甲状腺疾病-10-8-23课件

颈部疾病第一节甲状腺疾病新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心血管甲状腺外科罗军

教学目的和要求：

掌握甲状腺的解剖和生理。

掌握单纯性甲状腺肿的病因和治疗。

掌握甲亢的外科治疗（分类及特点、手术适应症、术前准备、术后并发症和处理）。

熟悉甲状腺腺瘤和甲状腺癌病理分类、临床特点、诊断及处理原则。

重点：甲状腺的解剖；单纯性甲状腺肿的病因、临床表现、手术适应症；.甲亢的分类、手术适应症、术前检查、术前准备、术后并发症和处理。

难点：甲亢的术前准备、术后并发症和处理；不同类型甲状腺癌的临床特点及处理方法。甲状腺的解剖和生理概要（一）甲状腺的解剖

1、甲状腺的形态左右两叶峡部椎体叶成人重约30克正常：看不到不易摸到吞咽时上下移动甲状腺的解剖和生理概要甲状腺的解剖和生理概要3、甲状腺的血供动脉：两侧甲状腺上动脉两侧甲状腺下动脉静脉：上静脉颈内静脉中静脉颈内静脉

下静脉无名静脉甲状腺上动脉甲状腺下动脉颈总动脉颈外动脉颈内静脉无名静脉甲状腺下静脉甲状腺上静脉甲状腺中静脉甲状腺的解剖和生理概要4、甲状腺的神经喉返神经（迷走神经）支配声带运动喉上神经（迷走神经）支配声门上方咽部的感觉及环甲肌

喉上神经喉上神经外支喉上神经内支喉返神经迷走神经甲状腺的解剖和生理概要

喉上神经及喉返神经侧面观喉上神经内支:感觉支喉粘膜感觉外支:运动支环甲肌运动使声带紧张甲状腺的解剖和生理概要※手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。结扎上动脉紧贴腺体结扎下动脉远离腺体或被膜内结扎分支甲状腺与气管、食管、血管、神经的解剖关系（侧面观）危险区甲状腺的解剖和生理概要甲状腺素的功能加速细胞的氧化率、全面增高人体的代谢；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；严重影响体内水的代谢。促进人体的生长发育，出生后影响脑与长骨的生长发育。甲状腺激素甲状腺的解剖和生理概要

下丘脑

↓

垂体前叶

↓

↓

甲状腺（细胞和腺体）

↓

甲状腺合成和分泌甲状腺素（T3、T4)甲状腺激素需要量↑（寒冷、妊娠期妇女、发育期青少年）甲状腺激素合成障碍（应用抗甲状腺药物）负反馈负反馈甲状腺素合成和分泌调节一、单纯性甲状腺肿（simplegoiter）（一）病因及病理：1、病因（1）甲状腺激素原料“碘”缺乏

又称为地方性甲状腺肿(endemicgoiter)。一、单纯性甲状腺肿（simplegoiter）（2）甲状腺素需要量增加

青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期，甲状腺激素的需要量甲状腺肿大。这种生理现象，常在成人或妊娠哺乳期后自行缩小，称之为生理性甲状腺肿(physiologicalgoiter)。一、单纯性甲状腺肿（simplegoiter）（3）甲状腺素合成和分泌障碍

妨碍甲状腺摄取无机碘化物（过氧酸盐、硫氧酸盐、硝酸盐等）

药物（磺胺、硫脲类）、含有硫脲类的蔬菜（罗卜、白菜）阻止甲状腺激素的合成

隐性遗传的先天缺陷（过氧化酶或蛋白水解酶等缺乏）

甲状腺激素生物合成或分泌障碍

甲状腺肿散发性甲状腺肿

(sporadicgoiter)一、单纯性甲状腺肿（simplegoiter）

2、病理

最显著的病理改变滤泡的高度扩张，充满大量胶体滤泡壁细胞变为扁平

形态方面弥慢性结节性一、单纯性甲状腺肿（simplegoiter）压迫症状─

压迫气管呼吸困难、气管软化压迫食管吞咽不适压迫深部大静脉面部青紫、肿胀，颈部和胸前表浅静脉的明显扩张压迫喉返神经声音嘶哑压迫颈交感神经霍纳氏（Horner)综合征气管受压左移一、单纯性甲状腺肿（simplegoiter）

2、甲状腺功能和性质变化继发甲状腺机能亢进发生恶变。一、单纯性甲状腺肿（simplegoiter）（三）治疗

1．青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿多食含碘丰富的海带，紫菜等。

2．20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿服少量甲状腺素，抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。常用30～60mgbid，3～6个月一疗程。

