疾病诊断相关分组概念

关于疾病诊断相关分组概念第1页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五一、卫生服务支付方式第2页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

卫生服务的支付方式影响到卫生服务供方的医疗行为，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用。目前国际上通用的支付方式主要有预算制方式、按服务项目支付、按平均费用标准付费、按病种支付、按人头支付以及其他一些针对从业医生的支付体系。第3页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

是指政府部门按照制定的预算向特定项目或卫生机构提供资金。又可以分为：专项预算（对特定项目如设备、工资等进行补偿，专款专用）和总额预算（对医院进行总额补偿，而对资金的使用不作限定）（一）预算制方式第4页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

优点：是发展中国家最常见的一种支付方法，这主要是由于在传统的中央集中计划体制下，采取预算控制进行补偿可能是唯一可行的选择；此外，支付总额非常容易控制。

缺点：由于传统的预算确定方法很少联系服务产出，因此对医院提高效率没有激励。第5页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

是指按医疗机构提供服务的项目和数量，支付医疗服务费用的形式，这种支付方式属于“后付制”。即先发生医疗服务行为，再按不同项目单价结算付费，是最为传统的支付制度。目前我国绝大多数医院采用该方法结算费用。

（二）按服务项目支付第6页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

优点：操作比较简单，适应性、灵活性强，利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。

缺点：对医疗费用开支约束性最弱，医疗费用难以控制。医疗机构受利益驱动，通过增加医疗服务项目和数量达到增收的目的，给病人提供过度的不必要服务，刺激医疗需求。第7页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为一个个服务单元（如一个门诊人次、一个住院床日），医疗保险机构根据医疗机构的服务单元量多少进行偿付。其总费用公式为：总费用＝平均服务单元费用×服务单元量（三）按平均费用标准支付第8页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

优点：由于对门诊、住院实行了单元服务动态定额控制，因而在控制医疗费方面优于按项目付费，并且简便了医疗费的结算程序。

缺点：由于未对单元服务的总量进行控制，医院会通过增加单元服务量，多获取收入，易导致医疗费总额失控；由于支付标准统一、固定，容易诱使医疗机构降低服务质量，推诿重症病人。第9页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

是根据每一种疾病或病程所需全部服务事先定价后，由医保机构支付费用的一种方式，属于"预付制"。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。（四）按病种支付第10页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

优点：对医院的补偿比较合理，同时会激励医院提供更有效率的服务和提高服务质量，促进医院加强内部管理。

缺点：单病种费用标准的制定并不完全科学、合理；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量；对医疗费用超过定额标准的危重急症病人，医院会出现推诿现象。第11页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五（五）按人头支付

根据卫生服务机构在固定时期内所保障的人群数量来预先获取补偿的一种方式。其计算公式为：总费用＝人均卫生费用×保障人数第12页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

优点：因有较强的定额约束，医院主动控制费用的意识增强；医疗费用支出的总量容易控制；管理成本比较低。

缺点：可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保，推诿疑难重症病人；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量。第13页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

将不同的补偿方式进行有机的组合，既可以对不同的供方实行不同的补偿计划，如对医院采取按病种补偿而对初级保健医生则采取按人头预付方式；也可以对某一供方采取混合的补偿方式，比如对医院通过总额预算对固定成本进行补偿，通过按病种或服务项目来对其变化成本进行补偿。（六）混合支付体系第14页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

优点：灵活性强，便于实际应用，并且能够有效规避单一支付体系的负面效应而保留综合优势。

缺点：补偿方式多样，对管理机构的要求比较高。第15页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五各种付费机制的评估偿付方式管理负担对制约成本的激励对效率的激励对质量的激励总额预算低高低低按人头付费低/中中高中按病例组合付费低/中高中中按项目付费中低低高按日付费中低低中专项预算制高中高低/中第16页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

得出几点结论:

◆没有完美的补偿方式；

◆需要建立一些付费机制,鼓励成本效果好的临床方案及新技术的应用；

◆任何体系都需要建立质量标准与数据库；

◆支付应是公平的,对服务质量的影响应可以度量；第17页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五二、DRGs产生背景与发展第18页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五（一）DRGs产生背景

