妇产科全套课件

女性生殖系统解剖

外生殖器官又称外阴，女性生殖器官的外露部分，包括两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。第一节阴阜耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下富有脂肪。青春期开始生长阴毛，女性呈倒三角形，男性为菱形。阴毛密度。大阴唇邻近两股内侧的一对纵长隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴；前端为子宫圆韧带终点；外侧如皮肤，内侧似粘膜；血管丰富，损伤后易形成血肿；未婚妇女自然闭合，阻止细菌侵入；小阴唇位于大阴唇内侧的一对粘膜形皱襞；表面湿润，富含神经未梢；前端分前后叶包绕阴蒂，后端融合形成阴蒂系带。阴蒂小阴唇联合处，系与男性阴茎相似的海绵体组织，具有勃起性。分头、体和脚三部分；阴蒂头富含神经未梢，极敏感。阴道前庭两侧小阴唇之间的菱形区；包括：前庭球、前庭大腺、尿道口和阴道口（处女膜）；前庭大腺：位于大阴唇后部，黄豆大，开口于小阴唇与处女膜之间的沟内，性兴奋时分泌粘液。闭塞形成囊肿或脓肿。内生殖器阴道性交器官，月经血排除及胎儿娩出的通道。阴道后穹隆无腺体，富静脉丛易出血。子宫大小：长宽厚约7-8；4-5；2-3cm容量5cm.宫体、宫颈、宫底解剖学内口和解剖学内口，子宫峡部组织结构：子宫：内膜、肌层和浆膜层宫颈：外口柱状上皮与鳞状上皮交界子宫韧带圆韧带：子宫角至骨盆壁、腹股沟管到大阴唇；维持子宫前倾。阔韧带：子宫两侧的双层腹膜皱襞：骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）；卵巢固有韧带；输卵管系膜主韧带：宫颈横韧带；宫颈两侧至骨盆；固定宫颈；防止下垂；宫骶韧带：宫颈后面至骶椎，维持子宫前倾输卵管和卵巢输卵管间质部峡部：结扎部位壶腹部：受精部位伞部：拾卵卵巢生殖和内分泌分皮质和髓质皮质内为卵泡和致密结缔组织髓质内为血管神经等血管、淋巴及神经动脉：卵巢动脉子宫动脉阴道动脉阴部内动脉淋巴：外生殖器淋巴和盆腔淋巴外生殖器淋巴：腹股沟浅淋巴结和腹股沟深淋巴结盆腔淋巴：髂淋巴组（髂内、髂外及髂总）、骶前淋巴组和腰淋巴组

骨盆（Pelvis）组成：骶骨、尾骨和两块髋骨（髂骨、坐骨和耻骨）类型：女型、扁平型、类人猿型和男型骨盆底多层肌肉和筋膜组成，封闭骨盆出口，承托盆腔脏器外层：浅层筋膜与肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌和肛门外括约肌）中层：泌尿生殖膈（两层筋膜和会阴深横肌、尿道括约肌）内层：盆膈（两层筋膜和肛提肌）会阴（Perineum）封闭骨盆出口的所有软组织，前为耻骨联合下缘，后为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨支、坐骨结节和骶结节韧带狭义上为阴道口与肛门之间的软组织，厚3-4cm，由外向内逐渐呈楔形，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为会阴中心腱。邻近器官包括：尿道、膀胱、输尿管、直肠和阑尾输尿管分腰段、盆段和壁内段。在宫颈部外侧约2cm处在子宫动脉下方与之交叉，又称“桥下流水”小结子宫韧带有几条，其功能是什么？

妊娠时限异常

流产

（abortion）

早产

（prematuredelivery）

过期妊娠

（postterm

pregnancy）流产

妊娠＜28周，胎儿体重＜1000g，妊娠中断者，称为流产。早期流产:＜12周晚期流产:≥12周病因遗传基因缺陷

母体因素

1）．全身性疾病：

2）生殖器官异常.

