IPO主办券商尽职调查工作底稿-2-4-1 法人股东访谈表（需修改）模版

****自控股份有限公司法人股东访谈表访谈时间：**年7月20日星期四访谈地点：**会议室访谈人员：冯健受访人员：北京集万讯电子技术有限公司董事长、总经理、法人代表：宫志奇鉴于****自控股份有限公司（以下简称：**）整体变更为股份公司并申请在全国中小企业股份转让系统挂牌的需要，现对公司股东资格、出资等情况进行如下核查：一、基本情况股东名称北京集万讯电子技术有限公司信用代码91110108633645378P成立日期1997年06月28日注册资本1000万实收资本400万法定代表人宫志奇股东身份控股股东【】持股5%以上的主要股东【√】除以上情形之外的股东【】对**的出资额（万元）90.4873持有**的股权比例30.16%住所北京市海淀区知春路甲48号盈都大厦1号楼12B企业类型有限责任公司营业期限自1997年06月28日至2037年06月27日年报公示情况正常是否为私募投资基金/私募投资基金管理人否是否进行私募投资基金/私募投资基金管理人备案不适用经营范围电子技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务；销售本公司开发后的产品、计算机及外部设备、交电、仪器仪表、软件；应用软件服务。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）主营业务智能水表控制板,半导体芯片分销二、股权情况出资资金来源出资资金来源：①股票投资所得【】②经营所得【】③家庭积累【√】④其他方式【】，若为其他方式，请详细说明出资资金支付方式现金缴纳【√】银行转账【】信托、代持或一致行动关系所持股份是否计划安排任何方式的信托、代持或一致行动关系【】是【√】否如果是，请简述有关情况：权利负担所持股份是否存在质押、担保、冻结或其它任何权利负担及争议情况【】是【√】否如果是，请简述具体情况：三、本公司股权结构股东姓名/名称出资额（万元）出资比例王轶男459.0045.90%王学东220.5022.05%宫志奇220.5022.05%韩燕明100.0010.00%四、本公司董事、监事、高级管理人员姓名职务宫志奇董事长兼总经理王学东副董事长曹媛董事刘奇伟董事王轶男董事陶世昶监事五、本公司对外投资情况企业名称注册号出资额出资比例****自控有限公司64110020001748890.487330.16%深圳市杰特声汽车电子有限公司91440300MA5EE7QC81102.0051.00%德能杰米特（北京）科技有限公司110107013976581200.0076.92%深圳杰特声电子有限公司44030610450663725.5051.00%固安吉宁铸造设备有限公司131022000007653270.0054.00%深圳市集万讯电子技术有限公司44030110481717025.5051.00%北京金德科码信息系统技术有限公司11010800268418717.5035.00%六、股东关联关系情况无注：关联关系主要为1、三代内的亲属关系；2、签署一致行动协议的人；3、投资关系，如自然人在法人股东间任董事、监事、高级管理人员或者存在投资关系等。与**电子账务往来与**之间是否存在任何应收或应付账务往来关系：【】是【√】否如果是，请详尽说明形成原因并提供相应文件：七、本公司诚信情况以及是否受过处罚的说明序号内容否是如是请详细填写1是否曾违反相关业务规则受到中国证券监督管理委员会（以下简称“证监会”）、全国中小企业股份转让系统采取的监管措施或违规处分？√2是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查？/