重医大临床麻醉学课件31严重创伤病人的麻醉

第三十一章严重创伤病人的麻醉创伤(trauma)

是指机械性致伤因子所造成的损伤，动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。概述特点:

复杂、变化快

早期外科治疗是挽救生命的唯一有效措施

麻醉风险极大由于严重创伤使病人各系统与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危对麻醉的耐受差

对麻醉要求高技术、药物、方法

（1）对病情严重程度进行评估（2）术前采取相应治疗措施（3）选用病人能承受的麻醉术和麻醉药（4）麻醉全程必要的监测及其处理（5）积极防治术后并发症

麻醉处理

第一节严重创伤病人的病情评估与病情特点一、病情严重程度的评估（一）为什么要进行评估？严重创伤病人由于损伤、疼痛、出血、休克、酸中毒、感染等因素的刺激、诱发神经内分泌反应，同时激活免疫和凝血等系统，引起机体代谢和器官功能的改变，造成机体内环境平衡失调，增加并发症，可加重病情，甚至导致死亡。

（二）如何评估？

1.根据严重创伤病人的病情特点评估

1)病情紧急：大出血，休克

2)病情严重：复合外伤（肝脾破裂、骨折）、重型脑伤

3)病情复杂：年龄、并存疾病、病史不详1）ASA(AmericanSocietyofAnesthetists)分级2）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（GCS）3）创伤评分（TS）4）CRAMS评分5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估

2.评估方法

1)ASA评估分级2)闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型格拉斯哥昏迷记分法（GCS）：进行伤情分型是根据病人

睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分（P246)

昏迷的标准：昏迷记分法（GCS）

不能睁眼轻型：13-15分，意识障碍<20min

不能说出可以理解的语言；中型：9-12分，意识障碍20min-6h

不能按指令去作重型：3-8分，昏迷>6h

（排除药物，酗酒等因素）3）创伤评分（TS）TS=A+B+C+D+ETS=14-16存活>96%A（昏迷评分）TS=1-3存活<96%B（呼吸频率）

TS<12为重伤

C（呼吸困难）

D（收缩血压）

E（毛细血管再充盈）

从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法，观察人体对创伤的生理和病理反应，以估计伤员的创伤严重程度。4）

CRAMS评分

C循环(Circulation)R呼吸(Respiration)A

胸腹部(Thoraxandabdomen)M运动(Motor)S语言(Speak)总分10分分值受伤程度死亡率≥7轻度0.15%≦6重度62%5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估

(1)心脏功能估计

级别屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受力Ⅰ级>30S能耐受日常体力心功能正常良好

活动Ⅱ级20-30S日常体力活动心功能较差(代偿)较好

不适,自限Ⅲ级10-20S轻体力活动明显心功能不全较差

不适,(心悸、气促)

Ⅳ级10S以内静态感心累、心功能衰竭极差

气促、端坐呼吸、不能平静、心动过速已并存的肺部疾病、术后可能并发肺功能不全对术前呼吸困难程度超过Ⅱ度者；有合并症者极易并发肺功能不全(2）肺功能估计

*测胸腔周径：令病人深吸气和深呼气后分别测定胸腔周径，两周径之差>4cm，提示无严重肺部疾病*吹火柴试验:15cm*吹气试验:VC;FEV1

床旁测试方法呼吸困难程度分级

分级依据

0无呼吸困难

Ⅰ可以远走，但易疲劳、不愿步行

Ⅱ步行距离受限，走一段路需停下休息

Ⅲ短距离走动即出现呼吸困难

Ⅳ静息时也出现呼吸困难

Prothrombintime,PT显著延长Thrombintime,TT显著延长Partialthromoplastin,PTT

显著延长Fibrinogen,Fg

显著减少Bloodplateletcount,BPC显著减少(3）肝功能估计

提示弥漫性血管内凝血(DIC)和纤维旦白溶解，肝坏死，禁忌手术。

项目轻度（1分）中度（2分)重度(3分）血清胆红素（umol/L)<2525-40>40血清白蛋白（g/L)3528-34<28腹水无轻重神经精神症状无轻重昏迷营养状况优良差凝血酶原时间延长（sec)1~44~6>6肝功能不全评估分级（child、Pugh）A=5~6B=7~9C=10~15

