方剂学课件-02-泻下剂

[教学内容]一、概述1、概念：凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。2、适应证及分类热积里实证（热结）----寒下里寒积里实证（寒结）----温下实

肠燥便秘证（燥结）----润下证水饮结实证（水结）----逐水里实正虚证-----------攻补兼施[使用注意]1、使用泻下剂，必待表邪已解，里实已成。2、老年体虚，孕妇、产后或正值经期、病后伤津及亡血者，均应慎用或禁用。必要时宜配伍补益扶正之品。3、泻下剂大都易伤胃气，应得效即止，慎勿过剂。4、服药期间，少食或忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。第一节 寒

下里热实证以寒下药为主组方常配理气药兼瘀血者，配活血祛瘀药饮热互结者，配逐水药大承气汤[方药配伍]君：大黄---泻热通便，荡涤胃肠实热积滞(治实)相须为用泻下热结功著臣：芒硝---泻热通便软坚润燥(治燥)佐：枳实---行气消痞(治痞)厚朴---下气除满(治满)行气破结消痞除满峻下热结(急下存阴)配伍特点：泻下与行气并重，泻下有利于胃肠气机通畅，行气以助攻下。1、阳明腑实证[主治证病机]伤寒之邪内传阳明腑入里化热外感温病邪入胃肠邪热灼津燥屎乃成邪热与燥屎互结成实阳

明腑实证痞满燥实病机特点治以大承气汤峻下热结，急下存阴，以除痞、满、燥、实。2、热结旁流下利清水，色纯青气味臭秽，脐腹疼痛按之坚硬

有块，口舌干燥，脉滑热盛伤津，燥屎坚结

热结胃肠欲排出而不能

旁迫肠津从燥屎旁流下

流通因通用3、里热实证之热厥、痉病或发狂。里热实证实热内结，气机不畅阳气被遏，不达四末热盛伤津，筋脉失养热

盛

动

风胃热乘心，神明欲乱----发狂----攻下热结(釜底抽薪)痉病----泻热存阴热厥----峻下热结，通畅气机[临床运用]1、本方为峻下热结，急下存阴之剂。以痞、满、燥、实四症，舌红苔黄，脉沉实有力为辨证要点。2、若燥结不甚，以痞、满、实为主症之阳明腑实轻证去芒硝，枳实、厚朴减量，且三药同煎----小承气汤（《伤寒论》）。3、若气滞不甚，无、痞满之症，以燥实为主症的阳明腑实轻证，去枳实、厚朴，加炙

，且大黄、

同煎----调胃承气汤（《伤寒论》）4、气虚阴亏，或燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均宜慎用。《伤寒论》三承气汤的鉴别均用大黄泻热通便调胃承气汤：不用枳、朴，硝、黄并用，且大黄与

同煎，为缓下之剂，主治燥、实同见，而无痞、满之阳明腑实轻证。大承气汤：硝、黄并用，并加枳、朴，且大

黄后下，泻下与行气并重，为峻下之剂，主治痞、满、燥实俱备之阳明腑实重证。小承气汤：不用芒硝，枳、朴用量轻，且大黄与二药同煎，为轻下之剂，主治痞、满、实而燥不明显之阳明腑实轻证。大黄牡丹汤[主治证病机]肠中湿热郁蒸气血瘀滞湿热与气血互结成痈右下腹疼痛拒按，甚或肿痞或按之则痛如淋，小便自调或时时发热，自汗湿或右足喜屈不伸，伸则痛甚,热瘀滞型[治法]泻热破瘀，散结消肿。泻热破瘀[方药配伍]君：大黄——泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒丹皮——清热凉血，活血散瘀臣：芒硝——泻热导滞，软坚散结助大黄荡涤肠中湿热瘀滞桃仁——活血破瘀，散瘀消肿佐：冬瓜仁——清肠利湿，引湿热从小便去排脓消痈泻热破瘀散结消肿[临床运用]拒按本方所治肠痈初起，属湿热瘀滞者。以舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。《金匮要略》曾说：“脉洪大者，脓已成，不可下也。”但在方后注中又说：“有脓当下，无脓当下血”。对于本方治疗肠痈的阶性，一般认为，属湿热瘀滞之实证者，无论成脓与否，皆可用之。已成脓者，可加入散结排脓之品。热毒重者，加

、蒲公英、败酱草、红藤清热解毒；瘀滞重，局部有痞块，加赤芍、乳香、没药活血破瘀，消肿止痛；痛多，加川楝子、玄胡索行气活血止痛；脓已成，加败酱草、

山甲排脓消痈。使用注意：寒湿肠痈、肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者慎用或忌用。大陷胸汤水热互结之结胸证泄热逐水甘遂——君大黄、芒硝第二节

温

下以泻下药配伍温里祛寒药为主组方寒积里实证阳气虚弱者配甘温益气之品大黄附子汤[主治证病机]寒邪入里过食生冷寒从内生客于肠道传导失职积滞内停阴寒与积滞互结成实(寒积里实)腑气不通---腹痛便秘寒凝肝经---胁下偏痛阳气被郁---发热阳气不达于四肢--手足厥冷寒积里实--舌苔白腻，脉弦紧[治法]温里祛寒，通便攻积。[方药配伍]君：

