胰岛素抵抗与高血压课件

胰岛素抵抗(dǐkàng)与高血压南京医科大学第一(dìyī)附属医院陈家伟第一页，共六十五页。11/8/20221胰岛素抵抗与高血压

高血压是危害人类健康的常见疾病,是心脑血管疾病发生的常见危险因素,尤其在糖尿病和代谢X综合征中表现更为突出高血压患者较之一般的人群有更为多见的糖代谢紊乱(wěnluàn)。高血压可加重血管病变,而肾血管损害又可加重高血压和动脉粥样硬化高血压的发生率在糖耐量低减和糖尿病患者中远高于糖耐量正常者,它们之间共同的病理生理基础是胰岛素抵抗第二页，共六十五页。11/8/20222胰岛素抵抗与高血压在各年龄组高血压的发生较多见于糖尿病患者，并且女性多见新诊断的2型糖尿病患者中高血压的发生率占50%，而在非糖尿病人群中占30%，糖尿病家属中的非糖尿病亲属成员发生高血压者相对较多临床上也有糖尿病发生前有较长时间高血压存在的现象，已发现(fāxiàn)年轻非肥胖已有高血压倾向者，随年龄增长依然保持高血压倾向并有高血糖发生的可能说明高血压与糖耐量低减或糖尿病之间是有一定的内在联系第三页，共六十五页。11/8/20223胰岛素抵抗与高血压1型糖尿病高血压的发生(fāshēng)

1型糖尿病的发生与胰岛素绝对缺乏有关，有较高的糖尿病肾病(shènbìnɡ)发生率，约为30%~40%，且可伴有高血压。甚至在微量白蛋白尿期就有高血压的发生，而高血压又可加速肾病的发展和终末期肾衰的发生

降压治疗，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂的应用而缓解或延缓肾病的发展第四页，共六十五页。11/8/20224胰岛素抵抗与高血压2型糖尿病高血压的发生(fāshēng)2型糖尿病的发生除与胰岛素分泌缺乏有关(yǒuguān)，尚与长期胰岛素抵抗，血中葡萄糖清除减少或肝脏葡萄糖产生过多有关(yǒuguān)

尽管高血压可加重肾病，但2型糖尿病肾病发生相对较少，约为5%~10%

使血压升高的原因有：餐后和/或空腹高血糖、血脂和脂蛋白代谢异常、离子通道异常、高胰岛素血症、血液流变学，血液动力学改变第五页，共六十五页。11/8/20225胰岛素抵抗与高血压由此得出结论：尽管1型与2型糖尿病在高血压的发病机制上不完全一致，但是高血压有关心血管危险因素所致的后果，如微血管病变(bìngbiàn)、大血管病变(bìngbiàn)和心脑血管事件而致残、致死是相同的，只是程度与范围不同而已第六页，共六十五页。11/8/20226胰岛素抵抗与高血压糖尿病-肥胖(féipàng)-高血压肥胖是糖尿病和高血压的危险因素肥胖者血压高于非肥胖者，即使没有其他心血管因素存在正常人体重每增加1公斤，血压可升高0.1~0.3mmHg。心排量增加可使血压增高，尤其收缩压脂肪分布异常（腹型肥胖）影响血压，因内脏脂肪增多(zēnɡduō),游离脂肪酸释放增加,使肝脏胰岛素释放减少,出现高胰岛素血症,促发高血压发生第七页，共六十五页。11/8/20227胰岛素抵抗与高血压