美国政府在肯尼迪总统的倡导下，从1965年起向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid）。但由于美国老年医疗保险组织在1983年以前一直采取实报实销的方式向医院支付医疗费用，而不管医院提供的服务是否合理，从而导致社会对医疗服务需求的不合理增加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国GDP的增长速度。第19页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五1965-1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。第20页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五1979年，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心的BobFetter等人提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来，联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。第21页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五1982年里根总统签署法令，对全美享受老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗救助（Medicaid）的住院病人于当年10月1日起实行按DRGs预付费，结算的费用占全国住院医疗费用的40%左右。此后，HCFA（现改名为CMS）每年都对其DRGs版本进行修订。第22页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五1987年，美国纽约州政府联合3M卫生信息公司以及国立儿童医院等机构，在HCFA-DRGs的基础上增添了新生儿以及HIV等病例的分组，形成了覆盖全部住院患者的病例组合方案，即AllPatientDRGs,简称为AP-DRGs。此外，美国还开发了其他一些DRGs系统，如APR-DRGs、IR-DRGs、R-DRGs等。第23页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五（二）DRGs的发展DRGs在美国的成功应用引起许多国家纷纷效仿。许多西方发达国家例如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并将之付诸实施。此外，亚洲的新加坡、台湾、马来西亚以及南美洲的巴西、智利等国家和地区也有DRGs应用的报导。第24页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

澳大利亚：从1984年2月开始实行一种称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划。根据这一医疗保险计划，所有的澳大利亚居民都可免费享受医院医疗服务，病人在公立医院的费用都不需自己支付，因公立医院的绝大部分经费来源于州政府的拨款，从而加重了国家负担。第25页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五于是，作为一项重大改革，澳大利亚于1988年开始引进DRGs用于医院内部及院际间评估。1991年成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC)，统筹病例组合方案的研究。1988—1993年间，联邦政府投资2930万元支持相关的研究,并于1992年研制成功首版AN-DRGs。为反映医学科学的新进展，AN-DRGs每年6月修订一次，现在大约有900个DRG分组。

第26页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

德国：2000年决定使用澳大利亚DRG系统作为基础。2003实现AR-DRGs完全转换为G-DRGs，2004年G-DRGs目录首次大修改。为顺应医学科学的发展，德国DRGs管理机构InEK每年都要修改和重新计算所有的DRGs，使分组、编码、成本以及价格方案不断完善。2004年德国有148家医院与InEK签定合约，参加DRGs付费体系。预计2006年医院数量会增至220家。

第27页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

挪威：1997年引入ISF付费体系，1999年实施Nord-DRG。现执行总额预算和DRG支付相结合的付费方式。在费用权重编制上，以2002年数据为基础每年更新，有18所医院参与制订。2005年，DRG付费占医疗卫生支出的60%。第28页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五DRGs系统的扩展:耶鲁DRG1977年HCFA-DRG1983年HCFA-DRG1995年意大利澳大利亚DRG1983年澳大利亚DRG修正版1999年法国DRG2003年美国DRG1991/2003年北欧版DRG1996年法国GHM1986/1999年第29页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五已经成熟正在进行刚刚开始有待开始CanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUK30PuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia第30页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五三、DRGs概念、内涵和基本特征第31页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五（一）DRGs的概念DRGs的英文全称是DiagnosisRelatedGroups，中文翻译为疾病诊断相关分组。是专门用于医疗预付款制度的疾病分类方法。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入数百个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。第32页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五（二）DRGs的内涵DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

第33页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五DRGs包含以下三部分内容：它是一种病人分类的方案：其核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。

DRG分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。第34页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五（三）基本特征

1.DRGs分组中使用的患者特征应局限于医院信息系统中可以直接采集的信息

DRGs中限制患者特征必须是那些现有的可以获取的信息，保证了DRGs可以被广泛的应用。常规搜集的患者信息包括年龄，首要诊断，第二诊断以及已经完成的手术操作。如果DRGs的研究仅建立在少数医院的信息基础之上，或是建立在难于搜集或计算的信息基础之上，将会导致患者分类不能在医院之间统一应用。第35页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

