宫颈上皮内瘤样病变的诊断与治疗

宫颈上皮内瘤样病变的诊断与治疗宫颈上皮内瘤样病变变多见于育龄妇女。大量流行病学资料表明，初次性生活年龄过早、多个性伙伴、多产、有口服避孕药史及某些病毒感染等是宫颈上皮内瘤样病变的高危因素，其中与宫颈上皮内瘤样病变有关的病毒感染包括单纯疱疹病毒II（HSV-II）、HPV及HIV等，特别是HPV感染，是宫颈癌前病变及宫颈癌发生及发展的主要原因。宫颈上皮内瘤样病变的病理特征宫颈上皮不典型增生主要来源于宫颈柱状上皮下的储备细胞，由于受各种外界不良因素的影响，储备细胞出现不典型增生。1967年Richard将涉及宫颈上皮由正常、增生到癌变的一系列异常改变过程统称为宫颈上皮内瘤样病变，用CIN分级来反映宫颈上皮异常的程度。根据不典型增生的程度及范围，可将宫颈上皮内瘤样病变分成CINI级（轻度不典型增生）、CINII级（中度不典型增生）、CINIII级（重度不典型增生及原位癌）。其中CINI级是指核异质细胞（即细胞出现核染色质增粗、核质比率失常、有丝分裂指数增加等改变）累及鳞状上皮层下1/3；CINI级是指核异质细胞累及鳞状上皮层下2/3；CINIII级是指上皮分层结构消失，细胞排列紊乱，极向消失，核异质细胞累及鳞状上皮层下超过2/3,但未达上皮全层；CINIII（原位癌）是指核异质细胞累及鳞状上皮全层，但基底膜仍保持完整。宫颈上皮内瘤样病变的临床诊断与治疗2.1临床诊断：CIN患者的主要症状为阴道分泌物增多，有时伴有血性分泌物或接触性阴道出血。有些患者可出现不同程度的腰骶部酸痛或腹坠。子宫颈可呈不同程度的糜烂样、肥大、裂伤、外翻、息肉、半透明状囊泡等外观，病变局部较脆，触之易出血。有些患者宫颈光滑，仅在细胞学或组织学检查时发现异常。子宫颈上皮内瘤样病变的临床常用诊断方法有宫颈涂片细胞学检查、阴道镜检查、碘试验、宫颈活检（子宫颈转化区3、6、9、12点行活检）及宫颈内膜诊刮术、宫颈锥形切除术等。其中宫颈锥形切除术适用于:①宫颈细胞学检查与阴道镜下活检结果不一致，或宫颈细胞学检查、阴道镜检查与宫颈活检结果不一致;②宫颈活检发现有微小浸润癌；③可疑或不能除外浸润癌；④可疑宫颈腺鳞癌；⑤宫颈管内膜诊刮病理学检查异常或不满意。2.2治疗。（1）严密观察：CINI是一种可逆性病变，自然消退率较高。其中65%病变可自然消退，20%持续存在，15%病变进展。因此，可以定期随访，严密观察，间隔3〜6个月复查宫颈刮片。但由于CINI患者中有10%可发展成CINII和CINIII，约0.5%可进展为浸润性癌，所以需行阴道镜指导下的活检及颈管内膜诊刮术，以免误诊。2）局部药物治疗：可给予20%〜40%硝酸银或50%三氯醋度或5%重铬酸钾或爱宝疗局部治疗。局部药物治疗具有无痛苦、治疗方便等特点，但所需反复治疗，疗程较长。（3）物理治疗：物理治疗是临床最常应用的方法，具有无痛苦、见效快、疗效肯定、价格低廉等优点。常用物理治疗包括电凝治疗、冷冻治疗、激光治疗、微波治疗、射频治疗等。在物理治疗后1〜2周内，因子宫颈水肿，阴道可排出大量水样白带，并伴有轻度腰腹坠痛。子宫颈新生上皮生长修复一般需要1〜3月。在此期间内应禁性生活及盆浴，并用抗菌素预防感染。一般每月应复查一次。（4）手术治疗：目前临床常用方法为宫颈锥形切除术、子宫切除术。宫颈锥形切除有传统的冷刀和环形电刀切除，二者对CINIII的有效率为87%〜97%，但此种方法易发生局部出血及宫颈变形，对无子女者可因此而影响受孕及分娩。对于年龄大且无生育要求的患者，可直接行子宫切除术。妊娠合并宫颈上皮内瘤样变的处理妊娠期间，增高的雌激素使柱状上皮外移至子宫颈阴道部，转化区的基底细胞出现不典型增生改变；妊娠期免疫力可能低下，易患HPV感染。诊断时应注意：妊娠时转化区的1可有核增大、深染等表现，细胞学检查易误诊，但产后6周可恢复正常。大部分妊娠期患者为CINI,仅约14%未CINII或CINIII,—般认为妊娠期CIN仅作观察，产后复查后再处理。宫颈上皮内瘤样病变的预后子宫颈上皮内瘤样病变可以自行消退或逆转、或持续不变、或病变进展为宫颈癌，其中多数CINI级与CINII级病变可自然或经治疗后消退并恢复正常。CIN发展为原位癌的风险是正常的20倍，发展为宫颈浸润癌的风险是正常的7倍。CINI、CINII、CINm发展成为子宫颈癌的危险分别