正常肾血流量为心排血量的1/4，严重创伤、失血、低血容量使肾血流量明显减少肾过滤率减少30-50%，肾组织可发生广泛缺血甚至血流灌注停止、发生急性肾功能衰竭，致患者无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血管灌注良好。

(4）肾功能估计

肾功能损害程度分级测定项目正常值轻度中度重度24h内生肌80-10051-8021-50<20酐清除率(ml/min)血尿素氮1.79-7.147.5-14.2814.64-2525.3-35.7(mmol/l)

严重创伤病人可因大失血导致低血容量甚至休克。对于失血量、失液量的估计以及补充血容量是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一。术前、术中吸引量、纱布、伤口敷料等量的估计；化验结果。(5）失血量的估计

二、严重创伤病人的病情特点

1)病情紧急；大出血，休克

2)病情严重：复合外伤、重型脑伤、大失血

3)病情复杂：多发伤、年龄、并存疾病等

4)疼痛剧烈

5)饱胃：25%吸入性肺炎

第二节严重创伤病人的麻醉特点

一、严重创伤病人的麻醉特点1.对麻醉药物耐受性差：全麻药对器官的抑制作用2.病人配合麻醉难：疼痛、情绪、体位3.难以避免的呕吐误吸：饱胃4.麻醉药作用时间延长：循环、肝肾功能受损5.常伴脱水、酸中毒：创伤→失血、脱水→缺氧→酸中毒→器官功能异常，机体代偿能力下降6.需支持循环功能：补代血浆、全血，血管活性药

二、麻醉前急救及治疗1.确保气道通畅及供氧:

低氧血症、颈椎外伤、深度昏迷2.确保静脉通畅及迅速补充血容量：快速通道、代血浆、全血，血管活性药短时、迅速评估伤情，果断采取有效措施，把握时机5.监测：基本生命体征，凝血功能，

有创监测有利于维护生命器官功能保障麻醉安全3.纠正代谢性酸中毒：创伤→失血→缺氧→酸中毒→循环功能受损4.解除疼痛：减轻由疼痛引起一系列的不良反应保护机体功能，有利于术后机体恢复（一）、麻醉方法

三、麻醉处理原则1.部位麻醉：1）局部麻醉

2）神经阻滞麻醉2.椎管内麻醉3.全身麻醉

1)安氟醚(Enflurane)

强效，化学性能稳定心血管抑制较轻、心功能维持较稳定肝肾功能影响轻微对血糖无影响肌肉松弛

（二）、

麻醉药物1.吸入麻醉药

2)异氟醚(Isoflurane)

安氟醚的化学异构体，麻醉性能相似,

麻醉作用强，副作用较安氟醚少诱导及苏醒平稳，迅速适用于低血容量休克的麻醉选择

3）氧化亚氮（N2O)静吸复合麻醉2.常用静脉麻醉药硫喷妥钠(thiopental)巴比妥类静脉麻醉药具有起效快，维持时间短的优点可直接抑制心肌及扩张外周血管使血压下降副作用：使迷走神经兴奋，一般不适用于创伤病人的麻醉

2)氯胺酮（Ketamine）氯胺酮是唯一可产生较强镇痛作用的麻醉药，心奋循环主要是通过兴奋交感神经，促使钙离子内流，使内源性儿茶酚胺增多,BP和HR升高

由于其对心肌的负性肌力作用，对低血容量休克的病人，可发生严重循环抑制，应慎重使用是一种长效类静脉全麻药，有镇静和催眠作用，无镇痛作用；对脑血流无影响，不增加颅内压可轻度兴奋循环，使血压升高，常有心率减慢,无明显呼吸抑制适用于低血容量休克病人的麻醉选择

3)羟丁酸纳(r-OH)

