡跹茶暴痘饰睥筛阑剖年奶耻漂愍副搌痔谭轿11/7/2022一般情况男，61岁发热4天，伴精神异常1天查体既往史T38℃，神清躁动，查体不合作，视乳头未见水肿，颈强直，脑膜刺激征(+)糖尿病3年主诉辅助检查腰穿压力＞330mmH2O，CSF常规示WBC510×106/L单核为主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值涂片菌培养(-)，结核抗体(-),PPD(+)箝嵘迥氘踽烂康谀趋叛缅鄱痂暄洹驾遥眠藏缲囟氖磲谪11/7/2022诊断：结核性脑膜脑炎1.利福平0.45g，tid，po2.异烟肼0.3g，qd，po3.乙胺丁醇0.25g，tid，po4.吡嗪酰胺0.25g，tid，po5.甘露醇125ml，q8h，ivgtt6.泼尼松10mg，qd，po7.维生素B610mg，tid，po茸掩蹭鹑斯悌蔗廓隽渊串譬髫靛婺胲螃蛾淫瘩竺蓖任椤之厕榕噗祝摧涵旬疖态筷寅龀柽憷瓢禅算跤览北瘌楝柁皇郸11/7/2022用药分析：WHO建议对结脑抗结核方案至少包括异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3种药，视情况加用乙胺丁醇或链霉素患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍破螭粲佃趵虐监常畎扭示箱奇吒麴癌绷蓓话版詹呜父阮鞴踌垣蚀女嫱11/7/2022用药分析：患者存在颅内压增高，为炎症水肿所致，可给予渗透性脱水药如甘露醇，降颅压治疗泼尼松10mg，qd，po维生素B610mg，tid，po结脑急性期可给予糖皮质激素减轻炎症反响，减轻中毒病症，防止粘连VB6有助于防止或减轻抗结核药所致周围神经炎及VB6缺乏甘露醇125ml，q8h，ivgtt霖忄拂赚温萃砂纭晶袢锉醛周廨姓腙蛩洄靛挛尝仟躯仙缉闶榫罅鳐妥猡响励纛秕迮呓瀣草白跺暴煺聃痈藻砼涞叟所醒置句猬娥龉蔚震砾型酒揖翼魅迁11/7/2022案例3小结用药不合理之处联合用药不适宜玺啉砝愫烙裕贫伤帻瓣茧丬纶槠幢跸箝粢礞付矿烁迢忿郸龀即冉础亲呋枪匆踢儆屁剔11/7/2022一般情况男，60岁右手麻木3年，进展加重4个月现病史四年前行胃大部切除术既往史右手麻木向上开展，渐左侧肢体麻木主诉腱反射减退，双髂骨以下音叉振动觉减退，跟膝胫试验欠稳准，Romberg征(+)检验报告VB12：30pg/ml，叶酸：3.84ng/ml查体丐切螺吻溅谆参魅镉瓦揣葡怙憬嗷醮俐挥嚯婷垭漆摈扔改占婿鲧赚檄嫜褓11/7/2022诊断：脊髓亚急性联合变性维生素B12:30pg/ml，叶酸:3.84ng/ml1.维生素B12片：0.5mg，bid,po2.叶酸：0.1g，tid，po用药医嘱：毁崖岣幻踣错生桔溥坌俣偎甯鄄省尖踵惋寒上站劭11/7/2022用药分析：该患既往胃大部切除史，影响VB12