巨大结节性甲状腺肿切除术的麻醉管理案例介绍

巨大结节性甲状腺肿切除术的麻醉管理病例资料患者女性，46岁，身高150cm,体重44Kg主诉：颈部肿块4年，近期增大入院血压116/67mmHg，心率98次/min既往史：甲亢病史15余年，口服他巴唑拟施手术：甲状腺次全切除术一般资料病例资料胸部X线气管右偏局部变细会厌形态功能正常，双侧梨状窝暴露不清双侧杓会厌皱襞肿胀，声门暴露不全病例资料电子喉镜甲状腺彩超：双侧甲状腺弥漫性肿大左侧叶10.9*8.0*5.1cm右侧叶9.8*7.5*4.2cm

峡部0.3cm病例资料心脏彩超：室壁运动尚协调二三尖瓣返流（轻）

EF：54%CO：5.5L/min病例资料病例资料甲功血规常：HGB：92.5g/L余化验检查基本正常化验检查术前评估术前评估可从事一般体力劳动活动气促，无咳嗽咯痰、胸闷、心悸心功能：2级无声音嘶哑、吞咽困难休息喜好左侧卧位无夜间憋醒史术前评估自诉甲亢症状已控制无出汗、饥饿感，无体重减轻双手震颤阳性基础代谢率：（脉率+脉压差）-111

=（98+49）-111=36术前评估Mallampati气道分级：2级ASA分级：Ⅲ级术前评估饮食正常，二便正常无偏食、无纳差月经量偏多术前评估手术麻醉风险①诱导面罩通气困难、气管插管困难②术中大失血③术中甲状腺素入血或甲亢危象④术中循环抑制⑤术毕拔管后气管塌陷⑥术后血肿、呼吸道梗阻麻醉预案一、面罩通气困难、气管插管困难选择清醒气管插管（经口）备丁卡因、利多卡因、利多卡因凝胶喷雾器、喉喷管自制气道内注射局麻药装置麻醉预案一、面罩通气困难、气管插管困难镇静镇痛药（布托啡诺、舒芬/芬太尼、右美、咪达唑仑等）插管工具：可视喉镜、纤维支气管镜气管导管：弹簧管6.5和6.0麻醉预案二、术中大失血选择有创动脉压监测液体准备：人工胶体液、晶体液、血制品血管活性药：去甲、肾上腺素、间羟胺麻醉手术前扩容：减少血液丢失保持合适的麻醉深度，避免高血压麻醉预案二、术中大失血保温：对液体适当加温、升温毯钙剂及时查血气纠酸必要时查血栓弹力图麻醉预案三、术中甲状腺素入血或甲亢危象术前准备：甲功正常、症状消失术中挤压甲状腺，多有一过性血压高、心率快、甚至体温升高备激素保持麻醉深度提醒术者操作轻柔麻醉预案三、术中甲状腺素入血或甲亢危象备降压药（酚妥拉明、右美、乌拉地尔）备β受体阻滞剂：艾司洛尔甲亢危象好发于术后6-18小时，加强术后监测麻醉预案四、术中循环抑制保持合适的麻醉深度有创血压监测镇痛充足、镇静适度备多巴胺、多巴酚丁胺保持心肌氧供需平衡（及时纠正低血红蛋白、纠正低血压）麻醉预案五、术毕拔管后气管塌陷肿大的甲状腺长期压迫气管，可发生气管软化，一旦手术切除甲状腺，气管失去牵拉，可能发生塌陷，导致拔管后气道梗阻，呼吸困难一侧甲状腺肿物，气管明显移位，受压可能较轻麻醉预案五、术后拔管困难双侧甲状腺肿物，移位不明显，受压可能较重，尤其是肿物巨大时术毕需判断拔管后气管是否塌陷？漏气试验建议术者将气管壁与胸前组织适当固定备拔管后再次气管插管用具麻醉预案六、术后血肿、呼吸道梗阻术中止血不彻底、术后伤口渗血、引流不畅、血块堵塞，形成血肿，压迫气管致气道梗阻、呼吸困难进行性加重，甚至窒息、死亡气管塌陷麻醉预案六、术后血肿、呼吸道梗阻术后拔管后严密观察，保持引流管通畅防止气管塌陷教会患者及家属及时、准确判断呼吸困难并及时告知医护人员一旦发生血肿，要及时松解伤口，清除血肿，必要时气管插管麻醉过程入室开放左上肢外周静脉①长托宁0.5mg静点镇静镇痛

②5ug舒芬太尼静点

③右美托咪定20ug泵注

④布托啡诺1mg静点麻醉过程左桡动脉穿刺置管表面麻醉⑤利多卡因胶浆10ml口腔内表麻⑥可视喉镜辅助下逐步对会厌周围及

气管内表麻（丁卡因利多卡因）可视喉镜插管（6.0加强管）麻醉过程插管一次成功，病人无明显抵抗及呛咳追加舒芬10ug、顺阿曲库铵10mg、丙泊酚30mg麻醉维持：七氟烷，间断追加肌松药及舒芬麻醉过程术中麻醉平稳，共用舒芬30ug发生血压高、心率快，考虑为甲状腺素入血，给予地塞米松10mg，后好转手术进行一小时后出血突然加速，病人发生血压低、心率快，及时加快补液（注射器推）麻醉过程血气分析：pH7.406，pCO230.4mmHgHCO3:19.1mmol/L，Ca1.08mmol/LHb4.9g/dL补钙1g麻醉过程手术时长2小时19分，麻醉时长3小时8分术中入量2100ml：胶体1000ml，晶体1000ml，氨甲环酸100ml,出量900ml：失血800ml，尿量100ml麻醉过程术毕，患者清醒，合作漏气试验阳性拔出气管导管恢复室观察后，送返病房生命体征平稳研究背景在慢性疾病状态（高血压，心衰）的非肝硬化病人中，一方面白蛋白经毛细血管逃逸增加，另一方面，伴随着淋巴管内白蛋白回流到血浆的增加。表