2.DRGs分组应该存在一个便于管理的数目，它基本涵盖了所有的住院患者限制DRGs的数目为便于管理的数量，例如数百个患者分组，而不是成千上万个，确保了对于绝大部分DRGs来说，通常的医院将具备足够的历史数据以允许其完成有意义的对比分析。如果每个DRG中只有少数的患者，那么在建立病例组合和费用模式时将会遇到困难，并且向临床医生解释研究结果也会变得困难。

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3.每个DRG组中的患者都应该具有相似资源消耗每个DRG中患者的资源消耗必须类似，以便在医院的病例组合和其所消耗的资源之间建立一种关系。类似的资源消耗意味着每个DRG组中患者所使用的资源是相似的，但又不要求完全相同。因此，虽然不能通过患者所属的DRG而精确地预测某一特定患者的资源消耗，但是，一个DRG患者组的平均资源消耗是可以准确预测的。

第37页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五4.每个DRG组中的患者都应该具有相似的临床特征由于DRGs的主要应用之一是与临床医生进行交流，因此从临床的角度来说每个DRG中的患者必须是类似的。也就是说，必须具备临床一致性。例如，进行前列腺肥大切除术和进行扁桃腺切除术的患者在资源消耗上通常被认为是类似的，如住院日长短、术前住院天数、手术时间以及辅助设备的使用。但是，由于它们涉及了不同的器官系统和不同的医学专业，DRGs临床一致性的要求决定了这两类患者不能分在同一个DRG中。第38页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五四、DRGs的作用机制及政策环境第39页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五（一）医院经济补偿机制

医院作为一种特殊性的生产单位同样有投入—产出。但是，医疗投入—产出具有与物质产品生产经营所不同的突出特点。DRGs提供了适应医疗产出特点、核算医疗产出、产量和产值的科学基准，从而能够建立医疗投入—产出模型，以提供完善经济补偿机制的科学依据。第40页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五（二）医疗质量保证机制DRGs包含着医疗质量的全面质量特性，并通过病例质量监控进行定量的病例医疗质量评价。尤其是DRGs的推广，催生了临床路径、全面质量管理等一些先进的医疗质量管理方法，更加完善了DRGs的质量保证机制。

第41页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五（三）内在约束和竞争机制DRGs预付费的实施，把医疗供方的注意力引导到加强医院内部管理上来，建立起包括质量保证、合理收费和合法经营的自我约束机制，以及公平竟争机制。第42页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

保障DRGs运行并产生作用还必须要有相关的一些技术要求和环境政策的保证。从技术层面看，DRGs需要有疾病的分组系统、完善的医疗信息系统、医疗质量保证体系、DRGs运行组织系统以及DRGs人才。政策性环境有医疗卫生服务竞争环境、保障医疗服务供需平衡的供给体系、医疗服务价格的管理政策以及DRGs运行所必需满足的保障性政策如DRGs的法律地位、成本核算模式、医生报酬体制等内容。第43页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五五、DRGs的应用效果第44页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

国外近20年的研究和应用经验表明，与其他付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。第45页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五卫生与社会保障部门医院财务风险和效率成本项目按住院日病例组合时间段人头付费种类DRGs第46页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五医

院医保患者费用质量DRGs实施效果示意图DRGs第47页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五DRGs不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接、有效；另一方面，补偿标准的制定对医院起到了很好的约束作用，可以激励医院降低医疗成本，从而节约卫生资源。

（一）控制医疗费用增长第48页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

美国实施DRGs后，Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。

第49页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五DRGs定额预付制的实施，给医院管理带来了一场深刻的变革，促进了医院医疗质量、卫生经济、信息系统等方面管理学科的发展。此外，DRGs的实施，方便了不同地区不同医院之间以及医院内部的评价，为医院进行同行间的定位和内部的管理提供了有效的手段。

