医务医技规章制度汇编

规章制度汇编〔试行〕〔医务、医技分册〕新泰市第二人民医院2024年11月TOC\o"1-3"\h\z\u23943第一章医务管理工作制度 附件二：新泰市第二人民医院手术分级目录(试行)一、普通外科(一)一级手术(1)阑尾切除术．(2疝修补术；(3)体表肿瘤、异物摘除术：(4)痔核切除、肛旁脓肿切开引流：(5)体表脓肿切开引流术，(6)清创缝合术，(7)静脉切开术。(二)二级手术(1)肝脓肿切开引流术：(2)小肠切除术：(3)腹部损伤剖腹探查术，(4)胃肠造瘘术、吻合术，(5)胃肠穿孔修补术；(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术；(7)单纯胆囊切除术；(8)单纯乳房肿块切除术：(9)PTC及PTCD技术。’(三〕三级手术(1)四级手术以外的肝、胆、脾的各种手术：(2)胃部及十二指肠手术；(3)肝、脾损伤的处理，(4)直肠切除术、回盲部肠切除术，(5)结肠癌根治术．(6)四级手术以外甲状旁腺各种手术．(7)改良根治性乳痛切除术；(8)门静脉高压的各类分流术及断流术，(9)胸、腹联合损伤的救治手术；(10)复杂环状痔切除术：(11复杂高位肛瘘切除术。(四)四级手术(1)肝脏肿瘤左、右半肝切除术；(2)胆道癌根治术，复杂的胆道再造手术；(3)甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术；(4)腹腔内肿瘤联合二种以上脏器切除术。二、心胸外科(一)一级手术(1)胸壁伤口清创缝合术．(2)胸腔穿刺术；(3)胸腔闭式引流术。(二)二级手术(1)胸壁软组织良性瘤切除术；(2)血气胸开胸探查术：(3)脓胸开放引流术；(4)胸壁结核病灶去除术；(5)贲门括约肌切开成形术；(6)贲门、食管下段肿瘤切除术，(7)肺大泡切除术：(8)肺楔形切除术；(9)食管憩室切除术；(10)食管平滑肌瘤切除术。(三)三级手术(I)纵膈肿瘤切除术：(2)食管癌根治术：(3)除四级以外胸腔探查术；(4)膈肌破裂修补术；(5)肺破裂修补术，(6)心脏破裂修补术。三、神经外科(一)一级手术(1)各种轻度头皮外伤清创术；(2)头皮及颅骨肿瘤切除术。(二)二级手术(1)各种复杂头皮外伤清创术：(2)各种头皮肿瘤切除术；(3)各种外生骨疣切除术；(4)开放性颅脑外伤清创术．(5)颅骨凹陷骨折复位术；(6)颅骨成形术：(7)各类颅内血肿去除术；(8)脑脓肿手术；(9)脑室穿刺引流术．(10)脑室一腹腔引流术，(1I)人脑半球肿瘤手术。(三)三级手术(1)各类颅骨手术；(2)各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术。(四)四级手术(1)经幕后下入路各种肿瘤切除术：(2)立体定向手术。四、泌尿外科(一)一级手术(1)单纯包皮环切及外伤缝合；(2)膀胱穿刺造瘘术；(3)睾丸鞘膜翻转术；(4)皋丸一付睾切除术；(5)尿道扩张术。(二)二级手术(1)单纯肾切除肾造瘘术；(2)精索静脉高位结扎。(三)三级手术，(1)较复杂的肾脏手术如：根治性肾切除术、肾局部切除术、复杂性肾结石手术；〔2)泌尿系造瘘的修补、成形手术：(3)前列腺摘除术：(4)经尿道前列腺电切除术(TORP)；(5)肾上腺切除术；(6)输精管吻合术，(7)体外震波碎石疗法．(8)阴囊阴茎手术。(四)四级手术(1)腹膜后淋巴清扫术；(2)全膀胱切除十肠道尿流分流手术：(3)复杂尿路修补术；(4)肾癌根治术：(5)经膀胱镜复杂性手术：(6)新开展的各类手术：(7)经闭孔吊带尿道悬吊术。