3）

内分泌失调

4）不良习惯

5）创伤刺激

免疫功能异常环境因素临床表现

先兆流产（threatenedabortion）

难免流产（inevitableabortion）不全流产（incompleteabortion）完全流产（completeabortion）稽留流产（missedabortion）习惯性流产（habitualabortion）

流产感染（septicabortion）

诊断

病史：

停经史和反复流产的病史，早孕反应，阴道流血，阴道有无水样排液，有无组织排出等。查体：贫血，测量血压、脉搏、体温。

子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小，有无压痛等；双侧附件有无包块。辅助检查：测定hCG、孕酮、雌二醇。B超检查观察有无胚囊及胎心胎动，确定胚胎是否存活，鉴别流产类型及某些流产原因。治疗

先兆流产黄体酮，用20mg肌注1/日。叶酸5mg口服3/日，维生素E每日口服30～50mg，以促进胚胎发育。难免流产及不全流产：诊断明确后立即刮宫，完全流产：

一般不需特殊处理。过期流产术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。术前给乙烯雌酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血.习惯性流产应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。

早

产

定义早产≥28孕周＜

37孕周之间（196～258天）的分娩。占分娩数的5％～15％。新生儿体重1000～2499g、身体各器官未成熟的新生儿，称为早产儿。早产儿死亡率国内为12.7％～20.8％。死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。早产儿即使存活，亦多有神经智力发育缺陷。病因

约30%的早产无明显原因，常见诱因有：1.孕妇方面（1）合并子宫畸形、子宫颈松驰、子宫肌瘤。（2）合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎。（3）并发妊娠高血压综合征。（4）吸烟、吸毒、酒精中毒、重度营养不良。（5）其他，如长途旅行、气候变换、居住高原地带、家庭迁移、情绪剧烈波动等精神体力负担；腹部直接撞击、创伤、性交或手术操作刺激等。

2.胎儿胎盘方面（1）感染，胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。（2）前置胎盘和胎盘早期剥离。（3）羊水过多或过少、多胎妊娠。（4）胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常。临床表现

先兆早产：出现子宫收缩，至少10分钟有一次，每次持续30秒，历1小时以上。早产临产：有规律性子宫收缩（20分钟≥4），子宫颈缩短≥75%,子宫颈扩张≥2cm诊断

临床推算：月经周期，末次月经日期、早孕反应及胎动开始时间；妇科检查时子宫体大小是否与停经月份相符合；参照目前耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周。超声检查：胎儿头径、头围、腹围、股骨长度与胎龄及体重密切相关。双顶径的测量较为准确、误差少，如≥85mm，96%的胎儿体重≥2500g；股骨长度测量的可靠性约90%，如≥6.8cm，胎儿体重≥2500g治疗措施

(1)左侧卧位，以提高子宫胎盘血流量，降低子宫活性，使子宫肌松弛，从而减少自发性宫缩。

(2)药物抑制宫缩

(3)药物促胎肺成熟

(4)分娩的处理：重点在于避免创伤性分娩、新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖作好充分准备。药物的选择及作用机制

按作用机制，宫缩抑制剂可分为两大类：第一类：阻断或抑制释放合成宫缩物质，如前列腺素合成酶抑制剂等；第二类：改变子宫肌对宫缩物质的反应性，如硫酸镁、β2-肾上腺能受体兴奋剂、降压药等。如不能阻止产程进展，应立即停用。

目前常用的药物有以下几种

吲哚美辛（消炎痛）前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用。吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。妊娠＜34周时，胎儿对药物的不良反应不敏感，尤其短期用药(<1周)，不至于促使胎儿动脉导管提前关闭以致肺高压、心力衰竭和死亡。

硫酸镁镁离子可与钙离子竞争进入肌质网，并可直接作用于肌细胞，使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩，抑制作用与剂量有关。血清镁浓度为2～4mmol/L（4～8mEq/L）时，可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩。β2-肾上腺素能受体兴奋剂