原发性高血压不仅与交感神经-儿茶酚胺、肾素-血管紧张素-醛固酮有关，而且可有高胰岛素血症，故目前认为高血压是一种内分泌疾病。可见于非肥胖、非糖尿病人群高胰岛素血症意味着胰岛素抵抗的存在，血压的升高与空腹胰岛素水平成正相关，而与年龄(niánlíng)、肥胖、和空腹血糖浓度之间可不相关原发性高血压是一种(yīzhǒnɡ)内分泌疾病第八页，共六十五页。11/8/20228胰岛素抵抗与高血压胰岛素抵抗和高胰岛素血症可有家族性聚集趋势，在家族性血脂异常伴有高血压的家族中，患有高血压父母的子女在没有高血压发生之前已有高胰岛素血症的存在。而当发生高血压后，血浆胰岛素升高更为明显，说明其与遗传和高血压发病有一定的关系体型偏瘦的高血压患者可有胰岛素抵抗，胰岛素敏感性可下降20%~40%，血压水平(shuǐpíng)与胰岛素敏感性之间呈负相关，而且24小时血压水平(shuǐpíng)与胰岛素敏感性之间关系更为密切第九页，共六十五页。11/8/20229胰岛素抵抗与高血压2型糖尿病患者可有胰岛素抵抗，合并高血压者胰岛素抵抗更加明显红细胞钠/锂（钠/氢）逆向转运增高者，胰岛素抵抗也明显，高胰岛素血症也较为显著。微量白蛋白尿阳性者有胰岛素敏感性下降以上论点说明：原发性高血压患者的胰岛素抵抗并非后天性而与遗传原发性缺陷有关，抗高血压药物治疗可以(kěyǐ)降压，但是否能纠正胰岛素抵抗尚不清楚第十页，共六十五页。11/8/202210胰岛素抵抗与高血压糖尿病伴发高血压的发病(fābìng)机制糖尿病患者较多发生高血压，高血压可伴有胰岛素抵抗（胰岛素敏感性下降）和高胰岛素血症糖尿病、高血压、胰岛素抵抗（代偿性高胰岛素血症）之间的关系(guānxì)是既相互联系，又各自独立存在高血糖、高血压和高胰岛素血症可相互影响而加速血管病变的发生和发展第十一页，共六十五页。11/8/202211胰岛素抵抗与高血压高血压与胰岛素抵抗均有家族遗传性，采用转基因动物证明高血压与胰岛素抵抗两者之间有共同的基因决定簇（commongeneticdeterminants);敲除（剔除）葡萄糖转运体4基因或胰岛素受体底物基因的动物可表现高血压和胰岛素抵抗在人体中糖原合成酶基因多态性可表现高血压和糖尿病说明：他们之间有共同的遗传基础(jīchǔ)，但也不能除外后天环境多种因素的附加和协同作用第十二页，共六十五页。11/8/202212胰岛素抵抗与高血压一、胰岛素的血管(xuèguǎn)作用

骨骼肌是身体内血管最为丰富，代谢最积极的组织，也是产生胰岛素抵抗的主要组织。骨骼肌富含细小动脉，是产生周围血管阻力的主要部位(bùwèi)提示血管阻力与胰岛素抵抗两者之间有一定的联系。第十三页，共六十五页。11/8/202213胰岛素抵抗与高血压

胰岛素可促进肌肉摄取葡萄糖，并增加肌组织血流量，促进糖、脂质和蛋白代谢正常进行胰岛素对心血管的作用主要通过兴奋交感神经(jiāogǎn-shénjīng)活动和左旋精氨酸-NO途径，影响血管收缩和舒张功能，从而影响血液供应和代谢。正常情况(qíngkuàng)时胰岛素的作用第十四页，共六十五页。11/8/202214胰岛素抵抗与高血压

身体消瘦血糖(xuètáng)正常者，胰岛素可增加骨骼肌血流量，降低血管阻力，与NO合成酶增加NO合成有关

应用L-NMMA抑制NO合成酶，减少NO生成，可消除胰岛素诱导的血管舒张作用。第十五页，共六十五页。11/8/202215胰岛素抵抗与高血压血管(xuèguǎn)结构改变如管壁/管腔比值升高，可限制激素和营养性底物供给靶细胞（肌细胞）而有胰岛素和葡萄糖量相对较少。减肥、减重和运动可使肌纤维成分转向葡萄糖氧化产能，改善胰岛素敏感性并降低血压。第十六页，共六十五页。11/8/202216胰岛素抵抗与高血压胰岛素滴注可使血压升高，机制：通过压力感受器反射性机制而兴奋交感神经通过血脑屏障影响中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统，如下丘脑内侧胰岛素受体而兴奋交感神经活性

