综合气管内插管术课件

气管内插管术人民医院麻醉科

如果你能熟练操作气管插管术，你就能多抢救成功一个病人；如果你了解气管插管术，你就能帮助多抢救成功一个病人。

气管插管的精髓气管插管的精神：保证患者的通气和氧合保障患者的生命安全减少操作相关的并发症插管前准备工作：1、插管条件的评估

2、插管物品的准备

3、患者的准备

4、插管失败的补救措施意义：保障患者的生命安全和插管成功率张口度正常值>=3厘米（二指）

<3厘米,有插管困难可能甲颏间距甲颏间距>=6.5厘米,插管无困难

6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管

<6厘米(三指),无法用喉镜插管

颈部屈伸度最大限度地屈颈到伸颈的活动范围

正常值>90度(从中立位到最大后仰位可达35度)

<80度,易造成插管困难临床上寰枕关节伸展度的测量方法给氧和通气装置：呼吸机和简易呼吸器喉镜：备不同型号的镜片，是否有电池气管插管及插管导丝：型号，套囊漏气？吸引器：可能总是用不到，用到一次就是救命的药物：镇痛、镇静、肌松、利多卡因凝胶等其他：牙垫1个、注射器（10ml）、听诊器、开口器、插管钳、润滑剂、固定胶布、手套、氧气、咽喉喷雾器、口咽/鼻咽通气道，喉罩、气切和环甲膜穿刺等设备插管前准备-物品准备F号＝ID×4+2千万不要忽略！！！有创操作：签署知情同意书非紧急插管：成人要求禁食6-8小时以上松动的牙齿：要固定，以防掉入气道预给氧：无通气之前，对肺部进行给氧去氮；增加氧气储备,延长无通气期间血红蛋白去氧合的时间,为插管争取时间插管前准备-患者的准备

1.手法开放气道：根据气道解剖知识，当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用仰头举颏法和下颌前推法。仰头举颏法下颌前推法紧急人工气道技术

紧急人工气道技术2.口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“Ｓ”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。它们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。紧急人工气道技术

3.面罩加简易呼吸器：面罩的优点是简便，快捷，无创。缺点在于(1)不容易密封，使有效通气量减少。(2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气。每一个参与抢救的医务人员均应熟练掌握此项技术。简易呼吸器接面罩呼气双联活瓣单向活瓣空气氧气呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、衔接管简易呼吸器的构造简易呼吸器辅助呼吸托起病人下颌扣紧面罩，挤压呼吸囊频率16-20次/分挤压空气500-1000ml/次若有自主呼吸，与之同步核对解释清理呼吸道观察挤压呼吸囊，胸廓抬起1cm，通气效果良好简易呼吸器的使用经鼻气管内插管经口气管内插管

气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。一、适应症（Indications）and优点（Advantages）1.适应症：全身麻醉、呼吸治疗、心肺复苏。2.优点：⑴保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。⑵便于呼吸管理，保证通气。⑶减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量⑷头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。⑸便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。禁忌症绝对禁忌——喉水肿、气道急性炎症相对禁忌——胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者在心肺复苏时没有绝对禁忌症。（九）操作流程图去枕平卧托双下颌有心跳时体位———﹥开放气道—————﹥面罩给氧—————﹥

保护口唇牙齿居中缓慢插入沿中线缓慢上翘进入口腔

—————﹥舌体——————﹥悬雍垂————﹥

（第一标志）

防止喉镜过深上提喉镜压喉结轻柔旋转导管会厌—————﹥暴露声门——————﹥声门裂—————﹥（第二标志）过声门裂6cm确认在气管内插入导管———————﹥深度插到位——————﹥固定导管气管内插管方法1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。托下颌使口张开声门

解剖识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门(左图)。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露(右图)。4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离约21～23cm。喉镜下经口明视所见声门照片支气管插管图勿以牙为支点×

∨上提喉镜的三个前提条件：只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm儿童：距双唇12cm+(年龄/2)男性：距门齿22～24cm女性：距门齿20～

22cm插管深度

套囊气管插管的防漏装置防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管防止控制呼吸时漏气一般充气4—8ml，避免过度充气长时间插管，应每2—3h放松套囊一次气管插管的固定插管成功的判断标准

尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：（1）出气法—a、按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。

b、ETCO2有显示则可确认无误。

（2）进气法——挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。

病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。金标准：连续出现4个以上的二氧化碳波形经鼻腔盲探气管内插管方法

经鼻插管适应证口内手术、有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者术后需较长时间机械通气者困难插管病人将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。经鼻腔盲探气管插管方法1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。

4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。经鼻腔气管内插管（明视与盲探）什么是气道困难？至今无统一的定义喉镜(内窥镜)看不到喉头及周围组织无法插管气道困难影响评估标准的诸多因素：操作人员技术水平操作人员心理压力操作尝试次数每次操作的损伤程度患者病理生理变化临床设备条件