β2-受体主要在子宫、血管、支气管及横隔平滑肌内。药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体，与相应受体结合后，抑制肌质网释放钙，细胞质内钙含量减少，使子宫肌松弛而抑制宫缩。由于β2-受体兴奋，使血管平滑肌松弛，动脉血管扩张，子宫胎盘血流量增加，亦可降低子宫活性而使子宫松弛。但该类药物有恶心、头晕头痛，致心率加快、心律失常、低血压等不良反应，并可引起高血糖、低血钾、低血钙、低血镁等。目前用以治疗早产的有硫酸舒喘灵（salbutamolsulfate）、羟苄羟麻黄碱（ritodrine）。钙拮抗剂主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜，阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出，使细胞质内钙含量降低，子宫肌因而松弛。这类药物中，药效最强的是硝苯地平（心痛定，nifedipine）。剂量为10mg，每日3次口服，舌下含服作用较快，可减弱宫缩的振幅及肌张力。但可致外周血管扩张、房室传导减慢及随后的反射性心动过速、头痛、皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量过期妊娠

定义：妊娠超过预产期二周(即怀孕294天)称为过期妊娠。妊娠过期后胎盘老化，功能退化，供给胎儿的营养及氧气减少，胎儿停止生长发育，长时间胎儿严重缺氧，胎动减少，发生胎儿宫内窘迫而死于宫内。过期妊娠时胎盘功能减退，羊水量减少，胎儿缺氧致使子宫内胎便排出，使羊水内含有大量的胎粪呈黄色并粘稠状，胎儿在子宫内吸入胎粪，出生时出现呼吸道梗阻或胎粪吸入性肺炎而需要抢救治疗，重者可发生死亡。

过期妊娠时新生儿可出现“过热儿综合征”，新生儿皮肤黄染、脱皮、变厚，头发长，皮下脂肪少，瘦长，指(趾)甲长而黄染，头骨硬。这种新生儿临产时对宫缩的耐受力差，出现胎心变慢，宫内窘迫需阴道助产或剖宫产。

妊娠期高血压疾病

定义为妊娠期特有的疾病指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征为孕产妇死亡的主要原因之一主要死亡原因排位（WHO）

孕产妇整个人类

产后出血心血管疾病妊娠期高血压疾病癌症妊娠合并内科疾病感染（心脏病、肝病等）意外死亡（车祸、自杀）羊水栓塞产褥感染

发病率：20-200/10万广州市：34/10万发病特点：1.不断发展，变化多端，难以预料2.随妊娠终止病情迅速好转3.有明显种族差异4.发病有季节性、气候敏感性5.年龄大与小者易发病6.病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见7.与原发性高血压发病率相似（约10%）部分病人遗留永久性高血压发病特点：

发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关多发生于妊娠20周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差。妊娠终止，病情快速好转或消失。是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病。免疫学说胎盘浅着床血管内皮细胞损伤遗传因素凝血、纤溶系统失调学NO学说缺钙学说病因：不完全清楚病理生理改变全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。小动脉痉挛→内皮细胞损伤→血管通透性增加→血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩小动脉痉挛→全身各器官缺血、缺氧小动脉痉挛→胎盘绒毛退行性变、出血、梗死→IUGR、胎盘早剥主要脏器病理组织学变化脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血心：心肌缺血、水肿、出血、坏死肾：缺血、梗死肝：肝细胞坏死、肝酶升高胎盘：FGR和胎盘早剥临床表现高血压蛋白尿水肿自觉征状：头痛、眼花、胸闷等抽搐与昏迷

妊娠高血压综合征既往分类分类临床表现

轻度血压≥140/90mmHg，<150/100mmHg

，或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿<0.5g/24h）

中度血压≥150/100mmHg，<160/110mmHg，蛋白尿+

（≥0.5g/24h）无自觉症状或有轻度头晕等。

重度

1.先兆子痫。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状，蛋白尿（＞5g/24h）++~++++，血压≥160/110mmHg,2.子痫上述症状伴抽搐或昏迷****