胰岛素滴注对血压(xuèyā)的影响第十七页，共六十五页。11/8/202217胰岛素抵抗与高血压胰岛素滴注对血压(xuèyā)的影响随胰岛素静脉滴注量逐渐增加，可见骨骼肌血流量进行性增加，与剂量和时间相关。虽然血浆(xuèjiāng)胰岛素水平增加，但并不升高血压，乃因心排量增加，外周血管阻力降低的原故第十八页，共六十五页。11/8/202218胰岛素抵抗与高血压胰岛素可改变(gǎibiàn)血管对血管活性物质的反应性，主要通过促使血管平滑肌细胞的钙泵和钙外流，以及钠钾泵的钾内流，使细胞膜超极化和血管舒张胰岛素可削弱血管紧张素II，去甲肾上腺素和血清素（5羟色胺）的血管收缩反应胰岛素可加强异丙肾上腺素的血管舒张反应和内皮依赖性血管舒张剂乙酰胆碱的作用，但不改变非内皮依赖性血管扩张剂硝普钠的作用。第十九页，共六十五页。11/8/202219胰岛素抵抗与高血压由此可见：胰岛素可通过中枢神经而兴奋交感神经和儿茶酚胺（去甲肾上腺素）使血管收缩(shōusuō)，血压升高胰岛素也可通过NO-cGMP途径而使血管扩张，增加骨骼肌血流量而使血压不升高第二十页，共六十五页。11/8/202220胰岛素抵抗与高血压

短期高胰岛素血症并摄取碳水化合物后可兴奋交感神经活动，血浆(xuèjiāng)儿茶酚胺增高，选择性影响骨骼肌动作电位胰岛素促进摄食增加是通过中枢神经CRH和NPY释放而影响心血管系统，而地塞米松可阻滞其兴奋交感神经的作用，可能系抑制胰岛素进入中枢神经系统和/或改变中枢神经肽的释放

短期(duǎnqī)高胰岛素血症所产生的影响第二十一页，共六十五页。11/8/202221胰岛素抵抗与高血压长期高胰岛素血症所产生(chǎnshēng)的影响长期高胰岛素血症肥胖者的交感神经已处于高度兴奋状态(zhuàngtài)，额外给予胰岛素可使钠潴留增加，使血压增高第二十二页，共六十五页。11/8/202222胰岛素抵抗与高血压具有胰岛素抵抗的肥胖患者胰岛素的扩血管作用发生障碍，机制不明胰岛素促肌肉血流量的作用减退(jiǎntuì)，可能与内皮功能异常，内皮依赖性扩血管作用减弱有关胰岛素不能加强乙酰胆碱（methacholine)的血管舒张作用游离脂肪酸增多可抑制内皮的NO合成酶而减少NO生成第二十三页，共六十五页。11/8/202223胰岛素抵抗与高血压交感神经活动增强可通过兴奋磷脂酰肌醇途径，增加细胞内离子钙浓度而影响血管(xuèguǎn)平滑肌细胞张力和收缩力胰岛素还可刺激内皮和平滑肌细胞内皮素-1基因表达和合成第二十四页，共六十五页。11/8/202224胰岛素抵抗与高血压原发性高血压伴胰岛素抵抗者胰岛素并不能使血管扩张增强，相反可降低(jiàngdī)。显然与α-肾上腺能缩血管作用增强，和/或内皮功能异常有关2型糖尿病患者可有交感神经兴奋增强，骨骼肌血流量减少或正常，血压增高，说明胰岛素作用未能充分发挥因此，高胰岛素血症为高血压、冠心病独立危险因素和预测指标第二十五页，共六十五页。11/8/202225胰岛素抵抗与高血压二、胰岛素对交感神经的病理(bìnglǐ)生理作用

