腹腔镜检查不孕 (王小蔓)课件

宫腹腔镜在不孕不育中的

应用海南省琼海市中医院

不孕症病因复杂，很多不孕症患者经常规检查未能找到明确的原因。随着内镜技术的不断发展，宫腔镜及腹腔镜目前已成为诊断和治疗女性不孕症子宫及盆腔病变的重要手段之一。不孕症患者作腹腔镜检查与手术时，同时进行宫腔镜检查及镜下输卵管口插管疏通术，即宫腔镜-腹腔镜联合手术，这种手术具有不开腹、安全、出血少、术后恢复快、治疗效果好等优点。不孕症患者宫腹腔镜检查指征男方精液正常，女方存在以下问题者需要接受宫腹腔镜手术：

子宫输卵管造影提示一侧或双侧输卵管阻塞、积水子宫输卵管造影提示输卵管弥散欠佳，不孕时间长者；不明原因不孕者；不孕症合并有子宫畸形、卵巢囊肿、子宫肌瘤者。腹腔镜下可完成的治疗盆腔粘连松解术：将输卵管与卵巢、盆腔、子宫等部位的粘连分开。可电凝切断、剪刀锐性分离输卵管伞端造口术输卵管伞成型术输卵管吻合术输卵管植入术宫腹腔镜联合手术：腹腔镜监视下行宫腔镜插管输卵管再通术腹腔镜输卵管粘连分离与成形术手术原则最大限度减少对组织的干扰和损伤减少对输卵管系膜和盆腔腹膜的损伤仔细止血完全分离粘连和不正常组织对手术视野适当放大以便使操作更为准确手术要点输卵管粘连影响输卵管的拾卵功能卵巢粘连导致卵泡不破裂综合征粘连分离方法：1、下腹部切口：2-3个穿刺点；2、全面观察盆腔情况；3、用锐性剪刀、电凝或激光进行分离；4、腹腔镜的视野尽量靠近手术部位；盆腔粘连分离要点有肠粘连的先分离肠粘连从暴露最充分的部位开始分离粘连先分离膜状粘连，再分离致密粘连尽量用抓钳提拉受累的器官或粘连带，保持张力，避免对粘连器官浆膜面的损伤伞端成形术输卵管伞端成形术是指重建远端闭合的输卵管，使其恢复正常的结构，这种方法适用于治疗输卵管伞端的外形正常，伞的粘膜皱壁依然存在的患者。伞端成形术包括切开粘连部位的浆膜面和扩张伞端开口，手术只限于在浆膜表面进行。输卵管造口术是在封闭的输卵管上创建新的开口。通常用于远端有积水的闭锁输卵管，在尽量可能靠近原有闭锁输卵管开口处创建新的开口。宫腔镜的作用可以直接清楚地观察不孕症患者宫腔内情况，了解有无导致不孕症的宫腔内因素，及对异常情况作必要的手术治疗，如子宫内膜息肉摘除、子宫粘膜下肌瘤剔除、宫腔粘连分离等。可作宫腔镜下输卵管口插管疏通术，检查输卵管的通畅性。如发现输卵管通而不畅或阻塞，可同时作疏通治疗，效果满意。宫腹腔镜手术的优越性

腹腔不被切开，不暴露于空气中。借助于摄象系统手术野的暴露比传统手术充分。宫腹腔镜手术对盆腔干扰小，术后盆腹腔粘连远远少于经腹手术。手术创伤小，术后疼痛轻，一般人术后不需要止痛药。术后恢复快：患者术后次日即可下床活动，术后一般3天出院，一周后恢复正常生活、工作。腹壁美容效果好，盆腔粘连少：腹腔镜手术基本不留疤痕。宫腔镜检查术（正常宫腔）子宫粘膜下肌瘤子宫内膜息肉子宫内膜息肉宫腔镜下肿物电切术胎膜残留稽留流产术后处理

宫腹腔镜后最佳的受孕时间为术后1年内。为获得最佳的治疗效果，患者应到不孕症门诊随访治疗，医生会根据术中情况、对导致不孕的原因、治疗的预计效果等做出评估，并根据患者情况制定治疗方案,建立随诊病历。对于排卵障碍的患者,尽早实行促排卵治疗。术后妊娠有发生宫外孕的可能,怀孕后应到医院做B超检查。术后1-2年经过系统的治疗，仍无法受孕的患者，应尽早接受试管婴儿等助孕治疗,提高妊娠率。卵巢子宫内膜异位症卵巢：最易被侵犯，80%单侧，50%双侧。微小病灶型、典型病灶型/囊肿型（卵巢巧克力囊肿：异位内膜在卵巢皮质内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿，陈旧性血液聚集在囊内形成咖啡色粘稠液体，似巧克力状）卵巢巧克力囊肿异位腹膜子宫内膜异位症

宫骶韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段最为常见。紫褐色出血点或颗粒状结节→子宫后壁与直肠前壁粘连，陷凹变浅、消失→阴道直肠隔侵润盆腔腹膜子宫内膜异位症色素沉着型：典型的蓝紫色或褐色腹膜异位结节无色素沉着型：红色病变、白色病变

火焰状红色病变热色试验可疑部位加热→棕褐色腹腔镜对子宫内膜异位症的治疗分离粘连去除腹膜病灶盆腔解剖结构的重建卵巢子宫内膜异位症囊肿处理子宫直肠窝分离深部浸润子宫内膜异位症切除多囊卵巢的腹腔镜治疗用于促排卵治疗无反应或无效腹腔镜术后粘连少于开腹每