肠系膜动脉课件

急性肠系膜上动脉栓塞心内一科王利霞2014-11-17病例女患，73岁，高血压病史10余年，房颤3年，服用“尼福达、倍他乐克”。主因心悸3年，加重1天入院。门诊ECG：房颤，入院后：窦律，STV4-V6斜压低0.05-0.1mv.入院第二日下午，突发恶心、呕吐，腹痛，腹泻，大便为果酱样，查体：腹软，压痛明显，化验血象高。抗感染、对症治疗。第三日下午，仍恶心、腹痛，急请消化科会诊：缺血性肠病，建议肠镜、抗感染。急请血管介入科会诊：急查腹部血管CTA:肠系膜上动脉栓塞。病例男患，70岁，“房颤”8年，服用“地高辛阿司匹林”，在院期间突然恶心、呕吐，腹痛剧烈，P96次/分，律不齐，无杂音，无肠型、蠕动波，腹软，无压痛，反跳痛，莫非症阴性，肝脾未触及，肝肾无叩痛，肠鸣音4次/分。查血尿淀粉酶正常，尿常规正常，心电图排外急性心梗，B超排外急性胆囊炎。仍腹痛，体征阴性，鉴于生命体征稳定，行腹部增强CT：肠系膜动脉栓塞。肠系膜上动脉栓塞栓子多来源于心脏，为心肌梗死后的附壁血栓、心脏瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等，也可来自于主动脉壁粥样硬化斑块脱落。少数病例也可由于肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子引起起栓塞。临床表现主要有“Bergan三联征”：1、剧烈而没有相应体征的腹痛。2、器质性心脏病和并发心房纤颤的心脏病。3、起初肠鸣音可亢进，伴恶心、呕吐或腹泻，发病6-12小时之后，患者即可出现麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失，明显出现腹膜炎和其他全身性反应症状

缺血耐受时间发生肠系膜上动脉栓塞肠管缺血耐受时间为12h．故及早诊断，及早治疗是降低本病死亡率的关键，尤其在基层医院。D一二聚体检测在临床上若遇到年龄稍大的病人，突然出现急剧腹痛与轻微体征不相符，或者同时有心脏病史，特别是合并房颤、其它部位血栓病史及血液处于高凝状态的患者应首先考虑本病的可能，因为D一二聚体是急性血管栓塞的早期标志物，肠系膜上动脉栓塞也属与是血管栓塞，多有D一二聚体升高。可马上查D-二聚体，若D二聚体正常，重点应考虑其它急腹症。若D二聚体明显升高，应结合临床症状和体征行CT检查和肠系膜血管造影等检查以进一步明确诊断。容易与哪些疾病混淆？1.消化性溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔后，表现为上腹部剧痛并迅速遍及全腹，伴腹肌板样强直，全腹有压痛及反跳痛。肠浊音界缩小或消失。X线显示膈下、腹腔内有游离体。患者既往多有溃疡病史。2.急性肠梗阻表现为腹部膨隆，腹痛剧烈呈阵发性加剧，体检可见肠型或逆蠕动波，肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。腹部X线透视或平片检查可见肠腔内有多个阶梯状液平，少数患者既往有腹部手术史。3.急性胰腺炎由于急性胰腺炎与急性胆囊炎的疼痛部位与疼痛性质有相似之处，故二者的鉴别也甚为重要。一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加剧烈，呈刀割样痛者较多见。疼痛部位除上腹部外，还可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著。B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大，胰腺内部回声减弱，胰管扩张等征象。但必须指出，当胆石阻塞胆总管或壶腹乳头部时，可引起急性胰腺炎。因此，急性胰腺炎与急性胆囊炎或胆管炎可同时存在。4.宫外孕破裂无溃疡病史而有停经史。腹痛部位多在下腹部。多伴有阴道出血，B型超声波检查可明确诊断。（产妇血液系统属于高凝状态的，应该加强此方面的预防与观察。)5.卵巢囊肿蒂扭转无溃疡病史。疼痛常突然发生，呈持续剧烈性痛，疼痛部位常于下腹部。少数患者可因疼痛剧烈而发生休克。妇科检查及B超、CT等检查可确立诊断。

治疗：及早诊断和手术是提高治愈率的关键，尤其是当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时，更应及时果断的进行手术探查，不可强调诊断的精确性而拖延治疗时间。（12小时内诊断明确）。

肠系膜动脉栓塞一经确诊应紧急手术，保守治疗的死亡率几乎达100%重点提示——有下列几点者应考虑到肠系膜上动脉栓塞的可能性1.风湿性心脏病、心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死及动脉粥样硬化症等。2.突发腹部剧烈、异常绞痛且呈持续性，并逐渐加重，