（二）提高医院管理水平第50页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五DRGs对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负担；医院服务效率与服务质量的提高，使患者的就诊更加方便快捷；与此同时，收费程序大为简化，提高了工作效率,价格公示更加明确，患者满意度也随之提高。

（三）增加患者满意度第51页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

当然，在DRGs的实施过程中也出现了一些值得重视的问题。如医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，导致门诊费用上涨；在患者具有多个诊断或诊断不明确时，医院可能将病人分到高补偿标准的组别；对某一疾病固定支付标准，可能使医院降低医疗服务质量；现行分组方案未充分考虑病人疾病严重程度，导致收治严重病例的医院补偿不足，医院不愿接收危重患者；医疗新业务、新技术的开展受到限制等等。这些都需要通过进一步的研究加以解决第52页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五六、典型的DRGs分组结构第53页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

1、主要诊断分类（MDC）为了便于临床识别和管理，保证DRG分组的临床一致性，在对所有病例进行分组前，需要根据患病的器官系统进行大的分类，从而形成了主要诊断分类。（一）相关概念第54页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五MDC描述1神经系统的疾病和紊乱2眼睛的疾病和紊乱3耳、鼻、咽和喉的疾病和紊乱4呼吸系统的疾病和紊乱5循环系统的疾病和紊乱6消化系统的疾病和紊乱7肝胆系统和胰腺的疾病和紊乱8骨骼系统和结缔组织的疾病和紊乱9皮肤、皮下组织和乳房的疾病和紊乱10内分泌、营养和代谢的疾病和紊乱11肾脏和尿路的疾病和紊乱12男性生殖系统的疾病和紊乱13女性生殖系统的疾病和紊乱14怀孕、分娩和产后第55页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五2、主要诊断和其他诊断主要诊断是指影响患者本次住院治疗的疾病中危害身体健康最严重的疾病，花费医疗精力最多的疾病，住院时间最长的疾病。通常患者一次住院仅有一个主要诊断。除主要诊断外的所有疾病诊断（包括院内感染）称为其他诊断。

（一）相关概念第56页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五3、主要手术操作和其他手术操作操作是指非手术性的检查、诊断及治疗措施，是直接对病人实施的，不包括对标本的化验或检查。主要手术操作是患者在本次医疗过程中接受最重大的手术或操作。主要手术操作通常是与主要诊断相对应的手术或治疗措施。主要手术操作以外的所有其他手术或操作称为其他手术操作。

（一）相关概念第57页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五4、并发症和合并症是指在主要诊断以外，患者入院前或入院后所发生的疾病或情况，由于它和首要诊断同时存在，将导致至少75％的患者停留时间增加至少一天。例如结节病，慢性气道阻塞以及肺炎球菌性肺炎被看作特定疾病的并发症或合并症，而单纯性甲状腺肿以及良性高血压由于不需要特殊处理则不是。

（一）相关概念第58页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五（二）典型DRG分组结构其他主要诊断分类手术室操作手术类型首要诊断主要手术次要手术其它手术与首要诊断无关的手术肿瘤与器官系统有关的特殊情况与器官系统无关的特殊情况症状主要并发症合并症主要并发症并发症外科主要并发症和合并症是否否否是是内科主要并发症合并症第59页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五DRGs分组举例：

急性心梗患者MDC5循环系统疾病球囊扩张术主要诊断手术室操作DRG组DRG110：主要心血管手术，有并发症或合并症

DRG111：主要心血管手术，无并发症或合并症

DRG549：主要心血管手术，有主要并发症或合并症第二诊断：心源性休克有主要并发症或合并症，DRG549第60页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五七、DRGs应用举例第61页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五一、进行医院间比较和评价

以往政府在比较各医院的质量和效率时，往往会因为各医院收治患者的类型以及病情严重程度不同而难以进行科学的衡量。而对于同一个DRGs组中的患者，我们可以认为其病情的严重程度是相似的，从而为各医院之间的比较提供了统一的平台。如果进一步综合各项指标建立医院效率指数，就可以更加直观地对医院进行评价。第62页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

