重医大临床麻醉学教案25脊柱四肢手术的麻醉

PAGEPAGE13授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式大课学时2学时题目章节第二十五章脊柱、四肢手术的麻醉教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求1.了解脊柱四肢手术的麻醉特点2.熟悉脊柱四肢手术的麻醉术中可能发生特殊并发症3.熟悉骨关节畸形病人麻醉前病情评估4.掌握全髋关节置换术的麻醉特点，麻醉中应注意的问题5.掌握脊柱外伤的麻醉管理教学难点1、脊柱四肢手术的麻醉术中可能发生特殊并发症。2、骨关节畸形病人麻醉前病情评估。3、脊柱外伤的麻醉管理。教学重点1.脊柱四肢手术的麻醉特点2全髋关节置换术的麻醉特点麻醉中应注意的问题外语要求熟练掌握相关常见英语单词:wake-uptest;cervicalplexus;brachialplexus;scoliosis教学方法手段讲授并借助多媒体，重点时板书。参考资料1．《现代麻醉学》第3版2．《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配一、脊柱四肢手术的麻醉特点1.任何年龄均可发病先天性多见于小儿骨关节病和骨折多见于老年人2.病人可能存在强迫体位3.大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉下完成4.失血量较多5.手术常需特殊体位6.术中可能发生特殊并发症脂肪栓塞肺栓塞深静脉血栓骨粘合剂反应二、麻醉前病情评估与麻醉选择病情评估1.充分了解病人的手术/麻醉史，是否存在凝血功能障碍？2.老龄病人充分调理3.冠心病病人了解其类型、严重程度、心功能情况心肌梗塞需6个月后再行择期手术4.高血压病人不必一定降到正常水平高血压药物可用至手术当日5.骨关节畸形病人是否存在困难气道？是否存在强迫体位？麻醉选择1.局部麻醉小范围清创手术2.神经阻滞上肢和肩部手术3.椎管内麻醉下肢和骶腰椎手术4.全身麻醉时间长创伤大的复杂手术颈胸椎手术呼吸道异常三、四肢手术的麻醉1、肩部和上肢手术的麻醉臂丛神经解剖臂丛神经C5-8、T1脊神经前支桡神经C6-8尺神经C8、T1正中神经C6-8、T1肩关节深部神经支配C5-6常用神经阻滞方法臂丛神经阻滞肌间沟锁骨上腋路桡神经阻滞尺神经阻滞正中神经阻滞

肌间沟径路锁骨上路腋路适应症肩部手术、上臂中上1/3交界处以上手术上臂中上1/3交界处以下手术肘关节以下手术体位头偏向对侧同左上肢军礼姿势穿刺点侧肌间沟与环状软骨水平的交点或紧靠肌间沟底边肩胛舌骨肌的上方锁骨中点上方1～1.5cm处腋窝顶部腋动脉最高点的桡侧或尺侧方向向内向脚内向后向下与腋动脉呈200夹角并发症毒性反应膈神经麻痹喉返神经麻痹霍纳综合征全脊椎麻醉毒性反应气胸毒性反应缺点尺神经阻滞不全

