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文档简介

河南省病历书写基本规范实施细则

（2011注解版第6章）河南省职工医院杨景勋第六章

知情同意书HenanProvinceZhigongHospital第一节

手术同意书第一百三十六条

手术同意书指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。第一百三十七条

记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的意外与并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。应另页书写。注：与《旧版》对比，本条强调了患方必须明确表示是否同意的意见尤其注意，《新版》对医师签名的表述为“经治医师和术者签名”，这与《旧版》的“医师签名”是显著区别的，意味着手术同意书的医方签字主体是两个而不是一个同时，无权在本医疗机构独立合法行医者即使管床也不是经治医师。告知者必须是经治医师HenanProvinceZhigongHospital第二节

麻醉同意书第一百三十八条

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。第一百三十九条

记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期第一百四十一条

记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断输血指征拟输血液成份输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果患者签署意见并签名，医师签名并填写日期注：要求同麻醉同意书。医师是指经治医师强调每次输血前都需签署输血同意书HenanProvinceZhigongHospital第四节

特殊检查、特殊治疗同意书第一百四十二条

特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另页书写。第一百四十五条

记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。问题：该条款与“第六条，„„所有医疗文书一律使用A4大小的纸张”有冲突，既然所有文书使用A4纸张，贴在长期医嘱单背面不如直接放在病历中。

答复：为了减少医疗纠纷，国内多数医院的病危（重）通知书均为上下联格式，撕开后医院、患者各持一联；由于撕开的通知书较小，保存在病历中查找困难也容易丢失，所以统一粘贴在某一固定部位。另外，通知书上下联打印或印刷在A4纸上，与本文第六条无冲突。如果医院内部要求通知书为三联或四联，增加医院及医务部门为保存对象，属医院内部政策，应由医院自行解决。

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