用CMI对平均费用进行调整0.992.050.412.08各医院平均住院费用比较05,00010,00015,00020,00025,00030,00035,00040,000501503505507509511513515517520522524526528530533535537539医院平均费用总体平均费用医院平均费用医院CMI调整后费用没调整前，该院平均费用是所有医院中最高的。但实际上，该院是心血管专科医院，收治患者病情均比较重用CMI对费用进行调整后，该院的平均费用排名大大降低，更加符合医院的实际情况第63页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五29,31725,65919,92619,41719,38218,40717,80016,60516,20016,17816,01415,18414,32413,64513,32713,31612,31612,24710,6509,9739,4268,24705,00010,00015,00020,00025,00030,00035,000V医院C医院E医院H医院P医院I医院L医院B医院U医院N医院T医院S医院R医院O医院D医院F医院Q医院M医院G医院K医院A医院J医院医院名称平均费用020040060080010001200140016001800患者例数(Line)平均费用患者例数各医院“脑梗塞伴CC”病例组合的平均费用对比第64页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五各医院“脑梗塞伴CC”病例组合的平均住院日对比44.937.535.831.631.228.827.126.025.724.423.422.522.422.321.821.621.120.820.220.217.815.305101520253035404550U医院V医院D医院H医院C医院O医院K医院R医院S医院E医院N医院P医院I医院G医院Q医院M医院F医院T医院A医院L医院B医院J医院平均住院日020040060080010001200140016001800患者例数住院日患者例数第65页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五T医院-10%-5%0%5%10%15%20%25%30%35%40%0200400600800100012001400(Line)

各医院病例组合住院日与总体平均住院日对比脑梗塞伴CCw/cc子宫切除人工晶体植入脑梗塞子宫附件切除剖腹产伴CC甲状腺切除阑尾炎腔镜胆囊切除疝气住院日患者例数住院日变异患者例数住院日>平均值住院日<平均值T医院绝大多数病种的住院日均低于平均水平，管理较好第66页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五U医院-160%-140%-120%-100%-80%-60%-40%-20%0%0100200300400500600700800(Line)

各医院病例组合住院日与总体平均住院日对比脑梗塞伴CCw/cc子宫切除人工晶体植入脑梗塞子宫附件切除剖腹产伴CC甲状腺切除阑尾炎腔镜胆囊切除疝气住院日患者例数住院日变异患者例数住院日>平均值住院日<平均值U医院绝大多数病种的住院日均高于平均水平，管理需要改进第67页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

各医院病例组合住院日与总体平均住院日对比N医院-20%-10%0%10%20%30%40%50%脑梗塞伴CCw/cc子宫切除人工晶体植入脑梗塞子宫附件切除剖腹产伴CC甲状腺切除阑尾炎腔镜胆囊切除疝气DRG住院日0100200300400500600患者例数住院日患者例数住院日>平均值住院日<平均值N医院病种的住院日有高有低，其中“人工晶体植入”效率比较高第68页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五二、制定付费标准

目前按DRGs付费的支付方式主要有两种：一种是按DRG组进行补偿，美国、澳大利亚主要采用该种方法；另一种是按预算进行补偿，主要在一些医保覆盖率比较高的欧洲国家例如德国、挪威等国使用。第69页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五DRG组DRG描述相对权重基础费率付费标准51151外科心导管手术1.276720000.0025534.0014142内科脑血管意外伴梗塞，有并发症合并症1.163620000.0023272.0014141内科脑血管意外伴梗塞，无并发症合并症0.866420000.0017328.0021301外科眼内或晶状体手术0.568520000.0011370.00146101外科剖腹产手术0.507820000.0010156.0061141外科腹股沟疝或股疝手术0.276320000.005526.00表1某医院部分DRGs组付费标准计算表单位：元第70页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五2005年H501医院住院费用预算合计45,29342,362.0245,29342,362.022004年每例患者的平均费用17,586.35CMI值0.8914该院2004年基础费率19,729.77同级医院2004年平均基础费率19,971.25该院以及同级医院基础费率混合率

0.75019,790.14通过患者的例数以及CMI计算2005年该院住院患者预算总额[42,362.02×0.8914×19790.14]747,273,499.11相当于线内病例数

