关节炎诊断思路课件

关节炎的诊断思路

关节炎的定义因炎症、感染、创伤或其他因素所致的关节滑膜、软骨和软骨下骨的炎性病变,主要表现为关节红肿热痛和

功能障碍滑膜关节软骨纤维关节囊韧带滑液软骨下骨病例1介绍患者,男,53岁,主因关节痛和腰背痛6年,加重20天于2002年入院。6年前出现双踝和膝活动时隐痛,怕冷,下肢无力。近4年腰困痛,无晨僵及夜间痛,活动后不能减轻,渐驼背,四肢无力,近3个月持续腰背痛,不能翻身下蹲,伴双膝、踝、肩和肘痛,无肿胀和压痛,双肋缘、颈部和锁骨痛,近20天,轻微活动即全身痛,

四肢无力,卧床不起,为诊治入院病程中纳差,明显消瘦,体重下降近10kg,

身高下降17cm病例1介绍化验:血尿常规、血钾、血沉、CRP、肌酶、免疫球蛋白、补体、蛋白电泳、甲功五项、血气分析、肿瘤标记物和B27均阴性血尿酸565umol/l(<446.2)肌电图正常用柳氮磺吡啶、甲氨喋呤和英太青治疗2个月,腰背痛和关节痛无缓解病例1介绍骨盆X线:骶髂关节模糊不清,局部囊样变

病例1的诊断是什么?关节痛

腰背痛男性

强直性脊柱炎柳氮,MTX无效不好解释考虑关节痛

血尿酸增高中年男性

痛风关节炎不好解释考虑驼背骶髂模糊B27(-)肌无力(肌力3级)多关节受累

？非炎性腰痛渐驼背英太青无效非发作性MTPJ1无受累病例1的诊断是什么?

不能一元化解释

并非关节炎

寻找更多证据

关节痛无肿胀和压痛病例1诊断思路关节疼痛,无肿胀和压痛和活动受限明显骨质疏松血钙高,血磷低碱性磷酸酶增高并非关节炎

代谢性骨病甲状腺大,有包块,影像学和手术证实促甲旁素高甲状旁腺腺瘤原发甲旁亢代谢性骨病鉴定出关节痛后的考虑关节痛不伴压痛点+无肿胀、皮温高及活动受限代谢性骨病神经痛病毒性关节痛抑郁症软组织异常骨质增生关节炎急性还是慢性机械性？炎症性？

滑液白细胞计数单关节炎？多关节炎？有无系统症状病例2介绍男性,43岁,发作性关节红肿热痛8年就诊。8年前起天冷时出现关节或关节周围红肿痛,持续数小时到几天,游走性,大小关节均受累,以手指小关节、腕、肩和膝多见,多单个发作,起初3-4次/年,频率渐增,现20-30次/年,且肿痛剧烈。服“萘普生”或天气好后症状可完全消失,间歇期关节活动正常。多次查血尿酸、血糖、血脂和抗

“O”正常,RF(-)、APF(-)、AKA(-)、ANA(-),发作时血沉和CRP稍高,免疫球蛋白正常,双手和骶髂关节X线均正常病例2关节炎发作时情况右手中指近端指间关节红肿压痛左膝内侧红肿压痛病例2的影像学改变骶髂关节X线片正常右足正位X线片正常病例2的诊断是什么？中年男性,发作性关节红肿热痛未累及第一跖趾关节痛风关节炎？多次血尿酸正常

？X线骨质无穿凿样破坏病例2的诊断思路

--进一步检查滑液中晶体痛风(尿酸盐)假性痛风(焦磷酸钙)普通光镜下偏振光下游离晶体偏振光下吞噬晶体普通光镜下呈棒状或菱形,比尿酸钠短普通光镜加偏振镜片6个月以上的短时、突发复发性关节炎(常单关节)或关节附近软组织炎症病史医生至少观察到1次发作不同发作期间至少有3处受累X线片无关节面侵蚀排除其它关节炎包括晶体性关节炎、反应性关节炎及嗜酸性滑膜炎等病例2的诊断思路符合复发性风湿症1992年Pierre-AndreGuerne诊断标准确诊急性外周单关节炎的鉴别诊断