五、骨科(一)一级手术(1)关节脱位手法复位，(2)关节腔切开引流术：(3)骨牵引术：(4)常见骨折手法复位术：(5)植皮术；(6)筋膜间隙综合症切开减压术；(7)截指(趾)术。(二)二级手术(1)肌腱移位术、跟腱延长术；(2)腱鞘囊肿切除术；(3)拇指外翻矫形术；(4)四肢闭合性骨折复位固定术，(5)四肢骨折切开复位钢板内固定术；(6)低毒性骨脓肿病灶去除术；(7)截肢(指、趾)木，(8)关节融合术，(9)三翼钉固定、拔钉术；(10)骨疣切除术；(11)良性骨肿瘤刮除植骨术，(12)腘寓囊肿切除术。(三)三级手术(1)脊柱侧弯矫形术，(2)先天性髋脱位手术；(3)半骨盆切除术；(4)骨盆骨折手术复位内固定；(5)髋臼骨折复位内固定术：(6)人工全髋关节置换术：(7)骨关节肿瘤切除术，(8)断肢(指、趾)再植；(9)脊柱后录椎板减压及椎弓根内固定的应用；(10)腰椎间盘脱出髓核摘除术(包括常规手术及椎间盘镜)；(11)脊柱结核病灶去除术：(12)胸椎管狭窄减压术，(13)B超引导下的穿刺活检14)四肢骨折交锁髓内针内固定术，(I5)周围神经损伤(缺损)的修复术(16)关节镜手术。(四)四级手术(1)全关节人工关节置换术及返修术(膝、髋、肩、踝)，(2)带血管指趾再造术；(3)特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术；(4)骶骨肿瘤切除术；(5)臂丛神经损伤修复术；〔6〕脊椎前路手术(颈、胸、腰)；(7)颈肋切除术，(8)脊柱侧弯矫形术．(9)疑难复杂手术、科研手术；(10)驼背矫正术；(11)上颈椎后路手术，(12)新开展的各种手术六、小儿外科(一〕、一级手术(1)体表良性肿瘤切除术：(2)体表淋巴结摘除术．(3)腹股沟斜疝囊高位结扎术；(4)会阴肛门成形术、(5)脐膨出修补术及脐成形术：(6)阑尾切除术．(7)美克尔息室切除术：(8)先天性幽门肥厚性狭窄幽门环肌切开术(Ramstde手术)。(二)二级手术(1)肠切除，肠吻合术(包括肠闭锁)：(2)结肠造瘘术，(3)嵌顿性腹股沟疝手术复位；(4)复发性腹股沟斜疝再手术：(5)肠瘘闭合术；(6)肠套叠手术复位：(7)盆腔脓肿引流术；(8)腹腔脓肿引流术．(9)剖腹探查术。(三)三级手术(1)胆总管探查加〞T〞型管引流；(2)腹腔肿瘤切除术；(3)骶尾部畸胎瘤切除术，(4)胆总管囊肿切除加内引流术，(5)先天性巨结肠症根治术(包括腹腔镜辅助)；(7)腹会阴肛门直肠成形术；(8)脾切除术：(9)胆囊切除术：(10)甲状腺舌管囊肿切除术(sistrons手术)。(四)四级手术(1)甲状腺次全切除术；(2)甲状腺癌根治术：(3)脾腔分流术或断流术。九、妇产科(一)一级手术(I)宫颈活检；(2)上环、取环、人流术、药流，(3)胎头吸引术；(4)人工剥离胎盘术；(5)臀位牵引术；(6)前庭腺脓肿切开引流术；(7)处女膜切开术；(8)二度以下会阴裂伤缝合术，(9)会阴侧切缝合术；(10)宫颈炎的各种物理治疗(电、激光、微波、冷冻等)；(11)输卵管通液粘查术；(12)诊断性括宫术(13)巴氏腺囊肿切开术．(二)二级手术(I)子宫全切术：(2)子宫肌瘤剜除术；(3)古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术；〔4)宫外孕手术；(5)二度会阴裂伤缝合术；(6)有异常的人流、取环术；(7)附件切除术；(8)前庭大腺囊肿手术；(9)无痛人流，(10)中期妊娠引产术，(11)异常驻环位的取环术；(12)输卵管造新术：(i3)无痛人流。(三)三级手术(I)复杂子宫全切手术，(2)单纯性外阴切除术；(3)碎胎术、穿颅术；(4)阴道成形术；(5)阔韧带内肿瘤手术，(6)三度会阴裂伤缝合术；(7)宫腔镜、阴道镜技术的应用；(8)显微外科输卵管吻合术；(9)子宫内膜异位症的手术；(10)子宫肌瘤剔除术：(11)附件全切术；(12)产后阴道大血肿切开缝合术。