（产前及产后24h内易发）

注：各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿妊娠期高血压疾病的目前分类

1.妊娠期高血压2.子痫前期（轻度、重度）3.子痫4.慢性高血压合并子痫前期5.妊娠合并慢性高血压

妊娠期高血压

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期轻度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状重度BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2g/24h或(++)；血肌酐＞106μmol/l；

血小板＜100×109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST

升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血

压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/l。妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后妊娠期高血压疾病分类

重度子痫前期的临床特征和体征收缩压≥160-180mmHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白＞5g血清肌酐升高少尿肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶---AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）症状与分类的关系血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，至少出现2次以上水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例诊断：病史+典型临床表现+辅助检查（主要用于判断病情严重程度）

辅助检查血液检查：Hb、HCT、PLT、有无凝血功能障碍、肝、肾功能测定24小时尿蛋白定量：﹥5g病情重眼底检查：反映严重程度的指标其他检查：ECG、胎盘功能及胎儿监测等鉴别诊断1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别妊娠期高血压疾病对母儿的影响1.对母体的影响

子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。

2.对胎儿的影响

早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。预防孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作注意孕妇营养与休息开展妊娠期高血压疾病的预测建立健全三级围产保健机构妊娠期高血压治疗1.侧卧位休息：

最好＞12小时/天①左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；②减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多；③改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；2.饮食

---普通饮食3.精神和心理治疗---解除思想顾虑，避免不良刺激住院治疗子痫前期的治疗休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿，

密切监测母胎状态，

适时终止妊娠，

防治子痫及严重并发症。治疗原则：镇静安定（地西泮）：5～10mg，口服，3/日。重症10～20mg，肌注或静推。苯巴比妥：鲁米那钠：口服或肌注。冬眠合剂：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用解痉解痉药物:25%硫酸镁注射液---子痫前期首选

解痉---硫酸镁作用机理：镁离子神经、肌肉联接点乙酰胆硷释放↓肌肉松弛，血管痉挛解除预防和控制子痫发作拮抗Ca+2的释放中枢抑制硫酸镁的其他作用：镁离子抑制血管平滑肌改善氧代谢血管紧张素Ⅱ的敏感性↓母、胎的Hb对氧亲和力↑抑制子宫平滑肌血管扩张抑制宫缩血压下降(轻)子宫胎盘血流↑血管痉挛解除用药方法:静脉滴注：冲击量：硫酸镁5g+10%葡萄糖100ml,半小时滴完；维持量：应用硫酸镁1-1.5g/小时，15-20g/天。肌内注射：首剂硫酸镁5g，后4-6小时一次，维持24小时（深部肌注）毒性反应:硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制解痉MgSO4注意事项:腱反射必须存在；呼吸不得少于16bpm；24小时尿量不少于600ml；每小时不少于25ml;出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒；胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。解毒药物:10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推注

解痉MgSO4降压时机：舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，可静脉应用降压药物，否则口服目的：预防脑出血及子痫的发生选用药物原则：药物对胎儿应无毒副作用不影响子宫胎盘灌注量、胎儿血供不影响心搏出量、肾血流量避免血压急剧下降或下降过低口服降压药的选择β受体阻滞剂：如：倍他乐克首选

钙拮抗剂：口服（避免舌下含服）血管紧张素酶转换酶抑制剂：禁用1.肼屈嗪：首选静脉用降压药作用特点：扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量用法：

40mg加于5%葡萄糖500ml中静滴，速度为20-30滴/分，维持舒张压在

90-100mmHg。副作用：有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。

静脉降压药物选择：降压药物选择：2.利血平：

用法：1-2mg，肌注，6小时一次。

副作用：使胎心减慢，新生儿鼻塞等

注意：胎儿分娩前4-6小时内忌用。3.甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。扩容原则：解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。作用：改善微循环灌注，防治DIC，降低围产儿死亡。指征:

血液浓缩(RBC比容≥0.35，全血粘度比值≥3.6，血浆比值≥1.6，尿比重≥1.020）禁忌征:

心脏负担重、肺水肿、全身水肿、肾功不全药物选择：低分子右旋糖酐、人血白蛋白

利尿过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：①妊娠期高血压疾病并发心衰、肺水肿、脑水肿；②全身水肿或伴有腹水；③严重贫血，血容量过多者。④肾功能不全的少尿、无尿。利尿剂选择：双氢克脲噻：25mg，口服3/日。同时服氯化钾，预防低钾。氨苯喋啶：50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。速尿：利尿作用快而强，用于危重患者。一般20～40mg加入25%葡萄糖液20-40ml，缓慢静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。甘露醇：适用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。当并发心衰和肺水肿者禁用。20%甘露醇250ml，12-20分钟内快速静滴，4～6小时一次适时终止妊娠1.子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显改善或恶化者；2.子痫前期患者孕周已超过34周，胎儿已成熟3.子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者4.子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠5.子痫控制后2小时可考虑终止妊娠6.妊娠期高血压＞38周，不应超过预产期7.FGR正规治疗连续3周胎儿无明显生长终止妊娠的方式根据病人的具体情况选择引产:

宫颈成熟者---分娩镇痛剖宫产：麻醉选择子痫的紧急处理迅速控制抽搐：25%硫酸镁静脉输注。安定10～20mg，静注。一般即可控制抽搐。冬眠合剂或吗啡（对胎儿有抑制作用）护理给氧纠正酸中毒降压控制心衰和适当利尿产后24-72小时子痫仍可能发作，应严密监护。

小结妊娠期高血压疾病的病理改变为全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。妊娠期高血压疾病的临床表现为高血压、蛋白尿和头痛、眼花等自觉症状，严重时出现抽搐昏迷。强调辅助检查在判断病情严重程度上的重要性。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿，适时终止妊娠是“法宝”。

SUMMARYHypertensivedisordercomplicatingPregnancyisaverycommondiseaseinclinic.Itischaracterizedbyhypertension,proteinuriaandedemainpregnancywomen(gestationalageismorethan20weeks),sometimesdizzyandconvulsions.Itisthemaindeathcauseofthepregnancywomen.Thebasicpathologicalchangeissmallarteryconvulsion.Themaincomplicationsareheartfailure,DIC,andrenalfailure.Itisharmfultothefetus,suchasfetusdistress,FGR,andplacentalabruption.Thissyndromeisclassifiedasgestationalhypertension,preeclampsia(lightandseveredegree),eclampsia,preeclampsiasuperimposeduponchronichypertensionandchronichypertension.Themaintreatmentmethodsaresedation,vasodilation,decreasinghypertension,anddeliverythebabyinthesuitablegestation.HELLP综合征hemolysis，elevatedliverenzymesandlowplateletcountssyndrome溶血，肝酶升高及血小板减少综合征HELLP综合征确诊需要实验室检查血管内溶血：Hb60-90g/l,外周血见红细胞碎片；血清胆红素尤其间应胆红素升高肝酶升高：LDH升高出现最早血小板减少：

Ⅰ级HELLP综合征PLT≤50×109/lⅡ级HELLP综合征PLT50-100×109/lⅢ级HELLP综合征PLT100-150×109/lHELLP综合征治疗积极治疗妊娠期高血压疾病肾上腺皮质激素改善凝血功能积极进行产科处理复习思考题简述妊娠期高血压疾病的定义和分类及其依据子痫前期的治疗原则使用硫酸镁的注意事项反映妊娠期高血压疾病病情严重程度的指标有哪些妊娠期高血压疾病终止妊娠的时机theend+++++2468101214161820222412345678910产程时间宫口扩张妊娠时限异常妊娠时限异常流产早产过期妊娠流产（abortion）定义病因病理临床表现诊断治疗definition妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者早期流产（earlyabortion）:<妊娠12周晚期流产（lateabortion）:12周——28周etiology胎儿遗传基因缺陷

