三种麻醉药对心脏疾病的防治 杨光教授课件

三种麻醉药对心脏疾病的防治

作用及毒副反应武汉大学人民医院杨光渔家傲·再说虎唬

北呼南应漫天雾，周吴联营剑乱舞。牵羊画虎何足惧。有人语：门楼浮华“暴发户”欧阳赋诗同鸳舟，南郭不竽自知羞。四方呼声叹日久。急刹住，学跳平江“快三步”

目的

全面认识麻醉药性能合理选择、组合应用麻醉药，扬长避短麻醉医师既是手术室内又是手术室外的内科医师（一）实验研究1.单一药物应用鼠、犬、兔、猪、马等不同缺血模型、不同剂量、不同用法（肌注、静注（静滴）、硬脊膜斥腔神经阻滞、冠状动脉内）

一、利多卡因2.联合用药利多卡因＋腺苷利多卡因＋硫酸镁利多卡因＋吸入麻醉药一、利多卡因（二）临床应用HTEA或星状神经节阻滞治疗顽固性心绞痛（图1、2、表1）抗心律失常（胺碘酮）心血管以外的手术科及非手术科应用（咽炎、肠外科、癫痫、肺栓塞等）

一、利多卡因（三）作用机制抑制炎症反应、自由基释放阻滞钠、钙离子通道，减少细胞内钾离子外流抑制髓过氧化酶及磷脂酶A活性激活线粒体K-ATP通道一、利多卡因（四）毒副反应CNS毒性严重低血压血药浓度>20μg/ml的毒性反应--可能导致心跳停止或心力衰竭的3个因素

一、利多卡因（五）为什么不讲布比卡因及普鲁卡因

布比卡因心脏毒性大普鲁卡因作用远不及利多卡因一、利多卡因图1心脏神经丛的交感神经成分示意图

（引自：PatherN,etal.SurgRad:ofAuat.2003:25:212表1TEA与传统药物疗法治疗心肌缺血

及心绞痛效果比较组别缺血发生率（%）人均缺血次数人均缺血时间（mm)ST段下移面积（mm2）人均心绞痛次数TEA组（n=18）221.0±0.64.1±2.56.8±4.31±0.06对照级（n=18)613.6±0.919.7±6.232.2±14.315±0.83P值<0.050.010.010.010.01（引自OlausonK.Girculation,1997;96:2180）（一）减轻心肌损伤可能机制1.与细胞膜表面阿片受体结合，激活K-ATP通道开放，途径可能有以下几方面：2.抑制交感神经（或增强净断神经）活性，改善心肌血供3.提高白细胞内肽酶水平，抑制心肌及全身炎症反应4.降低肌浆网钙离子负荷和转运，逆转炎症介质的负性心肌肌力性作用二、芬太尼类和吗啡（三）为什么重提吗啡1.CABG抗炎症反应作用更强2.改善心脏术后舒缩功能（myocardialperformance,index,MPI)优于芬太尼二、芬太尼类和吗啡（一）实验与临床举例

１.显著缩小心梗面积和降低MDA心梗面积：Propafol20mg/kg<pentabarbital20mg/kg≈10mg/kgMDA:propofol20mg/kg<10mg/kg<pentob:barb:tal20mg/kg≈10mg/kg２.10535例CABG病人，Propofal和Sevofhurane麻醉后调查分析：Propofol对术前已存在严重心肌缺血或心功能不稳定病更有利Sevoflarane只是对术前轻度或无缺血病人有利三、丙泊酚（二）丙泊酚减轻心肌缺血再灌注损伤可能机制１.药物结构释放酚环,抑制g-氨基丁酸和氨基醋酸受体;在酚环2.6位释放氢离子,清除氧自由基;通过氢氧基因与脂质过氧化反应，形成2.6--二异丙基苯氧基因，清除过氧化物２.抑制自由基产生抑制白细胞激活、聚集，减少自由基产生（多处插入白细胞激活图像）清除半数自由基浓度与临床浓度三、丙泊酚（二）丙泊酚减轻心肌缺血再灌注损伤可能机制３.调节氢-钠离子交换，抑制钙离子内流４.关闭线粒体内非物异性孔道，减少ATP丢失和细胞凋亡５.抑制血管紧张素Ⅱ释放，防止心肌细胞肥厚６.小剂量不影响K-ATP通道开放三、丙泊酚（三）丙泊酚毒副反应１.丙泊酚灌注综合症：急性顽固性心动过缓（所谓“三负”导致心跳停止原因临床早期表现防治产生机制２.抑制血小板聚集３.低温停循环不可能损害脑功能（CABG）三、丙泊酚1、存在形式2、K-ATP通道开放产生保护作用的可能途径3、与麻醉管理有关联的影响KATP通道开放的因素：年龄