(四)四级手术(1)子宫体癌根治术，(2)卵巢癌根治术，(3)腹腔镜诊断与经宫腹腔镜手术；(4)各种疑难阴道内式手术(瘘管修补、阴道畸形整形等)；(5)各种人工阴道成形术；(6)各种难产的复杂手术；(7)诊断不明确的探查术、(9)宫颈癌根治术；(J0)阴道内子宫切除术；(11)有严重合并症的产科及妇科各种手术。十、眼科(一)一级手术(1)单纯胬肉切除术、(2)眼睑内反矫正术：(3)眼球摘除术．(4)麦囊肿切开术；(5)麦粒肿刮除术：(6)泪囊摘除术，(7)结膜瓣遮盖术，(8)角巩膜穿通伤缝合术；(9)眼球内容剜除术；(10)眼睑、球结膜色素痣切除术；(11)眼睑外伤缝合术；(12)眼袋成形术；(13)角膜、球结膜异物剔除术；(14)泪道冲洗术，(15)睑结膜结石剔除术；(16)球结膜下、囊球后注射术(局部)。(二)二级手术(1)白内障囊外摘除，人工晶体植入术；(2)青光眼小梁切除术；(3)共同性斜视矫正术：(4)前段眼内磁性异物摘除术；(5)鼻腔泪囊吻合术；(6)先天性白内障t外伤性白内障手术；(7)复发性胬肉切除术。(三)_三级手术(1)青光眼、白内障联合手术：(2)白内障小切口(或超乳)、折叠式人工晶体植入术；(3)眼肌手术。·十一、耳鼻喉科(一)一级手术(1)上颌窦穿刺术：(2)鼓膜穿刺与切开术；(3)扁桃体脓肿切开引流术；(4)鼻甲封闭、激光、微波治疗．(5)咽后脓肿切开引流术。(二)二级手术(1)上颌窦癌根治术：(2)气管切开术；(3)扁桃体摘除(挤切)术；(4)腺样体刮除术：(5)鼻息肉切除术；(6)喉显微手术；(7)中、下鼻甲局部切除术：(8)鼻中隔手术；(9)鼓膜修补术；(1O)颈外动脉结扎术。〔三)三级手术(1)上颌骨切除术；(2)气管、食管异物取出术，(3)面神经手术．5)耳廓成形术：(6)鼻外径路蝶窦、筛窦手术，(7)鼻窦内窥镜手术，(8)双侧声带麻痹手术；(9)腮裂瘘(囊肿)手术。十二、口腔颌面外科(一)一级手术〔1)普通牙拔除术；(2)阻生牙拔除术；(3)舌系带修整术；(4)牙再植术；(5)牙移植术；(6)牙槽嵴增高术；(7)牙槽骨修整术；(8)颌骨囊肿摘除术(1—3个牙位)；(9)牙外伤结扎固定术；(1O)颌骨单纯性骨折颌间固定术，(11)口内口外脓肿切开创流术；(12)口腔颌面部软组织清创术。(二)二级手术(1)甲状舌管囊肿切除术；(2)颌下腺切除术；(3)舌下腺切除术；(4)口腔颌面部软组织清创术(大)；(5)各类颌骨骨折复位固定术；(6)疑难阻生牙拔除水。(三)三级手术(1)腮腺浅叶切除面神经解剖术(2)腮腺全切术。十三、肿介科〔一〕一级手术〔1〕、一般动静脉造影术和其他部位插管造影术〔2〕、一般部位的经皮穿刺活检术〔3〕、经皮肝穿胆道造影术〔4〕、腹腔置管引流术〔5〕、中心静脉置管术〔6〕、胃十二指肠营养管置入术〔7〕、各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术〔8〕、经皮瘤内注药术〔9〕、经皮一般畸形血管硬化术〔二〕二级手术〔1〕、各部位肿瘤化疗灌注及栓塞术〔颅脑除外〕〔2〕、输卵管再通术〔3〕、经皮肾造瘘术〔4〕、消化道支架植入术〔5〕、肾上腺动脉造影术〔6〕、经皮注射无水酒精治疗肿瘤手术〔7〕、肝肾囊肿消融术〔三〕三级手术〔1〕、经皮肝内胆管内外支架术〔2〕、脾动脉栓塞术〔3〕、颈外动脉分支栓塞/化疗术〔4〕、经皮椎体成形术/椎体后凸成形术〔除外上段胸椎和颈椎〕〔5〕、各部位肿瘤的放射离子植入术〔头颈部除外〕〔四〕、四级手术气管支气管支架植入术