环境因素

母体因素胎盘内分泌功能不足免疫因素父方因素不明原因遗传基因缺陷Over15%offertilizedovadonotdivide.Fifteenpercentarelostbeforeimplantation.(firstweek)Approximately25%arelostduringimplantation.(secondweek)10%arelostfollowingthefirstmissedmenses.Inabout60%ofspontaneousabortionsoccurringduringthefirsttrimester,thereisanabnormalkaryotype.环境因素物理因素：放射线、辐射化学因素：毒物、药物母体因素全身性疾病：高血压、感染等生殖器官疾病：畸形、肿瘤、宫颈病变内分泌失调：黄体功能不足创伤：免疫因素细胞免疫中介机制抗体免疫中介机制抗体免疫所致病因抗磷脂抗体封闭抗体抗精子抗体抗滋养叶抗体病理改变底蜕膜出血、血栓形成胚胎死亡妊娠时间不同，排胎方式不同几种特殊类型：血样胎块肉样胎块纸样胎块石胎临床表现停经阴道流血腹痛（阵发性子宫收缩痛）早期流产：先有阴道流血，后有腹痛，流产全过程均有阴道流血；晚期流产：先有腹痛，后有阴道流血。流产临床分型先兆流产（threatenedabortion）难免流产（inevitableabortion）不全流产（incompleteabortion）完全流产（completeabortion）稽留流产（missedabortion）复发性流产（recurrentabortion）流产感染（septicabortion）流产各阶段示意图

继续妊娠Diagnosis确诊流产确诊流产类型流产的类型流产类型

宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无关闭与孕周相符宫内见孕囊难免流产增多加重无松弛或扩张与孕周相符孕囊下移不全流产多减轻有松弛扩张.有组织堵塞略小无完整孕囊完全流产少或无无全部排出关闭基本正常宫腔线闭合妇科检查B超稽留流产关闭明显小于孕周宫内见孕囊无胚心胎芽无无少或无临床表现出血量下腹痛组织物排出鉴别诊断与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤鉴别Clinicaltherapy先兆流产确定胚胎状况终止妊娠保胎难免流产不全流产完全流产稽留流产复发性流产流产感染清宫清宫、抗休克、抗生素预防感染检查有无凝血机制障碍，并对症处理应用雌激素，提供子宫肌对缩宫素的敏感性备血、刮宫、引产查明原因，针对性治疗，孕前治疗原因不明的，保胎至孕10周或超过以往发生流产的月份宫颈内口松弛者，行宫颈内口环扎术抗感染流血不多，控制感染后清宫流血多，抗感染、输血同时钳夹，控制感染后彻底清宫处理并发症42周41+6周37周36+6周28周12周27+6周11+6周过期产足月产早产晚期流产早期流产妊娠时限早期妊娠中期妊娠晚期妊娠111异位妊娠

（ectopicpregnancy）112113114受精过程

受精后

30h

边分裂边向宫腔方向移动50h8细胞团72h桑椹胚5~7天着床115正常宫内妊娠116定义：异位妊娠(EctopicPregnancy)是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。为妇科常见的急腹症之一，发生率正逐年上升。宫外孕？异位妊娠含义更广。宫外孕对某些类型的描述不确切。宫外孕为俗称，欠科学。117发生部位输卵管妊娠最常见（95%）输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（60%），其次为峡部（25%）118异位妊娠的部位1)伞端2)壶腹部3)峡部4)间质部5)卵巢6)宫颈7)子宫角8)继发腹腔9)阔韧带10)原发腹腔Ampulla(>85%)Isthmus(8%)Cornual(<2%)Ovary(<2%)Abdomen(<2%)Cervix(<2%)119输卵管妊娠（tubalpregnancy）120121病因输卵管炎症输卵管手术放置宫内节育器输卵管发育异常或功能异常受精卵游走子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫、子宫内膜异位症等122输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产（abortion）继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕输卵管妊娠破裂（rupture）