病例数相当于线内病例数病例数(2004年实际值)(2005年预测值)该院2005年预测基准费率[19,729.77×0.75＋19,971.25×(1－0.75)]H501医院2004年的基础费率与同级医院的基础费率差不多，因此2005年度该院预测基准费率与2004年相近，医院收支平衡可能性大第71页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五2005年H505医院住院费用预算合计31,92329,738.6631,92329,738.662004年每例患者的平均费用15,447.41CMI值0.9669该院2004年基础费率15,876.70同级医院2004年平均基础费率19,971.25该院以及同级医院基础费率混合率

0.75016,975.34通过患者的例数以及CMI计算2005年该院住院患者预算总额488,099,549.46相当于线内病例数

病例数相当于线内病例数病例数(2004年实际值)(2005年预测值)该院2005年预测基准费率H505医院2004年的基础费率比同级医院的基础费率少，表明治疗同样的病该院的花费比同级医院少。因此，2005年度该院预测基准费率比2004年高出1000多元，医院盈利可能性较大第72页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五2005年H506医院住院费用预算合计19,86618,518.1719,86618,518.172004年每例患者的平均费用22,832.96CMI值1.1678该院2004年基础费率19,552.90同级医院2004年平均基础费率16,486.10该院以及同级医院基础费率混合率

0.75018,786.20通过患者的例数以及CMI计算2005年该院住院患者预算总额406,246,123.59相当于线内病例数

病例数相当于线内病例数病例数(2004年实际值)(2005年预测值)该院2005年预测基准费率H506医院是一所二级医院，其2004年基础费率高于同级医院的平均水平，表明治疗同样的病该院的花费比同级医院高。因此，2005年度该院预测基准费率比今年少700多元，医院如果不降低治疗费用，亏损可能性大第73页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五三、改进医院管理

对于医院管理者来说，DRGs帮助他们找准了自己医院在同行中的定位。不仅如此，通过进一步分析DRGs数据信息，由诊断大类DRGs组病例逐层深入分析，各医院可以找出自己在病种治疗中的优势和薄弱环节，从而加以改进。下面以504医院和505医院为例加以介绍：第74页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五病例组合调整后的平均费用与所有医院MDC的平均值比较H504医院-25000-20000-15000-10000-500005000100001500001020304050607080910111213141516171819202122232425MDC偏离值050010001500200025003000350040004500CountperMDC平均费用患者例数MDC08是该医院亏损的主要部分MDC17也是该医院亏损的主要部分H504医院MDC08和MDC17中患者例数多，并且例均费用均高于所有医院的平均水平，是该院管理的薄弱点。第75页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五-15000-10000-50000500010000150002000025000081021081041081042081051081071081401081402081501081601081602081701081801084121084122084131084132084161084162084163084171084172084173084181084182084201084202084211084212DRGs偏离值0100200300400500600700800每一个DRG的患者例数diffcountDRG1601“关节手术”是MDC中亏损的主要原因

与所有医院DRG的平均值比较H504医院MDC08组中各DRGs组费用进一步分析H504医院MDC08中各DRGs组平均费用，发现DRG1601组，即“关节手术组”是引起MDC08费用高的最主要原因。第76页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五HighTrimAverageCasesaboveHighTrim:2.95%平均住院日的分布H504医院DRG-1601“关节手术”010203040506070800100200300400500600700800患者平均住院日对该院DRG1601组中患者的住院日作散点图，发现患者住院日主要分布在5天到33天之间，并且比较分散。从侧面反映该医院对“关节手术”患者的治疗随意性比较大，缺乏规范。第77页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五-50000500010000150002000001020304050607080910111213141516171819202122232425MDC偏离值0100020003000400050006000MDC患者例数diffcountMDC08是该医院获利的主要病种(与所有医院MDC的平均值比较)病例组合调整后的平均费用H505医院我们从研究医院中寻找到H505医院。与上述的H504医院相反，H505医院中MDC08组是做的比较好的。不仅患者例数多，并且患者的平均费用低于所有医院的平均水平。第78页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五同样的DRG关节手术是该MDC获利的主要部分H505医院病例组合调整后的平均费用(与所有医院MDC的平均值比较)MDC08-50000-40000-30000-20000-1000001000020000081021081051081071081072081073081401081402081501081601081602081701081703081801084121084142084161084162084171084191084192084211084213DRGs偏离值05001000150020002500每一个DRG的患者例数diffcount进一步分析H505医院MDC08中各DRGs组平均费用，发现DRG1601组，即“关节手术组”是导致MDC08费用低的主要原因。第79页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五HighTrimAverageLowTrimCasesabovetheHighTrim:0.82%平均住院日的分布H505医院DRG–1601关节手术0102030405060708005001000150020002500患者平均住院日对H505医院DRG1601组中患者的住院日作散点图，发现患者住院日分布主要集中在5天到13天之间，并且非常集中。反映出该医院对“关节手术”患者的治疗是比较规范的。上述的H504医院要向H505医院学习。第80页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五八、讨论第81页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

