张翥教授分期治疗特发性膜性肾病的经验浅析

张翥教授分期治疗特发性膜性肾病的经历浅析〔〕:

摘要：特发性膜性肾病〔idiopathicmembranousnephropathy,IMN〕是原发性肾病综合征最常见的病理类型之一，是由于上皮下免疫复合物沉积和局部补体激活导致的足细胞损伤和蛋白尿的一种肾小球疾病。近年来新型免疫抑制剂他克莫司治疗IMN的疗效得到广泛证实，但仍存在复发率高、费用昂贵的问题。张翥教授将中医辨证论治理论与膜性肾病病理生理特点相结合，认为IMN的根本病机为气虚血瘀，肾络瘀阻，治以益气活血为主，在使用小剂量他克莫司的根底上，用自拟益气活血方辨证加减，病证结合，分期而治，极大的减少了IMN的复发与治疗费用，获得了很好疗效。

关键词：张翥教授；特发性膜性肾病；益气活血方；他克莫司；临证经历

本文引用格式：祝红兴,李小艳,张翥.张翥教授分期治疗特发性膜性肾病的经历浅析[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(93):262-263.

0引言

特发性膜性肾病〔idiopathicmembranousnephropathy,IMN〕是原发性肾病综合征最常见的病理类型之一，其典型的病理特征表现为上皮下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚，其临床表现主要表现为肾病综合征或无病症蛋白尿，局部患者可伴有血尿、高血压和肾功能损害。我国特发性膜性肾病占原发性肾小球肾炎的比例约为9.89%【1】，IMN患者有1/3患者在5-10年内进入终末期肾脏病。张翥教授是华中阜外医院肾内科主任，华西医院肾病博士，国家Ⅱ级教授，从事中西医肾病临床、科研、教学40余年，学研俱丰，对IMN的诊治进展了深化研究，形成了自己的独特见解，笔者有幸跟诊师张翥教授，受益匪浅，现将治疗IMN的经历总结如下:

1基于气虚血瘀，肾络瘀阻的根本病机自拟益气活血方

中医无IMN病名的记录，根据其临床表现，多将其归属于"水肿、尿浊、虚劳";等范畴。?素问遗篇-刺法论?云："正气存内，邪不可干";，?素问-评热病论?云："邪之所凑，其气必虚";，?素问-上古天真论?云："五八，肾气衰，发堕齿槁";，老年患者素体肾气亏虚，是IMN好发于老年患者的主要原因。肾脏是人体血流最丰富的的器官之一，含有大量的毛细血管网，最容易受到血流动力学的影响，中医认为"气为血之帅，血为气之母";，气能行血，气虚那么行血无力，瘀阻脉络，肾络不通，以致疾病经久不愈。IMN患者素体肾气亏虚，肾络瘀阻，复感外淫六邪、疫疠之邪等，久病正气愈虚，邪气或由气入血,血伤入络,或经脏之邪扩散入络，从而影响络中气、血、津的正常流注输布,而产生气滞、血瘀、痰凝等症候变化，使病情错综复杂。气虚血瘀，肾络瘀阻贯穿IMN发生开展的始终，也是病情加重的内在因素。

张翥教授在气虚血瘀，肾络瘀阻根本病机的根底上提出益气活血化瘀为根本治那么，并结合中药现代药理学作用机制自拟益肾活血方。方中重用黄芪为君药，补中益气，升阳利水，川芎为臣药，活血化瘀通络，黄芪、川芎合用，可增强补中益气，利水化湿，活血消肿之效，白术健脾益气利水，白芍养血敛阴，积雪草清热利湿为佐使药，既助君药利水之功，又防诸药温燥之性。五药合用，寒热平调，共奏补气活血之功。现代药理研究显示黄芪含有皂甙、黄酮、多糖等多种药效成分，可抑制内质网应激，降低肾组织转化生长因子〔TGF-beta;1〕、Toll样受体4〔TLR4〕等相关信号因子的表达，从而减轻肾小球内膜病理变化，改善肾脏纤维化，抑制系膜增生，改善肾小球血管内皮功能，减少蛋白尿，保护肾功能[2-3]；川芎主要成分为阿魏酸哌嗪，可以发挥抗血小板聚集及抑制纤维蛋白合成的作用，预防血栓的形成，促进血管扩张，改善肾脏灌注，保护肾功能，还可以通过减少肾小球上皮下免疫复合物沉积，抑制肾小球基底膜增厚，发挥减轻足细胞损伤的作用【4】。白术主要有效成分为多糖，具有抗氧化、调节免疫的功能，可降低免疫炎性因子IL-6、TNF-alpha;、氧化应激相关因子SOD、MDA的程度，减轻肾脏损伤【5】。白芍主要成分为白芍总苷，可通过抑制MCP-1、TNF-alpha;等因子的表达，抑制炎症反响，同时可以抑制氧化应激，抑制肾脏纤维化，延缓肾小球硬化的进展，保护肾功能【6】；积雪草的活血作用尤为显著，主要有效成分为三萜类、其苷类、生物碱等，可调节TGF-beta;1的表达，显著减少胞外基质合成与分泌，延缓肾脏纤维化[7-10]。

2中西并重，病症结合，分期论治

张翥教授在运用中医中药理论的同时注重现代医学关于IMN治疗的研究进展，强调各取所长，优势互补。2022年KDIGO肾小球肾炎临床理论指南建议对于不愿意承受激素和烷化剂周期性治疗方案或存在禁忌证的患者，推荐环孢素(CsA)或他克莫司(FK506)治疗。他克莫司〔FK506〕是从一种链霉素株发酵产物中别离出来的大环内酯类抗生素，属于钙调神经磷酸酶抑制剂范畴，不仅可以通过抑制钙调神经磷酸酶发挥抑制T细胞的活化作用[11]，而且可以与肾小球足细胞瞬时受体电位阳离子通道蛋6(transientreceptorpotentialcationchannel6，TPRC6)结合，减少钙离子内流，减轻足细胞损伤，发挥非免疫抑制作用。研究显示使用他克莫司单药治疗IMN6个月的总缓解率为76.7%，明显高于使用激素结合CTX治疗组的64.6%，而12个月时两组的总缓解率分别为80%与82%，二者无明显差异，且他克莫司单药组的不良反响发生率也低于CTX组[12]。张翥教授根据IMN西医病理生理特点与中医根本病机选用他克莫司结合益气活血方临证加减治疗，将IMN治疗阶段分为诱导缓解期，减量期及维持期，中西并重，病症结合，分期论治，以到达早期缓解，减少复发，降低本钱的目的。

诱导缓解期：本期患者病情较重，常表现为典型的肾病综合征，大量蛋白尿，24h尿蛋白定量>3.5g，低白蛋白血症，血浆白蛋白

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