123

输卵管妊娠流产124

输卵管妊娠破裂125

输卵管间质部妊娠126127128病理子宫变化增大、质软蜕膜反应无绒毛129临床表现130症状停经：20～

30%无明显停经史腹痛：主要症状阴道流血：主要症状晕厥与休克腹部包块131体征一般情况腹部检查：下腹患侧压痛、反跳痛，出血多叩诊移动性浊音阳性下腹包块PV：阴道后穹隆饱满、触痛

宫颈举痛或摇摆痛子宫稍大而软，有浮球感子宫一侧或后方扪及肿块132诊断病史体检（全身检查和妇科检查）辅助检查HCG测定：定量测定血β-HCG；较正常妊娠低超声检查后穹隆穿刺：暗红色不凝血腹腔镜检查子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者133134阴道后穹窿穿刺

135鉴别诊断流产急性盆腔炎黄体破裂急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转或破裂136治疗137非手术治疗期待疗法：包块直径<3cm，血β-HCG<1000U/L中医治疗：治则——活血化瘀、消症化学药物治疗：

早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者适应症：

包块直径

《4cm未破裂或流产无明显内出血血β-HCG<2000U/L给药方式：全身（口服或静脉）、局部常用药物：甲氨蝶呤（MTX）米非司酮（RU486）138手术治疗手术适应证：

生命体征不稳定或内出血诊断不明确异位妊娠有进展者保守治疗禁忌者手术途径：开腹手术腹腔镜手术139手术治疗手术方式：根治手术——患侧输卵管切除术保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者伞部妊娠——

输卵管挤压壶腹部妊娠——

切开取胚胎+缝合峡部妊娠——

病变节段切除+端端吻合持续性异位妊娠：术后血HCG升高，或术后3日下降＜20%，或术后2周下降＜10%140141142143卵巢妊娠诊断标准：双侧输卵管必须完整囊胚必须位于卵巢组织内卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连囊胚壁上有卵巢组织

极少见；临床表现与输卵管妊娠相似，术前很难确诊；术中探查易误诊为黄体破裂，须常规病理检查。治疗方法以手术为主144宫颈妊娠受精卵着床和发育在宫颈管内，极罕见诊断标准：

PV在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫妊娠产物完全在宫颈管内分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物治疗：确诊后刮宫术。术前—做好输血准备；MTX治疗；动脉栓塞

正常产褥Thenormalpuerperiumanditscomplications产褥期(puerperium)从胎盘娩出至全身各器官（除乳腺外）恢复或接近正常未孕状态所需的时间一般定为6周第一节产褥期母体变化生殖系统的变化子宫子宫复旧(involutionofuterus)

（1）宫体肌纤维缩复

肌细胞缩小胞浆减少产后10天子宫降至盆腔内（2）宫内膜再生（3-6周）

胎盘附着面缩小血栓形成血栓脱落可引起晚期产后出血生殖系统的变化宫颈袖口状10天闭合已产型阴道3周重新出现粘膜皱襞外阴处女膜痕盆底组织警惕阴道壁膨出、子宫脱垂产后保健操乳房的变化泌乳低雌激素、高催乳素水平吸吮刺激（催乳素、缩宫素释放）与营养、睡眠、情绪、健康相关乳汁（免疫抗体）初乳、过渡乳（7~14天）、成熟乳哺乳期用药血液及循环系统的变化最初3日内血容量增加15%~25%早期高凝状态（血栓）白细胞总数可达2万红细胞、血红蛋白、血小板增多ESR产后3-4周降至正常消化系统的变化