医疗费用快速增长的原因是多方面的。科技进步、人口老龄化、疾病谱变化、人民群众生活水平的提高，以及药品、卫生材料的价格因素等都是重要原因。但从医疗服务的经济学特性与动力机制分析，医疗付费方式亦是决定医疗费用高低的重要因素。只有对目前多服务就能多收费的付费方式进行改革，才能从根本上遏制医院提供过度服务的行为，实现合理医疗。一、支付方式改革是遏制医疗费用快速增长的治本措施之一第82页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

按DRGs付费通过定额预付的方式，将医疗供方关注的焦点引向提高效率，降低成本，提高质量上来，较好地处理了政府、医院和患者的利益关系，使得公平和效率达到协同一致。欧美以及部分亚洲国家通过实际应用，有效遏止了医疗费用快速增长的势头。他们的经验值得我国借鉴。第83页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

当然，任何一种支付方式都不可能是完美的，DRGs付费方式也有其局限性。因此，需要将多种付费方式综合运用，以扬长避短，发挥最大的效能。例如可以对基本医疗采取DRGs定额支付，对公共卫生采取总额预付，而对一些特殊情况，如患者病情特别危重、应用高新技术、有特殊需求采取按项目付费等。

第84页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

按DRGs付费对卫生管理提出了一些要求，例如较高的病案质量、信息化建设、成本管理水平等。但是从国外经验看，并不是要等到所有的条件都完备后才能够实施。刚开始实施DRGs时，各方面条件可能会差一些。但是，随着DRGs应用的推进，医院的病案质量、管理水平也会随之提高，反过来又会促进DRGs付费体系的完善，形成良性循环。二、我国已经初步具备实施按DRGs付费的基本条件第85页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

目前我国已经具备开展按DRGs付费的基本条件：一是党和政府高度重视医疗卫生事业的改革和发展；二是人民群众要求控制医疗费用上涨的呼声越来越高；三是医疗保险的城乡覆盖范围不断扩大；四是医院的管理水平和信息化建设有了较大提高。因此，我们建议可以选择一些基础比较好的地区先行试点，逐步建立适合我国国情的DRGs预付费体系。第86页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五三、有待完善的问题

在中国推广DRGs付费系统，还需要完善一些条件：

从宏观层面看，要坚持政府主导与引入市场机制相结合,进一步推动政府主导的卫生体制改革，医疗保险、医疗机构以及药品流通领域的改革相辅相成、缺一不可。既要发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用,也要发挥市场调节机制的作用,鼓励和引导社会资源发展医疗卫生事业。

第87页，共99页，2022年，5月20日，17点0分，星期五

要积极推动“第三方付费”方式的实施，扩大医疗保险覆盖范围，充分发挥医疗保险机构代理人的优势，以集体性的谈判力量来制约医疗服务供方，形成医保、医院、患者三方“相互提供”和“相互制约”的博弈关系。此外，逐步完善价格谈判机制、医院投入—产出及经济补偿机制、医疗质量保证机制、医疗机构内在约束机制和竞争机制、医院管理者分配、激励和第88页