Difficultairway先天性颅颌面畸形

创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损

烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连

手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常

颞下颌关节强直

肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌造成气道困难的常见疾患

其它的可能致气道困难因素

妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等目前普遍认可的诊断体征有无小下颌有无舌底组织肥大有无颈椎病变有无张口受限有无其他颌面缺陷有无睡眠呼吸暂停综合征有无咽喉软组织异常缺陷定义不确定无法统计真正发生率没有一个精确、可预见、可重复的评估标准无统一的预测手段

气管插管困难

常规喉镜下插管时间大于10分钟

或尝试3次以上插管失败面罩通气困难面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，麻醉前SpO2>90％者无法维持SpO290％以上气道困难为采用最适宜的方法包括使用直接喉镜和导管芯无法完成气管插管英国麻醉医师学会建议作以下定义处理困难气道的方法ASA推荐：纤维光镜引导插管树胶弹性导管探针（gumelasticbougie,GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法喉罩的应用逆行插管食道－气管联合导管环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）纤维光镜引导插管纤维镜引导下经鼻插管树胶弹性导管探针（插管探条）或管芯辅助的气管插管法

光棒的使用喉罩的应用

喉罩逆行插管食道－气管联合导管食道－气管联合导管的应用环甲膜穿刺＋经气管喷射通气

微创气管切开术微创气管切开术微创气管切开术微创气管切开术后ComparePercutaneouswithSurgicalTracheostomyWound气管插管并发症气管内插管即时并发症留置气管内导管期间并发症气管拔管时的并发症拔管后并发症

1.牙齿及口腔软组织损伤原因：喉镜使用不当窥喉困难病人有牙病或牙周疾病常见以下几种情况：①喉镜置入不当②喉镜置入过猛过深③上提喉镜不当④鼻插管不当或操作过猛2.高血压和心律失常

原因：应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高预防：维持适当的麻醉深度、置喉镜前静注适量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔、充分表面麻醉、充分供氧和避免CO2蓄积。3.导管误入食管原因：气管内插管较困难、操作不当、操作不熟练。诊断：压迫胸壁导管口无气体喷出、或呼气时呼吸囊不膨胀、通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有“咕噜”声、呼气末CO2监测。

猛

气管内插管即时并发症留置气管内导管期间并发症1.导管梗阻①导管斜口与气管壁相贴

②套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀

③导管内附着干涸粘痰、血块等④导管扭折预防：侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有螺纹丝加强的导管、不使用套囊老化及质地太软的导管、管壁内有分泌物或血液时及时抽吸留置气管内导管期间并发症2.导管脱出原因：导管固定不牢或插入过浅、呛咳或长期用高容低压套囊间歇正压通气、俯卧位时呼吸管的重力作用预防：导管插入气管内不要太浅、妥善固定导管、抑制呛咳3.导管误入单侧主支气管原因：气管导管置入太深预防：导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。

留置气管内导管期间并发症4.呛咳(bucking)

原因：麻醉过浅治疗：适当加深麻醉、给予足量的肌松药5.支气管痉挛(bronchospasm)原因：浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激、误吸胃酸治疗：适当加深麻醉、停止手术或吸痰操作等、支气管冲洗对症治疗：静注氨茶碱、激素或氯胺酮气管内滴入利多卡因、2-受体激动剂雾化吸入、气管内滴入稀释的异丙肾上腺素气管拔管时的并发症

1.喉痉挛（laryngospasm）浅麻醉下拔管偶可发生，亦可发生在拔管后

2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞

原因：饱食或肠梗阻病人口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等、拔管后舌后坠3.拔管后气管萎陷(TrachealCollapse)原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久

注意：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床旁，拔管时预置引导管拔管后并发症

1.咽炎、喉炎（pharyngitis,laryngitis）原因：插管时咽喉部粘膜受损、琥珀胆碱的肌震颤、套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高症状：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑。2.喉水肿或声门下水肿(laryngealedema,subglotticedema)

：多发生于婴幼儿发生机理：婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松导管过粗、插管动作粗暴、导管不洁或感染,消毒液的化学刺激处理：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等，严重时可行气管切开。预防：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯或硅胶导管。

拔管后并发症3.声带麻痹：偶见单侧声带麻痹。发生机制：不清，可能为套囊不规则膨胀压迫喉返神经分支于甲状软骨上。症状：声音嘶哑及说话困难

4.杓状软骨脱位原因：直喉镜片置于入过深直达环状软骨后上提喉镜所致。症状：拔管后声嘶或不能出声，持久不愈。治疗：及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行环杓关节成形术。拔管后并发症5.上颌窦炎症状：术后数天出现脸痛、鼻闷胀感、流脓性分泌物及发