口渴食欲不佳流食容易便秘泌尿系统的变化最初数日尿量增多肾盂输尿管扩张4周恢复容易尿潴留内分泌系统的变化雌激素、孕激素、胎盘生乳素急剧下降垂体催乳素与哺乳有关月经复潮（先有排卵）不哺乳的产妇产后6-10周月经复潮产后10周左右恢复排卵哺乳的产妇产后4-10个月月经复潮产后4-6个月恢复排卵腹壁的变化色素沉着消退妊娠纹改变银白色腹壁松弛第二节产褥期临床表现生命体征体温过度疲劳、乳腺血管淋巴管极度充盈可发热脉搏缓慢60~70次/分呼吸胸式变胸腹式深慢14~16次/分血压妊娠高血压综合征产后血压降低生命体征子宫复旧宫底先升后降产后宫缩痛（after-pains）哺乳加重褥汗1周好转恶露（lochia）产后子宫蜕膜脱落，混合血液、坏死蜕膜组织经阴道排出血腥味、无臭、持续4~6周血性恶露(lochiarubra)3日浆液恶露(lochiaserosa)2周有菌白色恶露(lochiaalba)

3周有菌子宫复旧不全时血性恶露时间长，有臭味第三节产褥期处理产褥期处理产后2小时内的处理指导首次哺乳、防治产后出血阴道后壁血肿饮食蛋白质、汤汁尿潴留4小时排尿便秘观察子宫复旧及恶露会阴处理乳房护理母乳喂养按需哺乳10月至1年乳胀冷湿敷、按摩催乳退奶溴隐亭、雌激素、生麦芽、芒硝乳头皲裂母乳喂养的优点母乳是最天然的营养品，营养丰富易消化吸收有增强婴儿免疫力的作用（sIgA、双岐因子、乳糖蛋白）直接哺乳，温度适宜，污染机会少，经济，方便促进母体产后恢复减少母体以后患乳腺癌的机会有利于增强母子之间的感情第四节产褥期保健

适当活动、产后保健操产褥期禁忌性交、42天起（工具）避孕产后检查产后访视（出院31428天）健康检查（产后42天）正常分娩TheNormalLabor&Delivery分娩（delivery）分娩足月产(termdelivery)

37周—41+6周早产(prematuredelivery)

28周—36+6周过期产(posttermdelivery)

42周---分娩动因不清机械性理论内分泌控制理论神经介质理论宫颈和子宫下段成熟学说免疫学说子宫的功能性改变和胎儿成熟，形成分娩发动。影响分娩的因素产力产道胎儿精神、心理因素产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量子宫收缩力腹肌及膈肌的收缩力肛提肌的收缩力子宫收缩力：主要产力，贯穿整个产程使宫颈展平，颈口扩张，先露下降，胎儿娩出。子宫收缩力特点：节律性对称性极性缩复作用

子宫收缩的节律性子宫收缩的对称性和极性腹肌和膈肌收缩力(腹压)第二产程娩出胎儿的重要辅助力量，第三产程使胎盘娩出。

（指导产妇适时正确使用腹压）

肛提肌收缩力协助先露完成内旋转、仰伸，第三产程协助胎盘娩出。产道胎儿娩出的通道。骨产道：三个平面、骨盆轴、骨盆倾斜度软产道：LPAR骨盆入口平面PALR中骨盆平面PRLA骨盆出口平面骨盆轴软产道：子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织。子宫下段的形成：峡部，非孕时1cm，临产时长达7—10cm.宫颈：颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇不同。阴道、盆底软组织、会阴：

子宫下段的形成及扩张临产后宫颈的变化软产道胎儿取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形1.胎儿大小：（胎头大小）骨缝和囟门：可塑性，变形，重叠，头体缩小，易于分娩。矢状缝、前后囟是确定胎方位的标志。胎头径线：双顶径——枕下前囟径——枕颏径——枕额径——2.胎位：枕前位易，枕后位、臀位、横位难产3.胎儿畸形：脑积水，联体儿，大腹儿。

枕骨后囟顶骨双顶径(9.