3、术前病例讨论制度1、二级及以上择期手术均应开展术前讨论，科主任根据手术难易程度决定讨论范围，一般二级择期手术在医疗小组内讨论，科室可以根据具体情况，扩大在全科范围内术前讨论的范围；所有三级及以上手术、患者病情较重、新开展的手术及致残手术必须在科内讨论。重大手术、致残手术的讨论必要时请医务科或分管院长参加，讨论结果由科主任签署意见后报医务科审批，急诊抢救时可先口头报告，抢救结束后及时补办手续。2、手术主刀医师必须参加术前讨论，未参加术前讨论者不得担当主刀医师。3、术前讨论由科主任或二线班医师主持，主管医师报告病例，二线医师作相关补充并提出初步手术意见和难点。主刀医生应说明手术步骤和难点、术中可能发生的意外及处理方法、内植物及备血的准备情况和术后观察护理的重点等。4、讨论时要发扬民主，任何意见均应有充分的理论根据。同时要强调正确的集中。5、科主人做好手术中的安排，合理分工，对麻醉、手术、护理以及术后观察提出要求，作出手术决策。6、疑难重症手术或危险性较大手术术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、病理医师、护士以及有关人员参加，病情涉及多科室的，邀请相关科室副主任医师以上人员或科主任参加。必要时请医务科、分管院长参加。7、术前讨论内容应包括术前诊断、手术指征、麻醉及手术方法、术中及术后可能发生的意外及防范措施、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属或单位知情同意等，制定出适宜的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察本卷须知及护理要求等。8、新开展的手术开展前由医务科组织讨论，必须经过医院学术管理委员会论证。论证内容包括手术目的、意义、手术适应症、现行手术条件(人员、技术、设备)、手术操作步骤。可能发生的意外及处理方法、可行性分析等。9、新开展的手术要严格选择病例、术前组织相关人员进行讨论，制定详细的手术方案；需报卫生行政部门批准的，必须按规定审批后才能实施。要求需要讨论的择期手术，其术前讨论必须在手术前一天完成。4、医师手术资格准入与授权管理制度为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的平安和质量，保障医院医疗质量和医疗平安，根据?医疗机构管理条例?、?中华人民共和国执业医师法?，参照有关资料，结合医院实际情况，制定本制度。一、手术分类手术指各类手术、介入、腔镜诊疗等有创操作工程。依据其技术难度、复杂性和风险程度，分为四级：1.四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。2.三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。3.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。4.一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：介入、腔镜手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。二、医师分级〔一〕住院医师1.低年资：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2.高年资：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。〔二〕主治医师1.低年资：担任主治医师3年以内者。2.高年资：担任主治医师3年以上者。〔三〕副主任医师1.低年资：担任副主任医师3年以内者。2.高年资：担任副主任医师3年以上者。〔四〕主任医师三、医师手术范围〔一〕低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；〔二〕高年资住院医师：在熟练掌握一级手术手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；〔三〕低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；〔四〕高年资主治医师：可主持二级及局部三级手术；〔五〕低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；〔六〕高年资副主任医师：可主持三级手术及局部四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新工程手术及科研工程手术；〔七〕主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新工程手术或经主管部门批准的高风险科研工程手术；〔八〕能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术；原那么上不能担当高于该级别的手术。四、手术医师的准入与授权原那么医师在依法取得医师执业资格，执业地点注册在新泰市第二人民医院，方有资格进行各类手术。医院按照?手术分级管理制度?，根据医师的技术资质〔住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师〕及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术级别，授权前方可从事手术操作。手术资格实行动态管理，医务科每两年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。五、手术医师资格准入与授权审批〔一〕申请条件执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该级手术≥5例经历，手术操作标准，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。〔二〕审批程序申请者向所在科室提出书面申请，填写?手术资格准入审批表?，由科室医疗质量管理小组对其进行考核，做出综合评价，报医务科审核，经医院学术管理委员会评审，分管院长审批。1.手术医师提出申请医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写?手术医师资格准入审批表?〔附件1〕，包括一般情况、拟申请的资质等级和手术级别、申请理由〔包括个人能力、手术级别及手术例次〕、科室意见、医务科意见、学术管理委员会意见。申请时间为每年的6月。2.科室医疗质量管理小组意见科室医疗质量管理小组结合申请者根本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。3.院级审批意见医务科根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，考核其包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等方面，提出同意开展手术级别的意见，交医院学术管理委员会审批。4.审批后的手术医师审批表由医务科复印下发专业科室和麻醉科执行，原件由医务科存档。〔三〕考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，并报医务科审核后，交医院学术管理委员会审批；假设选择不出，不可超范围开展此类手术。六、手术医师资质准入与授权管理〔一〕科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止手术，造成不良后果的，自负一切责任〔包括经济责任〕，并予以手术资级降级处理。假设麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。〔二〕医院手术分级目录根据学科开展，不断补充完善和修订。原那么上每两年调整一次手术分级标准。医务科定期对手术医师资格进行调整，并将调整后的审批表及时送交麻醉科及专业科室。〔三〕报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。〔四〕特殊情况的处理：1.急诊手术需紧急抢救患者生命情况时，在上级医生暂时不能到场主持期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，可以超越被审定的手术范围；而上级医师应在接到报告后尽快参加手术。2.外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行。3.拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。4.高风险的新技术、新工程由医院上报卫生厅审批。必要时由卫生厅委托指定的学术团体论证、并经医院学术管理委员会评审同意前方能在医院实施。