交感神经活动过度可使全身血管阻力增高，心排量增加，血压(xuèyā)升高，主要是通过α-肾上腺能作用和刺激肾素-血管紧张素系统在盐敏感的Dahl大鼠，慢性高胰岛素血症可使交感神经兴奋而使血压升高，提示遗传因素决定交感神经活动状态。但在Pima印第安人虽然有高度胰岛素抵抗和高胰岛素血症，却无交感神经兴奋和高血压的增多第二十六页，共六十五页。11/8/202226胰岛素抵抗与高血压肥胖伴胰岛素抵抗和高胰岛素血症者可有交感神经兴奋游离脂肪酸增多(zēnɡduō)也兴奋交感神经系统，使血压升高瘦素增高也可兴奋交感神经而使血压增高结论：交感神经兴奋性增强可改变胰岛素在糖代谢中的作用，可减低胰岛素所致葡萄糖摄取达15~25%。血液灌流和底物供应减少第二十七页，共六十五页。11/8/202227胰岛素抵抗与高血压-肾上腺素能阻滞剂可直接提高胰岛素敏感性，或间接(jiànjiē)通过增加血流灌流量而提高高血压病人的胰岛素敏感性，增加氧化型1型肌纤维对胰岛素的敏感性，充分利用葡萄糖并降低血压。第二十八页，共六十五页。11/8/202228胰岛素抵抗与高血压三、胰岛素与肾素-血管(xuèguǎn)紧张素-醛固酮系统的关系原发性醛固酮增多症主要表现为高血压、低血钾、高血钠、糖耐量减低等，但肾素水平降低胰岛素具有(jùyǒu)调节钾代谢作用，静脉滴注胰岛素可使血糖正常，而血钾浓度降低，此乃通过刺激Na+-K+-ATP酶使细胞外钾进入细胞内所致。尿钾排出可减少70%钾平衡(pínghéng)-RAAS-胰岛素第二十九页，共六十五页。11/8/202229胰岛素抵抗与高血压血容量减少(jiǎnshǎo)可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，醛固酮增多可加强胰岛素所引起的低血钾低血钾可干扰葡萄糖引起的胰岛素分泌反应，降低糖耐量高血糖可对抗胰岛素所致低血钾反应可能与细胞外液高张状态有关。细胞外液容量增加，细胞内失水，细胞内钾浓度增加，而有钾外流，缓解的钾血症第三十页，共六十五页。11/8/202230胰岛素抵抗与高血压2型糖尿病肥胖者总体钾可减少15%，减轻体重后可使肌细胞钾浓度升高，从而改善糖耐量应重视高血压与血钾浓度之间的反比关系和尿钠/尿钾比值的变化，将高血压与RAAS通过胰岛素作用而联系(liánxì)在一起第三十一页，共六十五页。11/8/202231胰岛素抵抗与高血压钠平衡(pínghéng)-RAAS-胰岛素低钠血症及有效血容量减少可兴奋(xīngfèn)RAAS，醛固酮增高使钠潴留，扩张血容量升高血压高胰岛素血症而血糖正常者可有尿钠排出减少，胰岛素作用在远端肾小管促进钠重吸收，减少尿钠排出，静脉回流及心排量增加，收缩压升高，又通过压力感受器而使尿钠排出增加，维持血压的稳定糖尿病患者可有体钠总量增加，葡萄糖与钠在转运上相平行，存在共转运过程，在盐敏感的个体易发生高血压，高血糖者易发生高血压第三十二页，共六十五页。11/8/202232胰岛素抵抗与高血压四、钙与胰岛素抵抗糖尿病、肥胖和高血压均可有细胞(xìbāo)内离子钙浓度增加血管平滑肌细胞内钙离子增高可致血管反应性增强，而胰岛素介导的葡萄糖转运下降，细胞内酸碱度升高，血压升高，并与糖负荷后胰岛素反应相关细胞偏碱可致血管平滑肌细胞肥大，血管壁中膜增厚，周围血管阻力增加第三十三页，共六十五页。11/8/202233胰岛素抵抗与高血压钙离子通过Ca2+-H+交换体（又名钙泵或Ca2+-ATP酶）与细胞膜Na+-H+反转运体结合而使后者清除细胞(xìbāo)内氢质子（H+），Ca2+-H+交换减少而Na+-H+交换增加，对血管加压物反应增加，引起血管收缩胰岛素抵抗者胰岛素不能使血小板Ca2+浓度降低，不能阻止血小板聚集，也为动脉粥样硬化形成创造条件第三十四页，共六十五页。11/8/202234胰岛素抵抗与高血压高血压与糖尿病积极控制高血压对糖尿病极为有利，可明显减少糖尿病患者心血管事件的发生率与死亡率，减少靶器官的损害，尤其是心脑梗死、视网膜及肾脏病变。1型糖尿病高血压与肾脏病变关系密切，与病程有关2型糖尿病患者发生高血压的主要因素涉及肥胖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、交感神经活性、钠潴留、儿茶酚胺、肾素-血管(xuèguǎn)紧张素-醛固酮系统、心房利尿钠肽、肾病、肾动脉狭窄、动脉粥样硬化、瘦素等第三十五页，共六十五页。11/8/202235胰岛素抵抗与高血压糖尿病伴高血压发病(fābìng)的有关因素

