颅外颈动脉狭窄治疗

颅外颈动脉狭窄的外科诊疗背景脑卒中目前是我国首位死因，其中缺血性卒中占80%；25~30%的缺血性脑卒中是由颈动脉狭窄或闭塞引起的；颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上；颈动脉狭窄导致缺血的机制粥样物质碎屑脱落形成栓子导致栓塞；碎屑脱落后，斑块处血栓形成后脱落；狭窄造成远端脑组织血流低灌注；动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿；颈动脉狭窄相关概念无症状性颈动脉狭窄：既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA）、

卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄；有症状性颈动脉狭窄：既往6个月内有TIA、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄；颈动脉狭窄与缺血性脑卒中的关系40%的前循环TIA或卒中存在同侧颈动脉的重度狭窄（≥70%），其中8%完全闭塞；10%症状性颈动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生脑梗死的危险性高达40%；无症状颈动脉狭窄（≥80%）每年发生卒中的危险性为6%；颈动脉狭窄---面临卒中复发高危风险颈动脉狭窄评估颈部血管超声：简单筛查，提供动力学信息MRA及灌注：无创简单高分辨核磁检查:了解斑块信息CTA及灌注：较为无创，准确DSA：金标准颈动脉狭窄评估欧洲颈动脉外科试验法(ECST)北美症状性颈动脉内膜切除试验法(NASCET)ABC颈动脉狭窄评估根据血管造影颈动脉内径缩小程度将颈内动脉的狭窄程度分为4级：(1)轻度狭窄：＜30%；(2)中度狭窄：30%～69%；(3)重度狭窄：70%～99%；(4)完全闭塞：闭塞前状态测量狭窄度＞99%；治疗颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterectomy，CEA）颈动脉支架成形术（

Carotidarterystenting，CAS）CEACEACASCASCEA手术指征有症状(TIA或卒中)，无创检查颈动脉狭窄≥70%或血管造影检查超过50%；无症状，无创检查狭窄≥70%或造影检查≥60%；无症状，无创检查狭窄＜70%，但血管检查提示狭窄病变处于不稳定状态；有症状，无创检查狭窄度处于50%～69%，预期寿命大于5年；CEA手术禁忌症12个月内颅内自发出血；30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；3个月内有进展性脑卒中；伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；无法耐受麻醉者；重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；严重痴呆；CEA手术时机急性缺血性脑卒中在发病6周后手术较为安全，对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取尽早手术，可以建议于2周内手术；对于TIA

或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可以在事件出现2周内进行干预；如为双侧病变,根据临床情况两侧手术间隔可以在2至4周，有症状侧和(或)狭窄严重侧优先手术；CEA围术期治疗术前单一抗血小板治疗阿司匹林(100mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)，降低血栓形成机会，不推荐大剂量应用抗血小板药；术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化凝血时间或活化部分凝血活酶时间延长1.5倍以上;术后至少使用单一抗血小板药物4周;CAS手术指征有症状(TIA或卒中)，无创检查颈动脉狭窄≥70%或血管造影检查超过50%；无症状，无创检查狭窄≥70%或造影检查≥60%；颈部解剖不利于CEA外科手术患者：颈部放疗史或颈部根治术，CEA术后再狭窄，继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄，对侧的喉返神经麻痹，严重的颈椎关节炎、外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高、锁骨平面以下的颈总动脉狭窄；CEA髙危患者：心排血量低(心脏射血分数＜30%)，未治疗或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛；严重慢性阻塞性肺气肿；对侧颈动脉闭塞；串联病变；颈动脉夹层等CAS手术禁忌症颈动脉严重长段钙化；腔内方法无法到达的病变(主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊）；CEA的禁忌证也适用于CAS；CAS围术期治疗术前至少4～5天使用阿司匹林(100～300mg/d)加氯吡格雷(75mg/d)进行双联抗血小板治疗或者在术前4～6小时前服用氯吡格雷（300～600mg）;术后双联抗血小板治疗至少服用4周，如果合并冠心病和再狭窄的危险因素建议延长至3个月。

建议长期服用低剂量阿司匹林(100mg/d)；CEA与CAS充足证据证明CEA可更好的控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率，多数指南首选CEA，CAS作为备选高龄患者，与CAS相比，CEA可能有较好的预后；术前不稳定或长段钙化斑块的患者倾向CEA；颈部解剖不利于CEA外科手术患者和CEA髙危患者首选CASCEA与CAS小结目前缺乏研究比较CAS和CEA的优劣；对于有症状的病人，目前尚无