〔五〕对发生医源性“非方案再次手术〞，延迟半年授权；年内发生两起及以上手术严重并发症的，或手术技术事故，给予相应责任人手术资格降级3至6个月的处理。〔六〕手术资格降级者在降级期满后，同时其在上级医师指导下作为术者完成原级别手术例数≥5例；该级手术操作及治疗过程中无严重并发症及手术技术事故时，可由本人申请，科室考核上报审批后，方可获得该级手术资质再次准入。程序同以上申报程序。七、特殊工程准入管理:卫生行政部门对手术资格准入、分级管理有规定的，按卫生行政部门规定执行。八、监督管理：1.医务科履行管理、监督、检查职责；2.按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和授权动态管理；3.不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核工程中；4.对违反本标准超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院的相关规定处理；由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

附件：手术医师资格准入申请表医师姓名性别科室工作时间最高学历专业现职称晋升现职称时间目前手术级别拟申请手术级别申请理由：申请人：年月日科室讨论意见：科主任：年月日医务科意见：负责人(签章)：年月日学术管理委员会审核：主任委员：年月日注：本表一式2份，医务科备案一份，科室保存一份。5、围手术期管理制度为切实保障病人平安，提高医疗质量，加强手术管理，根据?执业医师法?、?处方管理方法?等法律法规及卫生部、山东省卫生厅有关医疗规章制度，结合我院实际，特制订本管理制度。〔一〕术前管理：1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查〔肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体〕。2.手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费工程等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按?医疗机构管理条例?相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。〔二〕手术当日管理：1.医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2.当日参加手术团队成员〔手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员〕应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术平安核对的要求执行。3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的反面。7.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行?临床输血技术标准?。〔三〕术后管理：1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的工程及处置〔各种引流管和填塞物的处理〕要有明确的书面交待〔手术记录或病程记录〕。手术记录应在术后24小时内及时、准确、真实、全面地完成。2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向〔术后恢复室或病房〕。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3.凡实施中等以上手术或手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。〔四〕围手术期医嘱管理：1.手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。6、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命平安，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。手术患者都应进行手术风险评估。医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出平安、合理、有效的手术方案和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过NNIS2级时〔NationalNosocomialInfectionSurveillance手术风险分级标准〕，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。手术风险评估填写内容及流程术前24小时手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：①手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口〔清洁手术〕Ⅱ类手术切口〔相对清洁切口〕Ⅲ类手术切口〔清洁-污染手术〕Ⅳ类手术切口〔污染手术〕②麻醉分级〔ASA分级〕参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-Ⅵ级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床病症；P3：患者有明显的系统临床病症；P4：患者有明显的系统临床病症，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人；P6：脑死亡的患者。③手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组〞；“手术超过3小时完成组〞；属急诊手术在“□〞打“√〞。④手术类别由麻醉医师在相应“□〞打“√〞。⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24小时内由主管医生填写。附件二：手术风险评估流程术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科病情评估心理评估附件三：新泰市第二人民医院手术风险评估表科室：床号：姓名：住院号：日期：年月日拟实施手术名称：1、手术切口清洁程度I类手术切口〔清洁手术〕□0III类手术切口〔清洁-污染手术〕□1手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口II类手术切口〔相对清洁手术〕□0IV类手术切口〔污染手术〕□1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生签名：2、麻醉分级(ASA分级)3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病□01.浅层组织手术□P2：患者有轻微的临床病症；有轻度或中度系统性疾病□02.深部组织手术□P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□13.器官手术□P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命平安□14.腔隙手术□P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人□1P6：脑死亡的患者□1麻醉医生签名：4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成□0随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合□切口感染浅层感染□深层感染□在与评价工程相应的框内“□〞打钩“√〞后，分值相加即可完成！T2：完成手术，超过3小时□1急诊手术□巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度〔分〕+麻醉ASA分级〔分〕+手术持续时间〔分〕=分，NNIS分级：0-□1-□2-□3-□7、非方案再次手术管理制度非方案再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行方案外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊疗操作造成严重并发症必须再次施行手术的；以及非医源性因素，即由于患者病情开展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术的。非方案再次手术由科主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，所有内容记录在病程记录及疑难病例讨论本中。手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，防止因沟通不及时或不充分而出现医疗纠纷。实施非方案再次手术的科室必须逐项认真填写?非方案再次手术上报表?(见附件一)，上报医务科。非方案再次手术属择期手术者于术前24小时上报，由医务科审批执行；属急症手术者，术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内填写上报表上交医务科。实施非方案再次手术的科室应严格执行?围手术期管理制度?和?手术分级管理制度?，主刀医师由副高级以上职称医师担任，第一次主刀医师协助手术。医务科对非方案再次手术实施动态监控，每季度进行统计、原因分析，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗平安。非方案再次手术处理措施：将该指标纳入手术医师资格评价、再授权管理，对一年内发生2次以上医源性非方案再次手术的医师，由科室质量管理小组讨论，讨论结果上报医务科，交由医院学术委员会讨论决定、予以降级处理，降级处理时限6个月至1年。假设因科室工作人员过错或过失造成非方案再次手术者，责令相关科室分析原因，制定改良措施，并以书面形式上报医务科。引起医疗纠纷或赔偿者，按医院?医疗纠纷、事故应急处置预案?相关规定执行。假设为科室瞒报，一经查实，严肃处理，有关后果及赔偿费用由科室及当事医师自行承担,并在院内通报批评。医务科二O一三年十月二十日非方案再次手术管理流程非方案再次手术非方案再次手术非急症全科讨论急症全科讨论医务科督导、追踪改良效果科室定期评价、整改填写非方案再手术上报表，上报医务科填写非方案再次手术登记本科主任或副主任医师以上职称主刀，第一次主刀医师辅助医务科监管报告医务科电话通知医务科医务科督导、追踪改良效果科室定期评价、整改填写非方案再手术上报表，上报医务科填写非方案再次手术登记本科主任或副主任医师以上职称主刀，第一次主刀医师辅助医务科监管报告医务科电话通知医务科医务科对全院手术科室监测，统计，分析，反响，提出改良措施医务科对全院手术科室监测，统计，分析，反响，提出改良措施

附件一：非方案再次手术上报表上报科室：上报时间〔具体到小时〕：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：入院诊断：病情摘要：首次手术时间：手术名称：手术医生：麻醉方式：麻醉医师：手术情况：术后情况：再次手术时间：再次手术名称：再次手术拟施行的手术方式：手术医生：麻醉方式：麻醉医生：再次手术原因：再次手术目的：再次手术的风险与利弊：再次手术准备措施：术中可能出现问题及处置预案：术后可能出现问题及处置预案：医务科意见：签章：日期：科主任签名：管床医生签名：护士长签名：注：此附表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。

8、术后患者管理制度与处理工作流程一、术后患者管理制度1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的工程及处置〔各种引流管和填塞物的处理〕要有明确的书面交待〔手术记录或病程记录〕。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向〔术后恢复室或病房或外科监护室〕。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。

