肠外营养-课件

肠外营养

（ParenteralNutrition，PN）聊城市人民医院吴铁军全胃肠外营养（TPN）的概念从静脉供应病人所需要的全部营养要素，包括足够的热量、必须氨基酸和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合，幼儿可以继续生长发育。也称静脉营养。临床营养重要性国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较高（如美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%）。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。院内肠外营养适应症凡需要维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入或摄入不足的病人都视为人工胃肠支持的适应症强适应征中适应症弱适应症院内肠外营养强适应征胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人重症急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）院内肠外营养中适应征大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）中度应激状态肠瘘肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性拒食需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）入院后7-10内不能建立充足的肠内营养炎性粘连性肠梗阻院内肠外营养弱的适应征营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间并发症-中心静脉置管气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞并发症—糖代谢异常高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖>33.3mmol/L（600mg/dL）很少<22.2mmol/L（400mg/dL）血Na>145mmol/L,血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。低血糖并发症—脂肪代谢异常必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%）为脂肪廓清能力下降所致，可有嗜睡、发热、呼吸急促、心率加快、血压升高或降低、PLT水平降低、贫血、高脂血症、肝功能异常及昏迷等临床表现并发症—代谢方面电解质代谢异常代谢性骨病与钙磷代谢紊乱，维生素D、激素有关，注意钙磷监测，补充。并发症—肝脏胆道肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复基值，原因可能：热卡过高、热氮比过高、必需脂肪酸缺乏、防腐剂的肝毒性和胆汁淤积胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成危重病人糖代谢特点胰岛素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖异生↑血糖↑若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。营养代谢---基本概念（所需热量）基础能量代谢(BEE)静息能量消耗(REE)代谢能量消耗(MEE)总能量消耗(TEE)基础代谢率(BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）营养代谢-REE的计算方法静息能量消耗

=BEE*应激系数应激因素应激系数无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤：中等腹膜炎1.25严重损伤/感染/器官衰竭1.3-1.6烧伤面积>=体表面积的40%2.0估算所需热量所需热量=REE*（活动，发热等因子）活动，发热等因子1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量增加10-25%2.发热增加所需热量为每天每度5-10%各种营养物质的热卡葡萄糖1G=4Kcal脂肪1G=9Kcal脂肪乳10%250ML=250Kcal20%250ML=500Kcal30%250ML=500Kcal能全力500ML=500Kcal蛋白质1G=4Kcal应用原则及其主要营养素合理供给能量，避免过度营养非蛋白质热量，降低热氮比（100Kcal：1gN～150Kcal：1gN）水和电解质微量元素维生素胰岛素（应激性高血糖，BS≤8.3mmol/L）糖非蛋白质热量的主要部分，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每日最低葡萄糖需要量为100g。一般葡萄糖量3~4g/(kg.d),最好低于5g/(kg.d)。胰岛素：应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童≤0.25~0.4g/kg.h，成人从0.25g/kg.h开始。配合胰岛素，控制血糖水平≤8.3mmol/L。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。若配成40~50%，会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800mOsm/L）。脂肪目的：提供热卡，避免葡萄糖过量；补充必需脂肪酸，参与细胞膜磷脂的构成。特点：容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。组成：红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270~380mOsm/L。使用：由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，总量不超过3~4g/kg.d，占总热卡的20~40%，最好<50%；输注时间>4小时。脂肪乳-MCT、LCT中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。目前MCT脂肪乳-卡路、力能 氨基酸作用：合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）下表若NPC（非蛋白质热卡）不足，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在1：150~200（有报道为250）为宜（低于150，意味机体利用氨基酸作为能量来源；超过200意味过多的NPC转化为脂肪，导致代谢并发症）婴儿年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~3氨基酸---支链氨基酸支链氨基酸（branchedchainamionacid,BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。术后使用氨基酸BCAA35%52%100%，其中35%氮平衡最好。40%45%50%中45%最好谷氨酰氨的作用防止肌肉分解促进胃肠愈合，保护肠屏障，预防肠源性感染支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、愤怒和疲劳。力太