2型糖尿病肥胖神经(shénjīng)因素高胰岛素血症交感神经兴奋增强心房利钠肽钠潴留儿茶酚胺增多？肾动脉狭窄血管反应性增强基因“原发性”糖尿病肾病钠潴留血管紧张素Ⅱ1型糖尿病肾素-血管紧张素系统活跃

高血压

第三十六页，共六十五页。11/8/202236胰岛素抵抗与高血压高胰岛素血症致高血压的机制(jīzhì)

周围组织葡萄糖提供减少胰岛素依赖性胰岛素依赖性血管扩张障碍葡萄糖摄取减少

血管壁张力血管壁脂质内皮素血管平滑平滑肌腹型钠潴留(zhūliú)增加沉积增加增加肌增生[Ca2+]I增加肥胖增加周围阻力增加

血管顺应性降低血管收缩血管内膜血管壁血容量内皮功能异常增强中膜增厚张力增加增加

胰岛素抵抗(dǐkàng)胰岛素分泌增加高血压第三十七页，共六十五页。11/8/202237胰岛素抵抗与高血压糖尿病合并(hébìng)高血压的治疗◆应兼顾两者，格外重视药物治疗(zhìliáo)的特殊问题◆降压目标：血压降到〈130/85mmHg，已有肾病表现的病人当尿蛋白为0.25-1g/d,理想的血压为〈130/80mmHg；尿蛋白〉1g/d,理想的血压为〈125/75mmHg◆不卧床血压监测（ABPM）对评估高血压严重程度和药物治疗效果有一定帮助◆积极控制高血压可降低脑卒中、心衰和终末期肾衰的危险性第三十八页，共六十五页。11/8/202238胰岛素抵抗与高血压糖尿病患者降压药物的选用原则★在降压的同时考虑患者有否心血管病危险因素、临床心血管病及靶器官损害等情况(qíngkuàng)，还须认真考虑选择对血糖、血脂及糖尿病并发症负面影响比较小的药物★首选ACEI、ARBs、CCB，需要时加用小剂量利尿剂、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂★CCB最好选用非双氢吡啶类，因为无反射性交感激活作用★提倡1天1次的长效制剂，使降压作用比较持续、平稳第三十九页，共六十五页。11/8/202239胰岛素抵抗与高血压血管紧张(jǐnzhāng)素转换酶抑制剂（ACEI）优势：◆通过抑制ATⅡ的生成，阻断RAS达到降低循环血压的目的◆能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能◆改善(gǎishàn)胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性◆对糖、脂肪等代谢无不良影响，不会导致钠潴留，若与噻嗪类利尿剂合用，作用更为明显第四十页，共六十五页。11/8/202240胰岛素抵抗与高血压◆延缓糖尿病肾病发生和发展，保存肾功能，能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，稳定肾小球滤过率，减少(jiǎnshǎo)蛋白尿，消除微量白蛋白尿，其主要作用在改变肾小球内毛细血管静水压，使小球内压降低，抑制ATⅡ作用于出球小动脉使其舒张，其作用可独立于全身降压作用目前所用的制剂：卡托普利、苯那普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、瑞米普利、培朵普利、Trandolapril第四十一页，共六十五页。11/8/202241胰岛素抵抗与高血压使用注意事项：◆服药期间宜低钠饮食,偶尔会有高血钾，应注意◆忌用于双侧肾动脉狭窄者和终末期肾衰，防止高血钾，尤其老年人有严重肾小球滤过率降低，低肾素-低醛固酮血症者。有肾功能损害的患者应选(yīnɡxuǎn)用双通道排泄的ACEI◆有些患者可出现刺激性咳嗽，有的因此而停药第四十二页，共六十五页。11/8/202242胰岛素抵抗与高血压评价：基于以上原因，ACEI对于(duìyú)糖尿病高血压及糖尿病肾病患者应作为首选，即使无高血压的糖尿病患者也应服用小剂量ACEI，使血压适度下降或不下降，均可以预防并发症的发生第四十三页，共六十五页。11/8/202243胰岛素抵抗与高血压血管(xuèguǎn)紧张素受体阻滞剂（ARBs)◆作用与ACEI相同(xiānɡtónɡ)，不引起干咳。