--创伤性关节炎有外伤史有关节内结构(如半月板)及关节囊破裂,邻近骨断裂或关节内积血右下图:左踝胫腓骨远

端陈旧性骨折,继发

骨关节炎急性外周单关节炎的鉴别诊断

--感染性关节炎损伤或穿刺史,抵抗力差儿童或老年人或用免疫抑制药者大关节(髋,膝等)最常受累局部红肿热痛及功能障碍,伴全身症状X线:迅速发生(以天计)近关节骨质侵蚀,软骨破坏,关节间隙变窄,骨坏死,脱位或半脱位病例3介绍查体:体温37.5℃,左肘和右膝肿胀压痛,右膝温度较高,浮髌试验阳性,左第3-5和右第2足趾为“腊肠”样改变病例3介绍化验:WBC11.6×109/L,中性0.90,ESR108mm/h,CRP8.6mg/L,γ球蛋白26.5％。右膝滑液黄色,混浊,李凡他试验阳性,白细胞28×109/L,中性80％,普通培养无菌生长。尿便常规、肝肾功、大便培养、RF、PPD、腰椎、双骶髂及髋关节X线无异常病例3诊断思路血象白细胞及中性高发热有胃肠道和泌尿道症状多关节炎滑液白细胞和中性高血沉增快败血症性关节炎不能解释足跟痛腰骶痛腊肠趾滑液培养无菌关节X线无异常急性寡或多关节炎的鉴别无系统表现者

幼年类风湿

关节积血

类风湿关节炎

莱姆病关节炎

其他血清阴性脊柱关节病

神经病变性关节病（糖尿病charcot关节）

病毒性关节炎有系统表现者

急性风湿热

自身免疫性疾病

急性白血病

结节病败血症关节炎反应性关节炎（赖特综合征）其他脊柱关节病的诊断炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和(或)肌腱端炎炎性肠病

银屑病骶髂关节X片双侧II或单侧III级有无肠病性关节炎强直性脊柱炎银屑病关节炎有无有未分化脊柱关节病无反应性关节炎发病前肠道或泌尿道感染史急性寡或多关节炎的鉴别

--急性风湿热关节受累表现:大关节受累为主,多呈对称性多关节红肿热痛及功能障碍,游走性,不遗留关节畸形及骨质破坏心脏炎,舞蹈症,环形红斑,皮下小结发热(>38℃),白细胞高,血沉和CRP高,心电图PR间期延长抗“O”高急性寡或多关节炎的鉴别

--急性白血病以儿童急淋白血病多见四肢骨关节游走性痛,可肿痛最常侵犯膝,其次肩、踝和腕非甾类抗炎药无效,化疗有效急性寡或多关节炎的鉴别

--病毒性关节炎由病毒感染引起的非特异性关节炎病毒:细小,风疹,乙型肝炎,腮腺炎和艾滋病特点:起病急,病程短(持续<6周),较少复发,发生在病毒感染前驱期或初始阶段,常伴皮疹及较少引起关节破坏病例4介绍患者,男性,40岁。多关节肿痛24年,间断腰痛11年,加重1年于2000年11月入院。1976年先后右肘、右膝、双腕、右踝、远端及近端指间关节肿痛和双髋痛,多持续数十天,反复发作,晨僵2h以上,渐出现双手畸变和活动受限。1989年间断腰痛,晨起久坐后明显,渐出现腰活动受限。

