2022年医学专题-病案分析讨论1

病案分析(fēnxī)讨论一授课教师(jiàoshī):马秋平授课班级:护理本科时间:2014年3月31日第一页，共二十页。

孙飞，男，32岁，公司职员，已婚。家庭关系融洽，社会交往正常。2010年3月23日初诊。

主诉：发热伴鼻塞流涕2天。现病史：患者于2天前因劳累受凉，是夜开始恶寒，发热，鼻塞，流清涕，睡眠欠佳。次日晨起鼻塞加重，发热不恶寒，午后热甚，微恶风，汗出不多，自测体温38℃。第三天自觉鼻塞，头痛，周身酸楚，遂来院就诊。刻下：发热重，恶风，鼻塞，流浊涕，头身疼痛，吐粘痰。

既往史:既往体健，无其他内科疾病史。

家族史:否认家族病病史。过敏史:否认药物、食物过敏史。

查体：T38.9℃，P96次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。患者神清，舌红，苔薄黄，根部(ɡēnbù)略厚，脉浮数。咽部轻度充血，扁桃体不肿，心肺正常。

实验室检查：血常规：白细胞6.9×109/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%，红细胞4.48×1012/L。病案(bìngàn)导入第二页，共二十页。1．本例患者目前所患的是何病何证？请具体分析。

2．本例患者存在的护理问题(wèntí)有哪些？如何解决？提出(tíchū)问题分析(fēnxī)思路行动方案提出问题护理评价第三页，共二十页。1．辨病分析(fēnxī)

患者以发热、恶风、鼻塞、流浊涕、头身疼痛为主要表现，病程短，全身症状不显著，故属感冒范畴之普通感冒。发病以来无壮热、寒战，无传变症状，故不属于温病。分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案提出问题分析思路护理评价第四页，共二十页。2．辨证分析患者为青年男性，既往体健，故可排除体虚感冒。患者有劳累受凉病史，风寒乘虚侵袭(qīnxí)，卫表失和，腠理疏松，肺气失宣，故见恶寒、发热、恶风、鼻塞流涕、吐白粘痰；青年男性，阳盛之体，外感风寒有入里化热之势，风热上攻，故见发热重、咽部轻度充血、头痛、舌红、苔薄黄、脉数。综上，本病为风寒袭表，引起卫表不和、肺失宣肃，邪正相争，郁热于里，辨为风热感冒。分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案提出问题分析思路护理评价第五页，共二十页。3．辅助检查

本次实验室检查无特殊临床意义。本病为外感表证，属现代医学上呼吸道(shànghūxīdào)感染范畴，故可根据病情变化进行必要的检查，如咽拭子培养、胸片等，以了解病原体情况和感染程度。分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案提出问题分析思路护理评价第六页，共二十页。4．目前存在的护理问题（1）发热、恶风：与外感风寒，郁热于里，卫表不和有关。（2）鼻塞(bísāi)、流涕：与邪犯肺卫，肺气失宣有关。（3）头身疼痛：与风寒、风热侵扰清空，闭阻脉络有关。分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案提出问题分析思路护理评价第七页，共二十页。1．测量体温：每六小时测量一次体温，做好记录。注意体温的变化，尤其是药后或实施护理措施之后体温的变化。

2．病情观察：1）观察汗出及头身疼痛情况。2）观察鼻涕、痰液的色、质。3）观察脉象、心律、心率等变化。若出现心慌、悸动不安、胸闷等症状(zhèngzhuàng)，及时汇报医生。分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案提出问题护理评价行动方案第八页，共二十页。3．生活起居护理：1）嘱患者静卧休息，减少(jiǎnshǎo)外出，避免劳累。

2）病室定时开窗通风，忌直接吹风。

4．饮食护理：1）鼓励患者多饮温水。2）饮食宜清淡、易消化、富营养。3）忌食辛辣刺激、油腻、煎炸食物，戒烟、酒。分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案提出问题护理评价行动方案第九页，共二十页。5．用药护理：1）汤药武火快煎，香气大出即取之温服，服后静卧休息，稍加衣被，以周身微微汗出为佳，不可过汗。2）服药后忌食酸冷之品，忌汗出当风，防复感。若汗出热退、脉静身凉，不必尽剂。

6．降温方法：1）温水擦浴。水温32℃～34℃，擦浴前先放冷水毛巾于患者头部，放热水袋于足部，重点擦腋窝、腘窝、腹股沟等处，不宜擦胸前、腹部。禁用冷敷或酒精(jiǔjīng)擦浴。

2）可在患者背部膀胱经及督脉上进行刮痧、推拿、拔罐等操作，以缓解感冒诸证。

分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案提出问题护理评价行动方案第十页，共二十页。7．口腔护理：保持口腔清洁，可用淡盐水或银花甘草液漱口。