依托咪酯属非巴比妥类静脉麻醉药其麻醉性能强，起效快，作用时间短对循环功能影响轻微，血流动力学稳定使周围血管及冠状血管阻力明显下降

CI增加，对肝肾无毒性

适用于低血容量、心功较差病人；可用于休克病人的麻醉选择4)依托咪酯(etomidate)

是临床上应用最为广泛的静脉麻醉药它注射后起效快，作用时间短，有一定的心血管抑制作用，使血压降低，心率减慢其最大优点是降低CBF、ICP及CMRO2（脑氧代谢率）与芬太尼合用心功能影响轻微

5)异丙酚(Propofol)

强效的麻醉性镇痛药，不影响容量血管与静脉回流不抑制心肌收力缩，对心血管影响轻微，适用于创伤和休克病人的麻醉抑制应激反应：广泛用于心血管麻醉6)芬太尼(fentanyl)

强效镇静催眠药，刺激性小作用时间短,效能强对呼吸和循环功能抑制轻微适用于创伤休克病人的麻醉7)咪唑安定(midazolam)

第三节严重创伤病人的麻醉方法

一、麻醉方法

1.部位麻醉：1）局部麻醉

2）神经阻滞麻醉椎管内麻醉(Intrathecalanesthesia)

全身麻醉(Generalanesthesia)

吸入全身麻醉(Inhalationanesthesia)

静脉全身麻醉(Intravenousanesthesia)全身麻醉(Generalanesthesia)全麻诱导(Inductionofanesthesia)

创伤病人多为饱胃常发生呼吸道梗阻必须防止胃内容物返流致误吸措施：麻醉前放置较粗胃管吸引

H2受体阻滞药的应用清醒气管插管足够的麻醉深度

清醒插管法-局麻方法

（1）鼻粘膜表面麻醉法先用1ml0.5%～1%丁卡因麻黄素混合液滴鼻，再用含有局麻药的棉片填塞鼻后腔。（2）咽喉表面麻醉法首先利用1%丁卡因（或2%利多卡因）分三次喷雾。①喷雾舌后半部及软腭2～3次；②间隔1～2min后，嘱病人张口，向咽喉壁及喉部喷雾2～3次；③间隔1～2min后，用喉镜当作压舌板轻轻提起舌根，将喷雾器对准喉头、声门，在病人吸气时作喷雾3～4次。用药总量一般不超过2～3ml为准。（3）气管粘膜麻醉、环甲膜穿刺法在咽喉表面麻醉完成后，病人取头后仰正中位，在甲状软骨与环状软骨之间摸出环甲膜，然后用盛有2ml1%丁卡因、带有25号皮试针头的注射器，垂直刺过环甲膜气管内，经抽吸证实有气后，嘱病人暂时屏气，即可将丁卡因一次快速注入气管，迅速退针。（4）经声门注药法在咽喉表麻完成后，用喉镜显露声门，在直视下将盛有1%丁卡因（2%利多卡因）2ml前端带有导管（如LTA）的注射器，将药液注入气管内。

2)全麻维持(Maintainence)

休克病人全麻药用量宜少，为减轻

麻醉对机体的不良影响，宜采用复合

麻醉以避免术后并发症

创伤休克病人的麻醉方法必须掌握多种麻

醉药复合的原则，以减轻机体对麻醉的负担

常用的复合麻醉有：*静脉复合麻醉

*静脉—吸入复合麻醉常用的复合配方：镇静/痛药+麻醉药+肌松药

肌肉松弛药(musclerelaxants)是骨骼肌肌松弛药，它本身既无镇痛效能，又无意识或感觉消失等麻醉作用，是复合麻醉的必需用药

二、肌肉松弛药的应用

1.肌松药特点：在创伤麻醉中采用肌松药复合麻醉，可减少麻醉药剂量及避免深麻醉，减轻全麻药对呼吸循环的影响。肌松药的复合应用，使手术区暴露良好，为手术操作创造良好的条件；为此手术操作顺利，缩短了抢救过程，提高了救治率缺点：可增加胃内压,即增加反流误吸危险；严重颅脑、广泛软组织损伤、烧伤患者可使血钾升高导致严重心律失常；