与利尿剂合用可加强降压效果，减少心衰、肾衰和蛋白尿，逆转左心室肥厚◆ARBs拮抗ATII受体较ACEI对RAS的阻断作用更为直接。其在AT1受体水平阻断ATII和受体偶联，同时加强了AT2受体作用。此类药对RAS的酶解过程无直接的干扰作用第四十四页，共六十五页。11/8/202244胰岛素抵抗与高血压◆与ACEI不同的是，ARBs并不影响ATII的产生和缓激肽的代谢，这种靶向明确的作用机制是其耐受性极好(jíhǎo)的原因◆AT1受体阻滞剂有：氯沙坦、依贝沙坦、缬沙坦◆在实际治疗效果中尚不能认为ARBs已超过ACEI第四十五页，共六十五页。11/8/202245胰岛素抵抗与高血压钙通道拮抗剂（CCBs）偏向于应用(yìngyòng)非双氢类吡啶钙拮抗剂,而且以长效钙拮抗剂为好氨氯地平、地尔硫卓、非洛地平、尼卡地平、尼索地平、尼群地平、长效硝苯地平、维拉帕米等第四十六页，共六十五页。11/8/202246胰岛素抵抗与高血压适用于高血压、心绞痛、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)，降低周围血管阻力，减少脑卒中和所有心血管事件，可保护肾功能，减少蛋白尿，适用于糖尿病肾病。可单独用，也可与ACEI合用以稳定肾功能副作用：头痛、面颊潮红，下肢浮肿第四十七页，共六十五页。11/8/202247胰岛素抵抗与高血压糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性体现●更有利于改善(gǎishàn)血管内皮功能●减少内皮素-1合成和分泌，并抑制其缩血管作用●可发挥更强的抗动脉粥样硬化作用●第三代CCB具有一定的改善胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗的作用，而ACEI可增加胰岛素敏感性，合用后有利于血糖的控制●在降低尿蛋白方面明显优于分别单用，更有利于对肾功能的保护●ACEI有扩张静脉作用，可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻，减轻踝部水肿第四十八页，共六十五页。11/8/202248胰岛素抵抗与高血压肾上腺素能阻滞剂哌唑嗪、特拉唑嗪、doxazosin选择性阻断突触后肾上腺能受体，使血管扩张，降低(jiàngdī)外周阻力第一剂宜在睡前服，以防直立性低血压，眩晕这类药可以提高胰岛素敏感性，对防治高血糖有利，还可降低总胆固醇和提高高密度脂蛋白胆固醇第四十九页，共六十五页。11/8/202249胰岛素抵抗与高血压利尿剂噻嗪类利尿剂具有降低脑卒中、心血管事件、改善肾内血流动力学、延缓糖尿病肾病的发展，减轻蛋白尿长期利尿剂可减低(jiǎndī)血容量、降低糖耐量，升高总胆固醇和甘油三酯、尿酸水平大剂量噻嗪类利尿剂可引起低血钾、低血镁、室性心律紊乱和猝死第五十页，共六十五页。11/8/202250胰岛素抵抗与高血压小剂量噻嗪类利尿剂对代谢无害(wúhài)，不会引起不良反应，并非糖尿病合并高血压的禁忌药，它可与其它药物合用，起到协同降压作用吲达帕胺不影响代谢，为有效利尿降压药，适合于糖尿病第五十一页，共六十五页。11/8/202251胰岛素抵抗与高血压肾上腺能阻滞剂糖尿病患者可有2支、3支冠状动脉硬化狭窄、甚至因斑块破裂急性血管阻塞(zǔsè)而发生心肌梗塞，也有因慢性缺血性心脏病而丧失劳动力，心绞痛（稳定性或不稳定性），对于这类患者应用肾上腺能阻滞剂，即可降压，又可改善缺血性心脏损害肾上腺能阻滞剂虽然可抑制胰岛素分泌，使糖耐量减退，并可掩盖低血糖症状（心悸，心动过速、震颤、出汗等），但在权衡利弊时，可以考虑应用肾上腺能阻滞剂，尤其选用心脏选择性肾上腺能阻滞剂，并与抗糖尿病药合并使用，兼顾糖尿病和高血压两者，尤其伴有心绞痛患者，但忌用于间歇性跛行的患者第五十二页，共六十五页。11/8/202252胰岛素抵抗与高血压糖尿病患者(huànzhě)抗高血压药的作用

