2022年医学专题-病史采集1剖析

病史(bìnɡshǐ)询问（内科）

第一页，共六十二页。简要病史（1）：

男性(nánxìng)，23岁，发热伴鼻塞3天。第二页，共六十二页。【主诉分析】主证：发热辅证：鼻塞(bísāi)附加条件：男性，23岁，3天第三页，共六十二页。【疾病归类推测】呼吸道感染性疾病（急性(jíxìng)上呼吸道感染）第四页，共六十二页。

【现病史(bìnɡshǐ)询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：受凉、劳累。

第五页，共六十二页。（2）主要症状：

体温多少度？是否为持续发热(fārè)？有无寒战？

第六页，共六十二页。（2）主要症状：

鼻塞的性质(xìngzhì)，鼻分泌物情况。

第七页，共六十二页。（3）伴随症状(zhèngzhuàng)：是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、头疼等。

第八页，共六十二页。（4）一般(yībān)情况：食欲、二便、睡眠及体重情况。第九页，共六十二页。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗(zhìliáo)用药情况，效果如何？第十页，共六十二页。

【其他相关病史(bìnɡshǐ)询问】1．有否药物过敏史？2．与该病有关的其他病史，既往有无耳鼻喉科疾病史。第十一页，共六十二页。

简要病史（2）：

男性(nánxìng)，34岁，低热、盗汗、干咳半年。第十二页，共六十二页。【主诉分析】主证：低热辅证：盗汗(dàohàn)、干咳附加条件：男性34岁半年第十三页，共六十二页。【疾病归类(ɡuīlèi)推测】呼吸道慢性特异性感染性疾病（肺结核）第十四页，共六十二页。【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病(fābìng)诱因：劳累？第十五页，共六十二页。（2）主要症状：体温(tǐwēn)多少度？是否持续发热？有无畏寒、乏力、消瘦？

第十六页，共六十二页。（2）主要症状：

咳嗽(késòu)时间，有无规律，是否有声音嘶哑，及鸡鸣样咳嗽。

第十七页，共六十二页。（3）伴随症状：咳嗽(késòu)是否伴有胸痛及呼吸困难，有否痰中带血或咯血。

第十八页，共六十二页。（4）一般情况(qíngkuàng)：食欲、二便、睡眠及体重情况。第十九页，共六十二页。2．诊疗经过（1）是否(shìfǒu)到医院就诊？做过何种检查（X线胸片、肺CT、痰液检查）？（2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？第二十页，共六十二页。【其他相关病史询问】

1．有否药物过敏史？2．相关的其他病史：支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)、肺炎、肺癌及耳鼻喉病史。第二十一页，共六十二页。

简要病史（3）：

男性，68岁，发热、咳嗽(késòu)1周，意识不清2小时，既往患糖尿病10年。第二十二页，共六十二页。

【主诉分析】主证：意识不清2小时辅证：咳嗽(késòu)一周，发热附加条件：男性，68岁患糖尿病10年。第二十三页，共六十二页。【疾病归类推测(tuīcè)】发热、昏迷性疾病

糖尿病高渗性昏迷（或酮症酸中毒昏迷）第二十四页，共六十二页。【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：受凉、过劳，平素治疗及用药(yònɡyào)情况等

第二十五页，共六十二页。（2）主要症状：意识障碍起病急缓、程度是否(shìfǒu)伴有呕吐、抽搐，自主运动有无异常。发热程度，有无寒战、热型。

第二十六页，共六十二页。（2）主要症状：咳嗽(késòu)的性质，咳痰量及性状，第二十七页，共六十二页。（3）伴随症状(zhèngzhuàng)：多食、多饮及体重变化情况。第二十八页，共六十二页。（4）一般情况(qíngkuàng)：二便、睡眠情况。第二十九页，共六十二页。2．诊疗经过（1）是否(shìfǒu)到医院就诊？做过哪些检查？（2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？第三十页，共六十二页。【其他相关病史询问】

1．是否有药物过敏史？2．与该病有关(yǒuguān)的其他病史，既往有无高血压、冠心病、肝、肾疾病，慢性呼吸系统疾病及内分泌疾病史。第三十一页，共六十二页。

简要病史(bìnɡshǐ)（4）：

男性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，出现血压下降1小时。第三十二页，共六十二页。【主诉分析】主证：出现血压下降1小时。辅证：胸骨后压榨(yāzhà)性疼痛2小时附加条件：男性，58岁