。先后诊为“RA”和“AS”,用“青霉素、阿司匹林和中药”等治疗,症状无改善,入院前2个月始有间断发热,体温最高38.9℃,并有关节症状和腰痛加重病例4介绍查体:脊柱侧弯,沿各椎体棘突均压痛,弯腰受限。双髋、双骶髂、双腕、右肩、双手DIPJ、PIPJ、右膝、右踝、及右足PIPJ2压痛,其中DIPJ、PIPJ、右膝及右足PIPJ2肿胀,活动受限,右膝浮髌阳性,双“4”字试验阳性辅助检查:ESR100mm/h,C-反应蛋白8.9mg/L,RF,AKA,CCP,APF和HLA-B27阴性病例4介绍X线:双侧骶髂关节破坏,双髋狭窄,脊柱轻侧弯,椎小关节模糊,双手小关节和腕畸形变,有半脱位和骨破坏病例4诊断分析全身大小多关节炎晨僵2h以上双手骨破坏和畸变ESR和CRP明显增高腰痛,晨起久坐后明显双骶髂关节破坏椎小关节模糊类风湿关节炎强直性脊柱炎类风湿合并强脊炎？病例4诊断分析RF,AKA,CCP,APF和HLA-B27阴性指关节铅笔帽样(基底增宽和远端骨溶解）？病例4补充介绍1999年12月关节症状加重后,出现四肢散在鳞屑样皮疹,渐发展至头皮、面部和胸腹部查体:除以上皮疹外,指甲粗糙,无光泽,有点状凹陷及纵嵴银屑病关节炎慢性多关节炎的鉴别慢性痛风性关节炎全身型骨关节炎炎性肠病性关节炎弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮结节病系统性硬化症结节性多动脉炎白塞病类风湿关节炎(含幼年)银屑病关节炎原发性淀粉样关节病还需考虑病例5介绍患者,女性,67岁,主因左膝关节疼痛2年就诊。上下楼疼痛明显,伴晨僵30分钟。平时怕凉怕冷,弯腰时间长时有腰痛。查体:双中指远端指间变形,个别近端指间关节向尺侧偏移,双膝关节有骨摩擦感,左侧明显,关节局部有压痛,屈伸受限病例5介绍化验:RF32U/L,ESR23,CCP、AKA、CRP、免疫球蛋白血尿常规均正常X线片:双膝内侧间隙比较狭窄,有增生骨密度:腰椎T-score:-3.4,股骨头T-score:-1.7病例5的诊断思维关节疼痛双手畸形变RF32U/LESR23mm/h类风湿关节炎？进一步分析病例5的诊断思维

--手关节畸形鉴定尺侧偏移,天鹅颈样畸形,纽孔花样畸形和锤状指蛇形指:DIPJ增生及侧向半脱位方形手:第一腕掌基底部增生RA晚期OA晚期

银屑病关节炎还见于多中心网状组织增生症病例5的诊断思维延伸

--关节肿大性质鉴定重要骨性肿大软组织肿大RA早中期OA早中期病例5的诊断思维RF32U/LRF滴度轻度增高正常人1-4%弱阳性,随年龄增长阳性率增高病毒:艾滋病,流感,肝炎,传染性单核细胞增多症,预防接种后,巨细胞和风疹病毒寄生虫:锥虫病,疟疾,丝虫病,血吸虫病等细菌:梅毒,结核,麻风,亚急性心内膜炎,莱姆病,沙门菌或布鲁杆菌感染等肿瘤:淋巴瘤,骨髓瘤,肿瘤放疗或化疗后等临床意义慢性单关节炎的鉴别骨关节炎慢性关节感染结核性关节炎真菌性关节炎神经病性关节炎多种良性肿瘤色素绒毛结节性滑膜炎骨软骨瘤脊柱关节病早期强直性脊柱炎银屑病关节炎最常见的原因还需考虑慢性单关节炎的鉴别

--结核性关节炎症状轻,结核中毒症,负重关节或胸椎易受累,PPD阳性X线:软骨下细小囊状破坏及毛玻璃样变,骨皮质不受破坏,最终关节狭窄,强直,

畸形或半脱位上皮样肉芽肿凝固性坏死慢性单关节炎的鉴别

--神经病性关节炎关节渐肿大,温度稍高下肢关节多见疼痛,压痛与功能受限很少,而肿胀与破坏则非常明显晚期可有病理性骨折,脱位慢性单关节炎的鉴别

--色素绒毛结节性滑膜炎最常见于膝和髋,进行性关节肿胀、局部结节肿块、受力痛及关节