附子---温里散寒，止腹胁疼痛(三枚)大黄----泻下通便，荡涤积滞(三两)辛热大于苦寒大黄之寒性被制取其泻下通便功温里散寒通便止痛臣：细辛--散寒止痛，助附子温里散寒(二两)温脾汤阳虚寒积。攻下冷积、温补脾阳附子、大黄——君干姜、芒硝——臣人参、当归；温脾参附与干姜当归硝大黄第三节

润

下津亏燥结证润肠通便药为主组方常配滋阴养血药、理气药兼肠胃燥热者，宜配泻热通便之品因肾虚精亏便秘者，则以温肾益精药为主组方麻子仁丸（又名脾约丸）[主治证病机]脾约证伤津脾的功能被胃 但输强约束，不能为胃行其津液水津输布失常---小便频数肠道失润---大便干结肠胃燥热（胃强）脾津不足（脾弱）[治法]

润燥滑肠，泄热通便。[方药配伍]君：麻子仁(重用)——润燥滑肠通便臣：杏仁——利肺降气，润肠通便白芍——养血敛阴，缓急止痛大黄枳实厚朴轻下热结，除胃肠燥热佐佐使：蜂蜜----润肠通便，并缓和小承气汤攻下之力润肠泄热行气通便配伍特点：本方即小承气汤加麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜而成；攻润相合，润而不腻、攻而不峻。[临床运用]本方主治胃肠燥热，脾津不足，以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。常用于性便秘、老人与产后便秘、痔疮术后便秘等属肠胃燥热，津液不足者。[使用注意]津亏血虚便秘、气虚便秘等而无燥热者不宜用。济川煎肾阳虚弱，精津不足温肾益精，润肠通便肉苁蓉——君当归、牛膝——臣枳壳、泽泻、升麻济川苁蓉归牛膝，枳壳升麻泽泻齐。第四节

逐

水水饮壅盛，结实于里----以逐水药为主组方十枣汤[方药配伍]君：甘遂——善行经隧之水湿臣：大戟——善泻脏腑之水湿芫花——善消胸胁伏饮痰癖攻逐水饮力强作用部位广泛减少毒性反应佐：大枣——益脾护胃，减少药后反应缓和逐水

毒性和烈性培土制水，邪正兼顾攻逐水饮[主要证病机]

1、悬饮饮停聚胸胁饮停胸胁水咳唾胸胁引痛，或胸背制掣痛不得息阻滞气机饮停心下胃失和降心下痞鞕，干呕水饮迫肺----短气遏阻清阳----头痛目眩舌苔滑脉沉弦逐水饮消积聚2、水肿水饮壅盛内结成实内外泛溢气机阻滞一身悉肿（身半以下肿甚）腹胀喘满二便不利攻逐水饮以消肿满[临床运用]1、本方为攻逐水饮之峻剂，临床以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。2、适应证及证：适用于悬饮及水肿之实证且体质壮实者。体虚者慎用，必要时当用攻补兼施法。虚性水肿、孕妇忌用。3、使用方法：三药为散，大枣煎汤送服。不宜作煎剂。从小量开始（1～1.5g)，逐渐增加剂量，最大剂量一般不超过3g，

服一次。（3)于清晨空腹服用。只宜暂用，不宜久服。（4）服药得快下利后，宜食糜粥以保养脾胃。舟车丸水热内壅，气机阻滞行气逐水十枣汤+槟榔、大黄、青皮、陈皮、轻粉、黑丑（牵牛子）、木香舟车槟黄十枣汤，陈皮轻粉牵木香。第五节 攻补兼施里实正虚证泻下药配补益药热结成实应下失下耗伤气血正气素虚热结成实阳明腑实气血不足邪热与燥屎互结成实腑气不通大便秘结，脘腹胀满疼痛拒按，身热口渴舌苔焦黄或焦黑或热结旁流热扰心神正虚欲脱神昏谵语四肢厥逆循衣撮空黄龙汤[主治证病机]气血不足——神倦少气，脉虚[治法]

攻补兼施——攻下通便，益气养血。[方药配伍]大黄、芒硝枳实、厚朴攻下热结荡涤胃肠实热积滞人参当归益气养血，扶正达邪使攻下而不伤正桔梗——开宣肺气，以宣通肠腑生姜、大枣

补益脾胃，以防攻下伤胃气——调和诸药，缓和大承气汤攻下之力攻下不伤正扶正不碍邪并能运药力攻下通便益气养血本方与新加黄龙汤鉴别：相同点：均属攻补兼施剂（泻下热结与补益气血兼顾）。不同点：本方以大承气汤峻下热结，配伍补益气血之品，重在急下存阴，兼顾气血之虚；主治热结里实较重，而兼气血不足者。新加黄龙汤于黄龙汤中去枳实、厚朴、桔梗、大枣，加入生地、玄参、麦冬、海参等滋阴增液之品，缓下热结之中，兼以益气滋阴，且重在滋阴增液以润燥通便；主治阳明腑实较轻，而阴液