二、术后患者处理工作流程实施者病房护士流程编号HL-016流程单元手术室护士病房护士节点AB123456789根据病情指导病人在床上做深呼吸运动和四肢屈伸活动；每2小时协助病人翻身，更换卧位；痰液多的病人在协助翻身时拍击背部鼓励做有效咳嗽，使支气管内的痰液易于咳出，也可用超声雾化，使痰液稀薄后咳出。注意保护引流管、输液、输血通道，保持呼吸道畅通；防止意外损伤；注意保暖等。交接病人并妥善安置于床上搬运患者时注意将病人头部托住，不使后仰摇摆，以免因体位改变引起血压下降；动作轻稳，步调一致，不压迫手术部位，保护好每根引流管，勿使其滑脱。根据病情指导病人在床上做深呼吸运动和四肢屈伸活动；每2小时协助病人翻身，更换卧位；痰液多的病人在协助翻身时拍击背部鼓励做有效咳嗽，使支气管内的痰液易于咳出，也可用超声雾化，使痰液稀薄后咳出。注意保护引流管、输液、输血通道，保持呼吸道畅通；防止意外损伤；注意保暖等。交接病人并妥善安置于床上搬运患者时注意将病人头部托住，不使后仰摇摆，以免因体位改变引起血压下降；动作轻稳，步调一致，不压迫手术部位，保护好每根引流管，勿使其滑脱。准备单元床准备单元床全麻，去枕平卧位，头侧向一边；腰麻，去枕平卧6全麻，去枕平卧位，头侧向一边；腰麻，去枕平卧6小时；硬膜外麻醉，去枕平卧4~6小时。根据不同的麻醉方法给予病人不同卧位根据不同的麻醉方法给予病人不同卧位ji书写护理记录处理观察病情失血量及输液输血量麻醉程度静脉输液观察伤面了解术中情况固定引流管书写护理记录处理观察病情失血量及输液输血量麻醉程度静脉输液观察伤面了解术中情况固定引流管观察生命体征观察生命体征 根据不同麻醉方式定时测量生命体征ji指导病人进行康复锻炼，有效防止病人术后并发症做好麻醉清醒后护理ji做好麻醉清醒前护理ji向病人和家属讲述术后本卷须知ji根据不同麻醉方式定时测量生命体征ji指导病人进行康复锻炼，有效防止病人术后并发症做好麻醉清醒后护理ji做好麻醉清醒前护理ji向病人和家属讲述术后本卷须知ji9、手术平安核查管理制度1、病房主班护士负责填写手术患者信息并配戴病人信息腕带以便核查。2、手术平安核查由麻醉医师主持?手术平安核查表?的核查工作，手术医师、麻醉医师、手术护士分别负责相应分工核查内容，核查三方共同签字确认。如无麻醉医师参加的手术，那么由术者主持、负责手术平安核查内容并填写表格。3、手术平安核查必须按照上述步骤手术平安核查的内容及流程要求依次进行，每一步核查无误前方可进行下一步操作，不得提前填写表格。4、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱,由巡回护士负责口头复述医师确认无误后执行，并留药品安瓿以备核查。口头医嘱执行后巡回护士负责及时做好相应记录。5、?手术平安核查表?应归入病案中保管。6、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术平安核查制度与持续改良管理工作的主要责任人。附件：手术平安核查的内容及流程一、手术室护士的自行核查：1、术前访视，第一次核查：术前一天巡回护士到病房了解病情，内容包括：查阅病例核对姓名，床号，性别，年龄，病案号，手术名称，手术部位，手腕或脚腕佩戴标记带，手术部位标记，药物过敏史，皮肤，检查报告。2、第二次核查：手术当天早晨，持接病人交接单到病房与病房护士交接核对，病房护士在交接单上签名确认。核对时让清醒患者自己说出姓名，对神志不清的患者或年幼的患儿，其身份确实认由其合法亲属或外科医师共同完成。患者资料及物品出入手术室有记录。3、手术前等候区核查，第三次核查：手术患者接入手术等候区由巡回护士核查接病人交接单所填写内容与病例、手术间是否符合。4、手术间内核查，第四次核查：巡回护士将各自的手术患者从等候区接入手术间后，再次核查患者相应内容，并检查仪器设备完好情况，洗手护士备齐手术所需器械。麻醉医师核查手术患者相应内容及完成麻醉前的准备工作。二、手术团队核查1、第一次团队核查：实施麻醉前由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师及手术护士共同确认患者身份、姓名、手术部位、手术方式、手术部位标识、手术病人标识、手腕或脚腕佩戴标识带。知情同意书、皮肤完整性、过敏史等内容，假体/植入物/金属无误前方可实施麻醉。有答复能力的均由病人自己表达。2、第二次团队核查：摆放手术体位前由巡回护士主持，手术医师、麻醉医师及手术护士核查手术部位的标记〔术前由医生做好标记〕，特别注意成对器官的单侧手术；有左右之分的手术；有两个以上部位的手术。3、第三次团队核查：皮肤切开之前〔暂停〕手术开始前暂停一分钟由手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、手术体位、手术风险预警。手术医师陈述：预计手术时间、预计失血量、强调关注点。麻醉医师陈述：强调关注点、应对方案。手术护士陈述：物品灭菌合格、应对方案、仪器设备完好、术前给予预防性抗生素情况、相关影像资料、术中体内植入物等是否准备就绪且功能良好。并填写手术病人核查表。4、第四次团队核查：手术结束前核查由手术医生主持，手术医生宣布实施手术的名称、各类管道防治情况、手术医生、巡回护士、洗手护士共同清点手术用物，三方确认无误后，关闭切口，认真记录。5、第五次团队核查：病人离开手术间前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认记录实施手术的名称、清点手术用物数量正确、手术标本确认、患者姓名、病案号、皮肤完整性检查、引流管、其他管路、病人去向、术中出血量。10、重大手术上报审批制度为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。

一、重大手术界定及手术权限

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新工程、科研手术及其它特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新工程手术或经主管部门批准的高风险科研工程手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

二、重大手术审批权限

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术〔包括不同情况、不同类别手术〕的审批权限。

1、资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单。

2、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

3、新技术、新工程、科研手术：一般新技术、新工程手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新工程、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的专家委员会评审同意前方能在医院实施。对重大的涉及生命平安和社会环境的手术工程需按规定上报省卫生厅批复。

4、其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的〔异地行医必须按执业医师法有关规定执行〕，以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。

三、重大手术管理要求

1、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人平安的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请省卫生厅批准前方可进行，术毕一周内补办书面手续。2、科研工程手术必须征得患者或直系家属同意。

3、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报省卫生厅批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、根底设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗过失、医疗事故发生情况统计。③开展新手术的可行性论证报告。④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。⑤其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。