不能阻滞肌皮神经常用药物0.25%布比卡因；0.25%罗哌卡因；0.25％布比卡因＋1％利多卡因。用药量20～35ml

桡神经（C6-8）阻滞正中神经（C6-8、T1）阻滞尺神经（C8、T1）阻滞肘部阻滞腕部阻滞肘部阻滞腕部阻滞适应症手掌、虎口处小手术手掌桡侧小手术小指或小鱼际部位手术体位臂丛神经解剖上肢轻外展、前臂伸直上肢外展前臂旋后位腕和手指伸开平放患肢外展、外旋、肘关节屈曲握拳、屈曲手腕穿刺点肱骨外上髁上方约4横指（6～7cm）处肱骨内外上髁连线与肱动脉交点内侧0.7cm处远端2.5处沿尺骨茎突划一条垂直于前臂的线与掌长肌腱的交点尺神经沟沿尺骨茎突划一条垂直于前臂的线与尺侧屈腕肌腱桡侧的交点方向向肱骨干方向穿刺点处垂直进针后向上约200斜行垂直进针垂直进针垂直进针常用药物1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10～20ml1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10ml1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10ml2、下肢手术的麻醉下肢手术麻醉方法椎管内麻醉优选减少失血量降低深静脉栓塞发生率减低肺栓塞发生率有利于实施PCEA全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多处复合伤的病人较少采用周围神经阻滞麻醉股骨颈骨折内固定术的麻醉麻醉特点老年居多80％术前低血容量术前血液高凝麻醉中应注意的问题维持循环稳定适当进行血液稀释肺栓塞意外的处理全髋关节置换术的麻醉麻醉特点活动能力受限常合并内科疾病手术创伤大，失血多常应用骨粘合剂如骨水泥体位通常采用侧卧位合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管插管难度麻醉中应注意的问题椎管内穿刺可能困难全身麻醉可能插管困难防止侧卧位导致的神经压迫性损伤防止骨水泥所致的心跳骤停维持循环稳定实施有创监测和血气分析全膝关节置换术的麻醉椎管内麻醉首选术中注意止血带充气时间术后常规应用抗纤溶止血药如氨基己酸术后常有500～1000ml出血，应注意血容量的监测，根据情况及时输血、血浆术后镇痛：PCEA/PCIA下肢神经阻滞股神经（L2-4）阻滞适应症下肢前内侧手术、髌骨骨折切开复位、内踝骨折复位定位腹股沟韧带下方股动脉搏动的外侧股外侧皮神经阻滞定位髂前上棘下方1.5cm处坐骨神经阻滞适应症小腿、足部手术定位病人侧卧患肢在上，患侧髋屈曲40～500，膝屈曲900，健肢伸直，髂后上棘与股骨大转子连线中点向下的垂直线上4～5cm处即为穿刺点，穿刺深度5～10cm趾神经阻滞禁用肾上腺素3、断肢（指）再植术的麻醉（1）手术特点及麻醉要求创伤、失血、疼痛补充血容量镇静镇痛手术时间长，操作复杂精细麻醉平稳术野干净术中常用抗凝药局部抗凝6.25u/ml肝素液冲洗全身抗凝0.5~1mg/kg/3hiv.预防和解除血管痉挛罂粟碱椎管内麻醉保温保持再植肢体良好血供术中术后SBP≥100mmHg血压稀释多普勒血流仪器检查吻合口血流（2）麻醉选择上肢（指头）再植术臂丛/连续臂丛阻滞断肢位置达上臂上1/3再植术C7～T1硬膜外阻滞下肢断肢再植术腰硬联合阻滞伴多处创伤/休克的断肢再植术全身麻醉（3）术后处理保暖维持血压稳定，增加血流速度术毕搬运病人时，常规固定手术部位，防止再植肢体移位，以保证血液循环严密观察再植肢体血供1次/1-2h抗感染和抗凝四、脊柱手术的麻醉1、脊髓外伤A、麻醉特点颈段损伤50％常伴多处复合伤呼吸影响C2-3呼吸肌麻痹C4-5膈肌和肋间肌部分麻痹C6以下膈肌和肋间肌部分麻痹循环影响颈胸段损伤平面以下呈现交感张力分离血压先高后低伴心动过缓/心律失常呼吸性酸中毒高钾血症（伤后72h）截瘫肢体呈现变温状态手术常采用侧卧/俯卧/侧卧头低位麻醉管理水平搬动病人至手术台首选全身麻醉气管插管颈段损伤者头不能过渡后仰，最好保持头自然位插管困难可选用纤支镜引导插管避免应用Scoline严密监测呼吸功能PaCO2、血气努力维持循环功能稳定有创监测指导液体治疗应用血管活性药舒张压≥70mmHg加强保温（恒定室温，液体加温）特殊监测监测脊髓血流激光多普勒流速仪监测脊髓功能SEPMEP2、脊柱侧凸A、麻醉特点好发于6～7岁女孩，早期畸形不明显，易矫正；10岁后畸形逐渐加重常继发胸廓畸形，胸腔容积缩小呼吸功能明显受损V/Q比例失调→低氧血症肺动脉高压45岁左右常死于呼吸衰竭可能伴有先天性心脏病（二尖瓣脱垂、主动脉缩窄、紫绀性心脏病）麻醉管理只有选择全身麻醉加强监测有创监测血气分析尿量、体温、Hb监测脊髓功能监测SEPMEP唤醒试验控制出血控制性降压自体血回输（术前自体储血术中自体血回输）血液稀释合理应用止血药警惕静脉气栓无法解释的低血压PETCO2↑处理立即用N.S覆盖立即停用笑气心肺复苏3、退行性脊椎病A、常见疾病椎管狭窄、强制性脊柱炎、椎关节滑脱手术方式椎板切除术麻醉处理颈胸椎多选择全身麻醉，颈椎活动受限者，可采用清醒插管/纤支镜引导插管。目前临床上对于颈椎手术选择局部浸润麻醉较多，便于术中观察手术操作对神经的损伤情况腰椎：多选择椎管内麻醉警惕静脉气栓（尤其坐位手术）合并肌肉疾病，禁用Scoline4、脊柱再次手术的椎管内麻醉硬膜外麻醉失败率高主要选择腰麻脊髓功能监测的常用