噻嗪β阻α阻钙拮ACEIARB利尿剂滞剂滞剂抗剂血糖↑↑

血脂↑

↑电解质有改变(gǎibiàn)

胰岛素抵抗↑

↑并发症心血管++不清++不清微血管不清+不清不清+不清阳萎－－

第五十三页，共六十五页。11/8/202253胰岛素抵抗与高血压以上各类药均适用于糖尿病与高血压，为提高(tígāo)疗效，减少副作用和药物间的相互作用，保障治疗的安全性，减少和防治心脑肾和周围血管的病变，包括大血管和微血管病变的发生，联合用药是合理的，安全的，也是有效的。关键是降压达标在≤130/80mmHg第五十四页，共六十五页。11/8/202254胰岛素抵抗与高血压ACEI和CCB治疗(zhìliáo)糖尿病高血压的比较是一个前瞻性、随机、开放标签、盲终点的临床试验。研究结果(jiēguǒ)首次发表于1997年11月的AHA年会上。380名高血压伴糖尿病男女患者入选2.5-3.5年随访入选标准(biāozhǔn)：NIDDM：空腹血糖（未治疗）>140mg/dL，不依赖胰岛素高血压：至少连续三次SBP>140mmHg或DBP>90mmHg；或任何两次连续或不连续SBP>160mmHg或DBP>95mmHg；Fosinopril20mg早晨Odn=189氨氯地平10mg晚上Odn=191试验设计第五十五页，共六十五页。11/8/202255胰岛素抵抗与高血压ACEI和CCB治疗(zhìliáo)糖尿病高血压的比较结果：控制血压(xuèyā)并非唯一目的ACEI、氨氯地平都显著(xiǎnzhù)降低SBP和DBP，后者SBP下降幅度甚至大于前者舒张压收缩压**与ACEI比较p<0.01服用氨氯地平在晚上，而ACEI则在早晨测量血压时间（上午）可能更接近氨氯地平的峰作用而接近ACEI的谷作用氨氯地平相对剂量大于ACEI第五十六页，共六十五页。11/8/202256胰岛素抵抗与高血压ACEI和CCB治疗(zhìliáo)糖尿病高血压的比较结果：ACEI显著降低心血管事件发生(fāshēng)危险达51％ACEI组的患者发生中风、急性心肌梗塞和需住院(zhùyuàn)的心绞痛的危险性显著低于氨氯地平组氨氯地平ACEI51危险降低P=0.03结论1：治疗糖尿病高血压患者，ACEI比其它降压药更有效糖尿病患者易发生血管事件，是和纤溶的原激活物-I（PAI-1）增加有关，ACEI抑制PAI-1表达，从而促进纤溶发生第五十七页，共六十五页。11/8/202257胰岛素抵抗与高血压ACEI和CCB治疗(zhìliáo)糖尿病高血压的比较是一个前瞻性、随机、双盲的试验(shìyàn)。研究结果发表于1998年5月《TheNewEnglandJournalofMedicine》上。470名高血压伴糖尿病男女(nánnǚ)患者入选5年随访入选标准：NIDDM舒张压>90mmHgNisoldipine10-60mg/dn=225Enalapril5-40mg/dn=235试验设计ABCD

--AppropriateBloodPressureControlinDiabetes第五十八页，共六十五页。11/8/202258胰岛素抵抗与高血压ACEI和CCB治疗(zhìliáo)糖尿病高血压的比较ABCD结果：ACEI组与CCB组降压(jiànɡyā)疗效相当病人数233178199176166137第五十九页，共六十五页。11/8/202259胰岛素抵抗与高血压结果致命或非致命性心梗非致命性心梗脑血管意外(yìwài)充血性心衰心血管原因所致死亡任何原因所致死亡252211610175.5(2.1-14.6)4.8(1.8-12.8)1.6(0.6-4.2)