一、单纯性甲状腺肿（simplegoiter）3.以下情况施行甲状腺大部切除术。

①压迫气管、食管、喉返神经、交感神经节和颈深静脉而引起临床症状者。

②胸骨后甲状腺肿。

③巨大甲状腺肿影响工作生活者。

④结节性甲状腺肿继发有功能亢进者。

⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。

腔镜下甲状腺切除技术微创美容严格的定位技术及控制适应症超声刀在甲状腺手术中的应用二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）

（一）

甲亢临床分类：

1、毒性弥漫性甲状腺肿(toxicdiffusegoiter)原发性甲亢（primarythyroidism）Gravers病：最为常见，20～40岁女性多见。甲状腺肿大功能亢进。腺体呈弥漫性、对称性肿大，常伴有眼球突出，亦称突眼性甲状腺肿(exophthalmicgoiter)。有时伴有胫前粘液水肿。

二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）

2、毒性多发结节性甲状腺肿(toxicmultinodulargoiter)继发性甲亢（secondarythyroidism）：

较少见，多见于40岁以上，结节性甲状腺肿或甲状腺瘤多年，出现功能亢进。多无眼球突出和胫前粘液水肿，易发生心肌损害。

二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）

3、毒性甲状腺腺瘤(toxicthyroidadenoma)高功能腺瘤：

更少见，不突眼，无胫前粘液水肿。病因不明，腺体内有单个高功能结节，周围腺组织萎缩。

二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）（二）临床表现(Gravers病)1、甲状腺肿大2、突眼症3、神经系统：多亢奋4、高代谢综合征5、心血管系统：特征—脉率、休息及睡眠时仍快，脉压增大。是判断病情程度和治疗效果的重要标志。

二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）6、消化系统食欲、体重、大便次数7、血液系统

wbc、紫癜、贫血8、运动系统肌肉无力9、生殖系统女性月经、闭经男性阳萎10、皮肤及肢端表现胫前粘液水肿，皮肤暗红、变后二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）（三）辅助检查

1.血T3、T4测定

2.甲状腺摄I131率测定：2小时大于25%，或24小时大于50%，或峰值前移。

3.基础代谢率(BMR)测定二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）（四）治疗

控制甲亢症群的基本方法为：

①抗甲状腺药物

②放射性同位素碘

③手术三者中以抗甲状腺药物疗法最方便和安全，应用最广。二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）1、抗甲状腺药物治疗适用于

①症状较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；

②20岁以下青少年及儿童，老年患者；

③妊娠妇女；

④甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性131碘治疗者；

⑤手术治疗前准备；

⑥辅助放射性131碘治疗。二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）2.手术治疗

（1）手术指征：

①抗甲状腺药物治疗无效或停药后复发者

②碘治疗后复发者

③中度以上的Graversb病

④毒性腺瘤和毒性结甲

⑤胸骨后甲状腺

⑥腺体较大，压迫邻近器官二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）（2）手术禁忌证：

①青少年甲亢

②症状较轻者

③高度突眼症，术后有加重的可能

④患有其他重病或不适宜于手术的情况二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）（3）术前准备：

术前检查：①测定基础代谢率②喉镜检查③心电图检查④颈部X线摄片⑤血磷、血钙测定二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）

药物准备

是保证手术顺利进行及减少术后并发症的关键

碘剂准备硫氧嘧啶碘剂心得安甲亢症状基本控制指标：

情绪稳定睡眠好转体重增加脉率＜90次/分

BMR＜+20%二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）（4）手术及手术后注意事项：

麻醉

术中严格止血、保护甲状旁腺、避免喉返神经损伤

术后继续服碘剂

术后观察和护理

术后并发症1术后呼吸困难和窒息原因血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预防二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）术后并发症2喉返神经损伤0.5％，原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因切断、缝扎、钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉部位：入喉处，下A交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）术后并发症3喉上神经损伤原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：紧贴上极，分别结扎二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）术后并发症4手足抽搐永久性～和一过性～原因误切血供破坏临床表现：术后1～3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2～3周后代偿；血钙↓处理：补钙，vitD3，双氢速固醇，异体移植预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）术后并发症5甲状腺危像原因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治疗肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安碘剂皮质激素镇静剂降温支持洋地黄预防三、甲状腺炎