--成分20%的高浓度输液100ml含：20gL-丙氨酰-L-谷氨酰胺=8.20g丙氨酸13.46g谷氨酰胺pH5.4-6.0渗透压921mosmol/L电解质---钠总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1gNaCl含17mmolNa+生理需要量（NaCl）4.5~9g（76.5~153mmol）尿排泄90%，汗和粪35mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。TPN时钠40~120mmol/d，量出为入。电解质---钾总钾48~54mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。80~90%肾排泄，8~10mmol粪排，6~8mmol汗排。不摄钾时肾能排钾10~30mmol。应激状态下，每日消耗600~800g瘦体组织，释放出55~70mmol钾。合成瘦体组织100g需钾35~55mmol。低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100~200mmol，血清钾<3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200~400mmol。低钾时每日补6~8g，严重时可达20g。静脉补钾速度<1g/h，严重时可达2g/h。电解质---钙总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。成人需钙0.6-1g/d（口服），TPN时200-400mg（0.5-1gCaCl2）及维生素D200IU。血清总钙正常值：2.1-2.55mmol/L。（血气钙离子参考值1.12-1.32mmol/L）电解质---镁体内总量12~24g，正常值0.8~1.2mmol/L（2~3mg/dL）。1gMgSO4含镁8mmol（200mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验PN时每天补镁量12~14mmol（1.4~1.7gMgSO4，5~7ml25%MgSO4）胃肠道丢失增加时补镁量增加，1~2g/d可预防低镁。补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。Mg<0.41mmol/L时有临床症状，>7.5mmol/L心脏停搏。电解质---磷总量400~800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.87~1.46mmol/L（2.5~4.5mg/dL）。<0.5~1mg/dL时出现症状。PN时补充0.15~0.5mmol/kg.d。补充葡萄糖时，胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多，血磷下降。格列弗斯含磷1mmol/ml，PN时每1千卡热量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）微量元素铁，总量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100~200mg，排泄1~3.6mg/d锌，总量2.3g，需要量10~15mg/d硒，总量14~21mg锰，总量12~20g钼，总量9mg碘，总量30mg铬，总量6~10mg，血清浓度0.01~0.03μg/L氟，总量2.6g钴，总量1.1~1.3mg安达美10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为：钙5mmol，铁50μmol，锰40μmol，镁1.5mmol，锌20μmol，铜5μmol，氟50μmol，碘1μmol，氯13.3mmol10ml（1安瓿）本品应加入500～1000ml的凡命氨基酸注射液或葡萄糖注射液内。混合液的输注时间为6～8小时。维生素（单位）联合国FDA（美国）美国医学会脂溶维生素注射液水溶维生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0烟酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515叶酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二钠，对羟基苯甲酸甲脂成人每日维生素建议用量及常用临床制剂维生素部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免日光照射。静脉输注时间较长时亦会分解。静脉补充量应为口服量的2~3倍。感染时维生素K的补充量应增加。高剂量抗氧化剂VitE>600IU/d,VitC>1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。再灌注手术（CABG）维生素要求增高。维他利匹特为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a、d、e、k静脉滴注：将本品1支（10ml）加到脂肪乳剂内，轻摇混合后输注本品有成人及儿童两种注射液，10ml中分别含维生素a99μg和69μg；维生素d20.5μg和1μg；维生素e0.91mg和0.64mg；维生素k115μg和20μg。此外均含精制大豆油100mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及适量氢氧化钠水乐维他用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶于脂肪乳注射液、维他利匹特注射液、无电解质的葡萄糖注射液（50～100mg/ml)和注射用水中，共同输注。

每瓶内含维生素B13mg、B23.6mg、B64mg、B125μg、维生素C100mg、叶酸0.4mg、依地酸钠0.5mg、甘氨酸300mg、羟基安息香酸甲酯0.5mg。

如何配置TPN？--单营养素输注，中国特色的营养输注方式单营养素输注（SNI）是将各种营养物质分别输入患者静脉的输液方式。这种方式仅在中国使用，主要因其价格低廉而被采用。2013年中国一项针对2000余例患者的多中心、前瞻性队列研究中，单营养素输注仍占到营养治疗患者的46%！单营养素输注弊端单葡萄糖输注：葡萄糖的氧化利用具有“封顶效应”，呼吸商过高，呼吸失代偿风险增加，缺乏氨基酸不能很好地改善氮平衡单脂肪乳输注：高剂量可能干扰网状内皮系统功能，高输注速率可能影响呼吸功能，高甘油三酯血症，脂肪超载综合征单氨基酸输注：氮质血症、高氨血症，渗透压高单营养素输注另一个不可忽视的弊端—操作风险：增加脓毒症和代谢并发症，也增加了给药错误的风险。全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)的应用概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液外周TPN渗透压低于600mOsm/L

标准化“全合一”vs单营养素输注的优势营养全面，各司其职水、电解质：维持水电解质平衡。葡萄糖：人体主要供能物质。氨基酸：提供氮源，是合成蛋白质的基质。标准化“全合一”的热量与氮比例适中，更利于减轻负氮平衡。脂肪乳：标准化“全合一”的糖脂比合适，降低代谢负担，避免血糖波动。维生素（便于添加）：参与糖类、蛋白质、脂肪的代谢。微量元素（便于添加）：参与酶、核酸、多种维生素和激素作用。卡文®/卡全®，使用方法及途径商品名卡文®卡全®通用名脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液规格1920ml1440ml1026ml氨基酸45g34g34g氮7.2g5.4g5.4g葡萄糖130g97g100g脂肪68g51g40g糖脂比46:5453:47热氮比167:1148:1非蛋白热卡1200kcal900kcal800kcal总能量1400kcal1000kcal900kcalNa+43mmol32mmol32mmolK+32mmol24mmol24mmolMg2+5.3mmol4mmol4mmolCa2+2.7mmol2mmol2mmolCl-62mmol47mmol46mmolHPO42-14mmol11mmol10mmol渗透压750mosm/L1060mosm/L输注方式外周或者中心静脉均可中心静脉肠外营养的常规监测每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始2~4次/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，1~2次/周。血脂1次/2周血脂廓清试验，1次/周体重，营养评价和氮平衡，1~2次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周肠外营养的特殊监测血清渗透压（285~310mOsm/L），计算公式：2(Na++k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小时尿钠（130~217mmol/d）尿钾（50~100mmol/d），代谢紊乱时1次/天胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周血清氨基酸谱分析，1次/周血清微量元素和维生素含量微生物污染的监测心功能不全—营养代谢特点组织缺氧，水钠潴留能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血电解质失衡微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升。体外术后均下降，但Cu/Zn上升。心功能不全—围手术期营养支持营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平限制能量供给，维持较低水平。术后早期（7-10天）不强调达到氮平衡。术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品，控制液体入量过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度高，须CVP输入。FDP对心肌，肝细胞保护作用，5-10g/d。术后营养治疗能量BEEx应激系数：轻度应激（25Kcal/kgd）为1.3；中度应激（25-30Kcal/kgd）1.5；重度应激（30-35Kcal/kgd）2.0氮量：NPC:N为100Kcal:1g糖脂比（1-2）：1时机无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第1日可PN。肝不全的营养代谢特点轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（IR）状态，RI受体数量和活性均降低，肝糖原减少脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常（BCAA/AAA），尿素合成减少由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%）肝不全的营养治疗葡萄糖3-3.5g/kg.d，≥150g/d，糖：胰岛素4-6g：1u