2.去极化肌松药以琥珀胆碱为代表，有起效快，作用时间短，肌松效果好等优点。

不阻断交感神经节，不释放组织胺，对心血管影响轻微，创伤休克病人的麻醉诱导和麻醉维持均可选用。常用的非去极化肌松药有维库溴铵、阿曲库铵，泮库溴铵等

3.非去极化肌松药

(Nondepolarizingmusclerelaxants)三、麻醉监测(Anesthesiamonitoring)监测的目的：对病情作出正确估计和判断常用的监测项目：

1.循环：BP、HR、ECG、MAP、CVP

2.呼吸：SpO2、PetCO2、TV、MV、f3.颜色：皮肤、甲床、粘膜

4.体温

5.尿量监测：尿量每小时>20ml，若低于20ml，提示血容量不足或肾功能不全早期

6.动脉血气、电解质监测了解通气、氧合、酸碱平衡、电解质、红细胞压积等7.血细胞比容：组织供氧，<25%可补血液制品8.动脉血乳酸盐：监测无氧代谢，提示预后

失血、脏器功能损伤并存疾病（心血管疾病、糖尿病等），循环功能均可受到不同程度的影响四、麻醉期间循环、呼吸管理1.循环管理：做到以四点；

维持良好的血压水平

控制心律失常

支持心泵功能

改善微循环1)维持：有效的血容量及良好的血压水平表现在体温、尿量、血气及电介质正常或大致正常补充血容量酌量使用血管收缩药，维持血压

2.)控制:祛除诱因，充分供氧,

药物控制心律失常3.)支持:心肌保护,支持心泵功能4.)

改善：微循环

采用适量的α阻滞剂（补足容量）、东莨菪碱、肾上腺皮质激素等。

呼吸浅快、呼吸困难、缺氧（胸部伤、颅脑损伤）、血容量严重不足

1）SpO2监测

2）PetCO2监测2.呼吸管理3）处理：维持呼吸：气管内插管、机械通气、全麻，有肺及支气管损伤患者更重要术中SpO2、PetCO2监测，并维持PetCO235-45mmHg，维持通气/血流正常血气分析

第四节

几种常见严重创伤病人的麻醉处理

一、胸部创伤病人胸部损伤(Chesttrauma)：

闭合性损伤开放性损伤1.主要症状及体征：

*胸痛

*呼吸困难损伤、疼痛、反常呼吸气胸、气管破裂

*大出血血管、心脏、肺实质损伤、心包填塞

*

咯血

*心律失常

2.麻醉处理总的原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能1）麻醉诱导有血气胸者麻醉前必须置闭式胸腔引流在BP、HR、ECG、SpO2监测下静脉缓慢注入麻醉诱导药注意诱导平稳，避免呛咳

气管插管全身麻醉（复合麻醉）

采用对呼吸、循环抑制轻微的麻醉药大出血，休克：输血补液，血管活性药肺实质损伤：限制输血输液量维保护呼吸功能；胸脑复合伤、低氧血症良好的肌松作用：复合麻醉机械通气控制呼吸：适当的TV、MV—

肺保护监测SpO2、PetCO2、血气分析2）麻醉维持二、腹部创伤病人的麻醉处理腹部损伤(Abdominalinjury)

分为开放性或闭合性损伤：肝、脾、肠1.临床表现：严重时患者面色苍白，脉搏加快细弱、脉压变窄，血压下降甚至休克2.麻醉处理原则：麻醉诱导及维持基本同胸科创伤病人的麻醉处理预防和治疗感染性休克防治多器官功能不全三、挤压综合征病人的麻醉处理

四肢或躯干严重创伤常合并挤压综合征，是肌肉长时间受压，坏死组织释放毒素，引起全身中毒症状和脏器功能不全。特点：肢体肌肉坏死、肌红蛋白尿、高钾血症、急性肾功能衰竭。

临床表现：皮肤肿胀、变硬、张力高、水泡、皮下淤血、肢体缺血、全身中毒症状、高热、呼吸困难、神志改变等。化验：肌红蛋白尿、酸中毒、高血钾症、氮质血症麻醉处理应极