甲状腺炎是以炎症为主要表现的甲状腺病，亚急性甲状腺炎又称巨细胞甲状腺炎

⑴近期病毒感染后出现甲状腺疼痛、肿大，可伴有或上感症状。⑵甲状腺弥漫或不对称性轻至中度肿大，触痛。⑶实验室检查早期血沉增高，白血球正常或减少。血T3，T4增高，而血TSH降低，测摄碘率可降至5%～10%以下。这一特征对诊断本病有重要意义。⑷泼尼松实验治疗有效三、甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎或称桥本病⑴由于自身免疫因子引起腺体淋巴细胞浸润的慢性甲状腺发炎.⑵一般呈弥漫性肿大，对称，表面光滑，质硬⑶基础代谢大多正常或偏低，血沉快，血浆中白蛋白常呈减少，而丙种球蛋白则增加。⑷不宜手术治疗，长期口服甲状腺干制剂有效四、甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤(thyroidadenoma)：

1．病理及特点

滤泡状腺瘤乳头状腺瘤混合型腺瘤

特点：

多为单发结节，包膜完整；肿瘤组织与周围甲状腺组织不同；腺瘤内部结构相对一致；周围正常腺体组织受压。

甲状腺滤泡状腺瘤甲状腺滤泡状腺瘤四、甲状腺腺瘤2、临床表现单发圆形结节质地稍硬、光滑、无压痛生长缓慢四、甲状腺腺瘤3．诊断及鉴别诊断：

诊断病史体检同位素扫描“B”型超声

CT

细针穿刺抽吸活检(FNAB)四、甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节鉴别:①甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。

②腺瘤有完整包膜，周围组织正常，界限分明；结节性甲状腺肿单发结节则无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。四、甲状腺腺瘤4、治疗

患侧甲状腺大部切除术原因：甲亢（20%）和恶变（10%）

年龄轻、病程短、肿瘤小，可服用甲状腺素五、甲状腺癌甲状腺癌

(thyroidcarcinoma)1、病理分类及生物学特性：

乳头状癌：约占甲状腺癌的60%

滤泡状癌：约占甲状腺癌的20%

髓样癌：约占5～10

未分化癌：约占甲状腺癌的10～15甲状腺乳头状癌甲状腺滤泡状癌甲状腺髓样癌五、甲状腺癌2、临床表现：甲状腺肿块：明显增大、质硬、上下移动性减少（固定）、表面不光滑侵犯或压迫周围组织（晚期）：侵犯喉返神经声音嘶哑侵犯气管

呼吸困难侵犯食道吞咽困难侵犯颈丛浅支耳、枕、肩等部位疼痛压迫颈交感神经Horner综合征（同侧瞳孔缩小、上眼硷下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）五、甲状腺癌局部淋巴结转移：颈部硬而固定的淋巴结远处转移：多见干扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。髓样癌：由于癌肿产生5－羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。五、甲状腺癌3、诊断：

儿童及男性甲状腺结节（50％)。

成年男性甲状腺内单发结节为甲状腺癌的较女性高2倍。

甲状腺结节增长较快，肿物其表面不光滑，质地坚硬，吞咽时活动度减小，或多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。

甲状腺肿物并声音嘶哑、呼吸困难、Horner氏综合症等，颈部淋巴结肿大。

五、甲状腺癌五、甲状腺癌4、辅助检查：

甲状腺同位素扫描：冷结节（10～20％）

颈部X线平片检查：细小沙粒样钙化

颈部B超

颈部CTPET

穿刺细胞学检查

术中冰冻切片检查甲状腺乳头状癌（穿刺）甲状腺滤泡状癌（穿刺）五、甲状腺癌五、甲状腺癌甲状腺癌骨转移五、甲状腺癌甲状腺癌肝转移五、甲状腺癌5．治疗：（1）手术治疗：

乳头状癌：癌肿局限在腺体内，颈部淋巴结没有转移，可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。不需加行颈淋巴结清除术。如果已有颈淋巴结转移，则应同时清除患侧的淋巴结。

滤泡状腺癌：癌肿局限在一侧腺体内，应行两侧腺体连同峡部切除，如果没有颈淋巴结转移，不需颈淋巴结清除。

髓样癌：两侧腺体同峡部全部切除，由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除。

未分化癌：手术切除的可能性小，为防止癌发展引起的呼吸困难，可做气管切开，采用手术、化疗和放疗的综合治疗。五、甲状腺癌甲状腺癌根治术五、甲状腺癌五、甲状腺癌甲状腺乳头状癌五、甲状腺癌

（2）内分泌治疗：分化良好的乳头状癌和滤泡状癌可行内分泌治疗，术后常规给口服甲状腺素片，每日120～160毫克。（3）131碘放射治疗：适用于分化好的甲状腺癌。（4）外照射治疗：适用于未分化癌。六、甲状腺结节的诊断