重医大临床麻醉学教案02麻醉前对病情的评估

PAGEPAGE8授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式大课学时2题目章节第二章麻醉前对病情的评估（PreoperativeEvaluation）教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求掌握麻醉前对手术病人的全面评估方法，培养综合评估的能力。明确围手术期风险来自手术病人、手术以及麻醉三方面。明确安全是麻醉永恒的主题，麻醉前对病情的评估和调控是安全的基本保障。教学难点对麻醉前评估标准、全面评估的方法以及如何应用。教学重点麻醉前对病人外科疾病、伴发病的诊断、治疗以及对麻醉手术的承受能力的综合评估方法。外语要求熟练掌握相关常见英语单词：preoperativeevaluation；perioperativeperiod；bodymassindex(BMI)；basalmetabolicrate(BMR)。教学方法手段讲授并采用多媒体、举例大量图片，加深感性认识。参考资料1.《现代麻醉学》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版3.《外科学》第7版教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配第二章麻醉前对病情的评估（PreoperativeEvaluation）为什么临床麻醉学要求麻醉前对病情进行评估呢？常言道：手术有大小，麻醉没有大小——说明麻醉的风险高，变化快，其安全的影响因素多。要实现降低麻醉死亡率和并发症，提高危重手术病人救治成功率这一重要目标，应该严格实施临床麻醉质量管理。具体要求如下一、麻醉前对病情评估重要性1．病人是麻醉的对象，是麻醉风险的承受者

在麻醉状态下患者对生命的自我控制权被迫转移，自我调节功能减弱，自我保能力消失，安全性也明显下降。2.病情-手术-麻醉三个方面都是相互造成围手术期病人死亡以及并发症的重要因素。3.充分了解病情，评估患者对麻醉和手术的耐受性,制定完善的麻醉方案4.提高麻醉的安全性，减少并发症，加快康复二、麻醉前对病情评估的实施1．麻醉前访视流程(1)时间择期手术——麻醉前1日急诊手术——麻醉前特殊情况（限期、危重、VIP）——麻醉前多次(2)地点病房/麻醉门诊/网络Day-surgery（问卷、电话、表格）(3)人物：主管麻醉医师(4)方法阅读病历：病史查体、化验及特殊检查结果；了解外科疾病与手术方式，了解伴发病及治疗情况进一步麻醉前评估调控：了解麻醉与手术、病情三者之间的相互影响；从解剖、生理、病理生理多方面检诊；了解所用治疗药物对麻醉的影响；补充检查、治疗评估（ASA病情评估、NYHA、困难气道评估）履行医疗法定手续：要求向上级医师汇报；制定麻醉方案。特别沟通，填写访视记录单。日间手术（day-surgery)的访视方法：问卷、电话、表格等。2.麻醉前检诊的目的与内容（1）病史、体检、特殊检查现病史、过去史、个人史、手术史、麻醉史、特殊用药及过敏史、吸烟嗜酒史、婚育史、月经史、输血史）（2）准确评估麻醉的风险和耐受力：制定术前准备方案和麻醉计划（3）交流沟通：与病人交流，消除焦虑，取得信任。手术医生共识麻醉手术风险与安全。3.病情及体格评估（ASA分级）（1）美国麻醉医师协会（ASA）病情估计分级1级正常健康

2级有轻度并存病，功能代偿

3级较严重的并存病，活动受限，代偿，可日常活动

4级严重并存病，失代偿，有生命危险

5级不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人

E表明为急症手术，如2E（2）ASA分级与麻醉和手术的危险呈正比（ASA分级与麻醉死亡的关系）ASA分级死亡率（％）

10.06~0.8

20.27~0.4

31.82~4.3

47.8~23

59.4~50.74．NYHA心功能分级级别功能状态客观评价Ⅰ有心脏病，活动不受限A级无心血管病变客观证据Ⅱ活动稍受限（一般活动)B级轻度心血管病变客观证据Ⅲ活动明显受限（轻活动）C级中度Ⅳ休息时也有症状D级重度5.我国的病人病情与体格情况分级类级全身情况外科疾病重要器官麻醉耐受Ⅰ1良局限、全身影响小无病变良好2好全身影响易纠正早期、代偿好Ⅱ1较差全身明显影响明显病变，早期失代偿差2很差严重影响严重病变，失代偿劣6.术前检诊注意事项麻醉安全是永恒的主题（1）麻醉的危险性（2）病人的耐受力（3）手术的复杂性和特殊性第二节全身情况和重要脏器的检诊全身情况1.指标内容性别年龄身高体重男性标准体重=身高（cm)-100女性标准体重=身高（cm)-105明显肥胖>15%~20%，过度肥胖>20%~30%体重指数（bodymassindex,BMI=体重（kg）/身高（m）2男性标准BMI=22kg/m2，女性标准BMI=20kg/m2超重>25~29kg/m2，肥胖≥30kg/m2皮肤粘膜营养精神体位生命体征二、呼吸系统1.常见疾病（1）病因感染、结核、肿瘤、血管、畸形（2）病程急性、慢性、慢性病的急性发作（3）病理压迫、梗阻、限制上呼吸道、下呼吸道、气管、支气管、肺泡（4）治疗解痉、β2受体激动剂、茶碱类、激素、抗结核2.肺功能评估通气与弥散（1）病史