4、对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是标准医疗行为，保障医疗平安，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。11、手术中输血制度1、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求〔如成分输血等〕，主管医师均应提前与输血科直接联系妥当。2、术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生过失。3、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。4、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反响。有特殊反响者，应保存余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。5、输血毕，保存血袋，以备查对。6、输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。四、医疗平安与患者权益1、保障患者合法权益制度为了践行医院“以患者为中心〞的核心价值观，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗效劳，特制定保障患者合法权益制度。患者的合法权益是指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益，包括患者的平等医疗权、知情同意权、决定权、选择权、隐私权、保密权、诉讼权等。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。二、患者有权获得适宜的医疗诊治。〔一〕、享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治效劳。〔二〕、享受平安有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得。〔三〕、有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名。〔四〕、有权了解有关诊疗、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时未明确诊断的，应向其家属解释。〔五〕、有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何辅助作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。三、医务人员应尊重患者的知情同意权，严格遵守我院?患者知情同意制度?的有关规定，履行告知义务。四、医务人员应尊重患者自由选择不同诊疗方案和拒绝治疗的权利〔一〕医务人员应尊重患者的知情权及选择权，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案供患者自由选择。在以下几个方面应有表达：1、病程记录如实记录，2、在医患沟通知情同意书中记录并签字，3、在手术知情同意书中表达，并保存患者或者授权委托人签字。〔二〕患者在法律允许的范围内〔精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围〕可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应详细说明拒绝治疗的可能后果；〔三〕在不违反法律规定的范围内，患者有权自动出院，但必须自行承担由此引起的一切后果和责任，并签字为据。五、医务人员应尊重和维护患者的身体健康权医疗机构在给患者行各项检查的过程中，应积极做好患者的防护工作，以尽可能防止或减少检查对患者身材健康带来的负面影响。六、医务人员应尊重和维护患者的隐私权〔一〕患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人信息或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不得向外人泄漏。〔二〕患者对接受检查的环境有权要求具有适当的声音、形象方面的隐蔽措施。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；〔三〕在进行涉及床边会诊、讨论时，有权要求非医疗人不得参与；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。七、患者对医院医疗护理工作不满时，依法保存申诉权。〔一〕患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心损害，患者有权向医院提出质疑或依法起诉；〔二〕患者在接受治疗的过程中，有权审查其支付的帐单，并有要求解释权。八、医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。九、患者权利和义务告知与公示〔一〕对于门诊患者，采用公告公示的方法。〔二〕对于住院患者以书面文件形式，发至每一位患者。〔三〕对于特殊检查和治疗的患者，由责任医生实事求是提供诊疗信息，做到与患者或家属有效沟通，取得其书面同意。附件：一、患者权利1、您享有人格尊重权，不因国籍，性别，年龄，经济条件或社会地位而受到歧视。2、您享有知情权，您有权了解您的病情、病因、诊断、治疗方案和预后情形；您有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及危险；你有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。3、您享有选择权，您有权参与医疗护理过程，并且决定接受或拒绝治疗或手术。4、您享有平安权，您有权在平安的医疗环境下接受诊疗照护。5、您享有隐私权，未经您同意，医务人员不得无故泄露您的病情资料，也不应和无关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。6、您享有获得权，您有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊断、治疗方案、用药、饮食和护理指导资讯。您有权申请自己的病历复印件、诊断证明与医疗费用明细表。7、您享有投诉权，如果您对本院的医疗效劳有任何意见和不满意，请拨打投诉专线：医务科电护理部电医院办公室电二、患者义务1、请您或您的家属主动、正确告知医护人员自身情况、过去病史、药物过敏史、冶游史、目前是否患传染病等信息。2、请您或您的家属确认主管医生和其它医护人员确实答复您的问题，对您的健康问题及治疗方法已充分提供需要的咨询。3、请您或您的家属，在给药或进行给药之前，确定医生或护士已确定过您的身份，确定您的药物名称、数量与药袋上所标示的无误，您已了解正确的用药方式。4请您或您的家属，在签署任何文件之前，仔细阅读所有内容，并确定已完全了解。假设有不了解的地方，可以请医生或护士说明。5、请您或您的家属遵守医院规定，配合诊断和治疗，不能自行停药；不能服用非本院药物，如果必须服用非本院提供的药物，请告知您的主管医生；对于您未愈而要求出院时，您和您的家属有义务签具“患者自动出院知情同意书〞。6、请您或您的家属在病房内不要大声喧哗，以免影响其他患者休息。7、本院全面禁烟，禁止携带危险物品或违禁品，勿携带宠物进入医院，在医疗器械使用区域禁用手机。8、请您或您的家属要保护医疗资源，妥善使用医院设施。9、请您或您的家属按着国家收费标准，支付医疗费用。