8．宣通鼻窍：可用热毛巾热敷鼻额部，或蒸汽熏蒸，也可用拇指、食指指端按摩迎香穴20～30次。指导病人掌握擤鼻涕(bítì)的正确方法。

9．情志护理：及时回答患者疑问，安慰患者，帮助其保持心情舒畅。

10.健康教育：教育患者慎起居，适寒温。锻炼身体，增强体质，以御外邪。避免过度劳累。

分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案提出问题护理评价行动方案第十一页，共二十页。患者住院一周，通过治疗、护理和评估，本阶段护理目标未全部实现。具体情况如下：1．患者症状和体征方面：1）患者主诉鼻塞、流涕症状消失；2）患者体温未恢复正常：连续三日体温在39℃～39.6℃。2．疾病相关知识方面：患者了解本次发病(fābìng)的原因，熟悉有关感冒的预防、调护及潜在的并发症等知识。3．调护技能方面：患者已掌握正确的擤鼻涕方法和按摩迎香穴宣通鼻窍的方法。分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案提出问题护理评价护理评价第十二页，共二十页。

患者王刚，男，18岁，以发热一天为主诉（体温38.6），于2009年6月3日就诊。伴见恶风，咽喉疼痛，头痛，鼻塞，流脓涕，口干口苦，口渴欲饮，舌红苔黄，脉浮数。【提出问题】

1.经评估该患者应辨证(biànzhèng)为什么病?什么证型?2.护士评估病人后,确认目前的主要护理问题是什么?3.为减轻病人口渴欲饮,护士应给予哪些护理措施?分组进行(jìnxíng)病案分析（一）第十三页，共二十页。分组进行(jìnxíng)病案分析（二）

张某，男，41岁，农民。2008年7月20日

主诉：喉中哮鸣有声、胸闷反复发作3年，加剧5天。

病史：患者近3年来每到7月份出现呼吸急促(jícù)，喉中哮鸣伴胸闷，10月份天气变冷后方可缓解。今年发作已5天，喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则不能平卧，伴有咳嗽，咯痰色黄，排吐不利，汗出，面赤口苦，口渴欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。入院体检：坐位，桶状胸，两肋间隙增宽，两肺呼吸音粗满布哮鸣音。辅检：X线片示：两肺纹理增多增粗。入院诊断：中医：哮证（热哮）；西医：支气管哮喘第十四页，共二十页。

【提出问题】1．引发哮证发作的危险因素有哪些？2．护士应指导患者应采取何种体位以助减轻呼吸困难？3．护士应采取什么护理措施减轻患者咳嗽、咯痰的症状？4．患者起身小便后突然出现大口喘气、表情痛苦，口唇、颜面紫绀，额头出汗的状况，T：36℃，R：33次/分，HR：128次/分，BP：153/90mmHg。（1）患者目前病情出现了什么变化？（2）哪些评估信息(xìnxī)提示病人病情加重？（3）哮喘加重时护士需做哪些工作？第十五页，共二十页。病案(bìngàn)（三）参考答案1.气候、饮食、情志、劳累、烟雾、花粉、异味等2.半卧位3.(1)教会患者有效的咳嗽方法.(2)指导病人多饮水。

(3)遵医嘱给予雾化吸入,并指导患者正确的吸入方法.(4)可适当教家属使用胸部叩击方法。4.（1）出现重症哮喘（哮喘的持续状态）（2）症状、生命(shēngmìng)体征等（3）判断病情；调整体位；调节氧流量、通知医生、准急救药物、保持静脉畅通；病情观察与记录；做好情志护理。第十六页，共二十页。分组进行病案(bìngàn)分析（三）

冯某，女，58岁，已婚，退休工人。2011年7月17日

主诉：发热伴咳嗽、咳痰5天。

病史：患者(huànzhě)5天前洗澡后受凉起病，初起发热恶风，头痛、咽痛、咳嗽痰白，自服“感冒药”（药名不详）后体温略减。次日发热又起，渐至38.5℃,咳嗽加剧,咳嗽引胸痛,痰渐转黄稠,疲乏纳呆,欲呕。遂来院就诊。刻下：高热，少汗，烦渴，咳嗽频作，痰黄稠夹血丝，胸痛，面色赤垢，小便黄。既往有高血压病史15年。否认家族病病史。查体：T39.5℃，P90次/分，R28次/分，160/82mmHg实验室检查：血常规：RBC12×109，中性粒细胞75%，胸部X线检查：两肺纹理增多增粗，左侧胸腔积液。第十七页，共二十页。

【提出问题】1．本例患者目前的表现有何特点？如何辨病辨证？2．患者目前存在的护理问题有哪些?如何解决(jiějué)?3.患者病情会有哪些转归？分别如何护治？分组进行(jìnxíng)病案分析（三）第十八页，共二十页。分组讨论病案(bìngàn)（一）答案1.感冒(风热证)2.主要护理问题(wèntí)是:(1)恶寒发热(与外感风热,卫表不和)(2)鼻塞流涕(与邪犯肺卫,肺气失宣)(3)头痛(风热犯卫,清阳不展)3.护理措施:(1)多食水果;(2)温开水或清凉饮料,如西瓜汁、鲜芦根煎汤等.第十九页，共二十页。内