第三十三页，共六十二页。【疾病归类推测(tuīcè)】休克、心血管疾病

冠心病急性心肌梗死心源性休克第三十四页，共六十二页。

【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病(fābìng)诱因：有无劳累、刺激、创伤等。

第三十五页，共六十二页。

（2）主要症状：1胸痛的放射部位、持续时间、加重和缓解因素(yīnsù)。2胸痛是否伴有心慌、头晕、皮肤苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷。第三十六页，共六十二页。（2）主要症状：精神(jīngshén)和神志的改变，有无烦躁不安、意识不清。第三十七页，共六十二页。（4）伴随(bànsuí)症状：尿量变化?

第三十八页，共六十二页。（5）一般(yībān)情况：大便、睡眠情况。第三十九页，共六十二页。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些(nǎxiē)检查。（2）治疗用药情况。第四十页，共六十二页。【其他相关病史(bìnɡshǐ)询问】1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：高血压病、冠心病、高血脂、糖尿病史，有无烟酒嗜好。3．有无冠心病、高血压病家族史。第四十一页，共六十二页。

简要病史(bìnɡshǐ)（5）：

男性，26岁，发冷、发热、咳嗽、胸痛2天，神志淡漠2小时。第四十二页，共六十二页。【主诉分析】主证：发冷、发热、咳嗽、胸痛(xiōnɡtònɡ)2天，辅证：神志淡漠2小时。附加条件：男性，26岁第四十三页，共六十二页。【疾病归类推测】呼吸系统感染性疾病、休克(xiūkè)

大叶性肺炎（肺炎双球菌肺炎）感染性休克第四十四页，共六十二页。【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：受凉(shòuliáng)、劳累、有无服药史

第四十五页，共六十二页。（2）主要症状：

①发热(fārè)时间、程度及热型。

②胸痛部位、性质、有无放散痛。

③咳嗽、咳嗽性质、痰量。第四十六页，共六十二页。（2）主要症状：意识状态与程度(chéngdù)及有无变化

第四十七页，共六十二页。（3）伴随症状：有无呼吸困难(hūxīkùnnán)、程度及类型，有无咯血及铁锈色痰，有无血压下降第四十八页，共六十二页。（4）一般情况：病后饮食(yǐnshí)、二便、睡眠情况如何？第四十九页，共六十二页。2．诊疗经过（1）是否(shìfǒu)到医院就诊，作过哪些检查。（2）治疗用药情况？效果如何？第五十页，共六十二页。【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无(yǒuwú)肺结核、肺化脓性疾病、心脏病史，有无(yǒuwú)服镇静药物史。第五十一页，共六十二页。简要病史（6）：男性，36岁，突发胸痛(xiōnɡtònɡ)、憋气、咯血8小时。第五十二页，共六十二页。【主诉分析】主证：咯血(kǎxiě)辅证：突发胸痛、憋气附加条件：男性，36岁第五十三页，共六十二页。急性(jíxìng)肺栓塞【疾病归类推测(tuīcè)】呼吸系统疾病-咯血急性肺栓塞第五十四页，共六十二页。【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因(yòuyīn)：有否长期卧床及手术史第五十五页，共六十二页。（2）主要症状：

①胸痛(xiōnɡtònɡ)的部位、性质、有否发射痛，胸痛(xiōnɡtònɡ)持续时间及呼吸和体位的关系。

②咯血量及性状。第五十六页，共六十二页。（2）主要症状：呼吸困难的程度(chéngdù)、加重和缓解的方式

第五十七页，共六十二页。（3）伴随症状：有无发热、咳嗽(késòu)、咳痰，下肢有无水肿。第五十八页，共六十二页。（4）一般情况：

发病(fābìng)以来精神状态、食欲、二便及睡眠情况。第五十九页，共六十二页。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些(nǎxiē)检查。（2）治疗用药情况。第六十页，共六十二页。【其他相关病史询问(xúnwèn)】1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往有无心肺疾病史，有无结核病史，有无下肢静脉区张及血