（2）临床表现呼吸状态、紫绀、咯血、痰量及性质（3）肺功能简易测试屏气试验病人数次深呼吸后屏住呼吸的时间。正常>30s（潜泳者例外）、心肺功能不全者<20s吹气试验病人尽量深吸气后最大呼气的时间。正常<3s；阻塞性通气障碍>5s吹火柴试验将点燃的纸型火柴距病人口部15cm处吹灭。不能吹灭提示：第一秒用力肺活量<1.6L，最大通气量<50L；FEV1.0/FVC%<60%（4）肺通气功能测定术后发生呼吸功能不全肺活量<60%、通气储量百分比<70%、第一秒用力呼出气量与用力肺活量、FEV1.0/FVC<60%~50%术后肺部并发症发生率高FVC<15ml/kg最大自主通气量（MVV）安全值：MVV=40L占预计值的50%~60%肺功能差<50%，手术禁忌<30%3.气道评估气道通畅度困难气道（面罩通气/气管插管困难）4.病人呼吸困难程度分级临床表现0ⅠⅡⅢⅣ正常能远距离行走，但易疲劳步行距离受限，需要停步休息短谈话即出现呼吸困难静息时也出现呼吸困难三、心血管系统常见心血管病病人的麻醉耐受力评估（1）高血压病其麻醉安危取决于是否存在重要器官功能损害及其损害程度（2）冠心病麻醉危险性在于围术期发生急性冠脉综合征、心肌梗死，死亡率高。病史了解与评估发病情况心绞痛、心肌梗死史评估心肌氧供/需平衡目前心功能状况，心衰、心律失常并存高血压、糖尿病和肥胖（高脂血症）治疗情况（3）心律失常病因类型危险性——对血流动力学的影响治疗情况（4）其他心脏病病人瓣膜性心脏病，先天性心脏病（紫绀或非紫绀性）心功能状况，有无心衰，治疗情况特殊心功能检查超声心动图、心血管造影2.心功能分级（1）NYHA心功能分级（2）Goldman非心脏手术危险因素计分法危险因素评分第三心音，颈静脉压增高

6个月内发生过心肌梗死

房性早搏

室性早搏＞5次／分钟

胸腹腔或主动脉手术

年龄＞70岁

主动脉瓣显著狭窄（AVI）

急症手术

全身情况差PaO2<60mmHgPaCO2>49mmHgK+<3.0mmol/LHCO3-<20mmol/LBUN>7.5mmol/LCr>270μmol/LSGOT异常慢性肝病总分1110773534353Goldman等心脏危险发生率分级评分心脏并发症发生率（%）ⅠⅡⅢⅣ0~56~1213~2526~530.3~3.01~103~3019~75心脏特殊检查彩色心脏超声检查、经食道超声心动图检查、动态心电图检查四、中枢神经系统病史与体征神志、有无昏迷、颅内压眼征损伤定位肌张力、反射治疗容量-电解质五、肝功能1.肝脏生理功能：机体最重要的解毒和代谢器官；合成-分解蛋白质、糖脂代谢；维持正常的凝血功能2、对麻醉耐受力的评估（1）病史：肝炎史、黄疸史、出血史、肝硬化，有无胸腹水，以及胃纳情况。

（2）肝继发病：重营养不良、低蛋白、贫血、腹水、凝血功能障碍、肝性脑病、肝肾（肺）综合征者（3）肝功与麻醉药的相互影响六、肾功能1.肾的重要生理功能：肾脏维持机体正常代谢和内环境稳定；肾脏是最重要的排泄器官，与许多药物和代谢产物均经肾脏排泄。围手术期一旦发生急性肾功能衰竭，死亡率高达60%~90％。2.病史肾功能不全的原因：肾前性肾性肾后性常见并发症：水钠潴留、血容量增加、心脏负荷加重、高钾血症，代酸、贫血、高血压、心衰围手术期的影响心肺功能代偿差，输液过多→心衰、肺水肿低血压、休克加重酸中毒和肾损害对麻醉耐受力的评估ARF原则上不进行择期手术，人工透析提高其耐受药物代谢减慢六、内分泌系统1、甲状腺疾病亢进与低下2、糖尿病：病史、治疗情况合并症：心脑血管疾病、糖尿病肾病、酮症酸中毒3、肾上腺疾病皮质/髓质疾病危险因素和围术期死