10、请您或您的家属尊重医务人员。2.医院授权委托规定患者在医院就医期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，都应尽量由本人完成。当确有特殊情况不能完成，或患者本人不具有完全民事行为能力时，可由患者的法定代理人、患者指定或家属经协商指定的其他具有完全民事行为能力的个人，代为行使就医期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。授权委托行为需保存书面证据，填写授权委托书〔见附件一〕，双方签字、按手印。授权委托行为仅限于以下情形：患者为婴幼儿、未成年人、有精神障碍者等不具有完全民事行为能力的个人；患者存在意识障碍、甚至昏迷，无法表示本人意愿；患者病情特殊，本人知晓后可能增加其心理负担，加重病情开展，暂时不宜向患者本人告知病情。此时应首先告知其家属或者其授权委托人，在病程中如实记录，待病情允许后再告知患者本人，相关医疗手续由患者授权委托人代为签字。患者能够表示本人意愿，但执意授权子女代为表示自己意愿的老年病人，医生应亲自与病人本人交谈并听取本人的真实意愿。如果子女的同意与病人的健康利益及愿望相吻合时，医生可接受子女履行同意手续;如子女或其他家属出于经济等方面的原因，表示的意愿背离病人健康利益或意愿时，医生应耐心地、及时地向他们做出解释，并提出必要的建议要求他们慎重对待。患者不能表达本人意愿，亲属众多，可要求他们协商确定一名家属，履行知情同意权；面对医生提出的治疗决策，众多亲属存在分歧时，医生应反复向他们说明治疗方案的科学性与必要性，便于他们慎重选择，必要时保存患者全体近亲家属签字。本规定自下发之日起开始执行，各相关人员应严格遵照该规定履行相关医疗手续，标准医疗行为，保障患者平安。违反此规定引发的一切不良后果，由责任人一律承担。3.患者知情同意制度为表达以人为本的精神和对病人权利的尊重，增进医患间的信任和理解，依据国务院?医疗机构管理条例?、?侵权责任法?、?执业医师法?及?山东省医疗文书书写标准?相关要求，结合我院实际情况，特制订我院患者知情同意制度。一、知情同意权的概念是指病人有权享有知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况，并自主选择适合于自己需要和可能的治疗决策的权利。医院全体医务人员应充分尊重病人的这种权力。对病人告知的内容医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。〔一〕患者入院时告知1、护士站在接到患者?住院通知书?时，由当班护士接待患者，并负责将我院?患者住院须知?中的各项规定向患者作详细的解释，让患者及其亲属在存根中签名，并将存根附在?住院通知书?上，作为病历资料的一局部。2、护士应及时向新入院患者做自我介绍，说明自己的职责，告诉患者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士或值班护士联系，并告知联系方法或地点。3、护士应详细告知办理医疗保险和新型农村合作医疗的地点及提供的相关材料。〔二〕入院后告知1．以病人或病人家属陈述的病情及医生的初步检查为依据，告知病人所患疾病、开展概况及现时所处的进程。2．应当立即采取的诊断措施和方法，这些诊断措施和方法可能发生的意外。病人所患疾病的诊断或暂不能确定的诊断，及确定某种诊断或暂不能做出诊断的根据。3．拟采取的治疗措施(包括药物治疗、手术治疗及其他治疗)的近期和远期效果。包括可能出现的理想效果、某种程度的好转、可能出现的副作用及并发症，以及能够预测的后果、目的、方法及手术过程中可能出现的并发症和意外；如存在有多种可能的治疗措施时，应同时向病人说明几种不同措施的不同效果。4、遇患者拒绝行某种检查或治疗时，应详细告知由此可能导致的后果并在病程中记录，签署拒绝该项检查/治疗告知书；患者不同意目前的诊疗效果要求更改诊疗方案时，医生应将其可能发生的后果详细告知患者，并在病程中如实记录；患者要求自动出院时，责任医师应将其可能发生的后果详细告知患者，并签署自动出院申请书病历存档，并在出院小结中记录。5、病情发生变化时告知：有些患者入院时病情较轻或病症未完全表现，在治疗过程中随着病情的开展，可能有加重的趋势，此时医生应及时告知患者或其家属目前患者的状况，并向他们解释该病发生、开展及其转归的过程，消除患者的顾虑和疑问，同时将告知内容记入病历中。6、输血及血液制品前告知：输血属于特殊治疗，故输血应在患者同意并签字的情况下方可进行。输血前，医生应向患者或其家属说明输血过程中可能发生的输血反响、可能感染经血传播疾病等意外情况，患者或其授权委托人同意输血、签字后执行。7．诊断和治疗所要付出的大致费用，特别要告知哪些是医疗保险和新型农村合作医疗的报销工程，哪些是自费工程。如存在采取不同措施的可能，要同时说明不同措施及消耗，由病人自己决定。8．病人或家属应予配合及注意的事项。9．如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向病人或家属说明，并提供转院诊治或邀请外院医生来院会诊、治疗的建议。10．对以下手术、可能有损伤的特殊检查、特殊治疗，应作为重要情况的告知，要认真对待，安排较为充分的时间，由主治医师、术者向病人或病人家属作认真切实的交谈，并履行必要的文字程序；其他如服药、注射等处置，也应准确告知，可在处置前进行，一般无需履行文字承诺，但应在病历中有所记载。⑴各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等各科室各种住院患者手术，大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。⑵胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。⑶一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管、胃镜或支气管镜等，插入膀胱镜或导尿管等能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。⑷可能引起强烈过敏反响的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用其有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反响的药物。⑸技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择时机。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。11、创伤性诊疗措施前、后告知：⑴手术前谈话，手术后交代：任何手术〔无论大小〕操作之前，均应征得患者及其家属的书面同意，由本医疗组主治医师以上〔包括主治医师〕医务人员向家属做详细术前谈话，谈话内容注意表达医生能到达的医疗技术水平与手术治疗可能存在的各种相关问题；如果是高风险手术病人，应根据具体情况明确告诉患者或其家属术后可能出现使现有病症加重，而且发生瘫痪、残疾、甚至死亡的可能，患者或其家属对上述可能发生的情况表示理解，同意手术治疗，并在手术同意书上签字。患者手术后，医生应根据具体情况将术后的本卷须知详细交代患者或其家属。⑵麻醉前谈话，麻醉后交代：手术麻醉前，麻醉师应告知患者及其家属本科室人员的技术水平、麻醉过程中可能出现的危险与意外，并明确告诉患者家属，有些意外的发生可能导致患者的瘫痪或死亡。患者或其家属对以上情况表示理解，同意施行麻醉，并在麻醉同意书上签字。病人手术后，麻醉师应根据具体情况将麻醉后的本卷须知详细交代患者或其家属。⑶其他创伤性操作前、后告知：医生在为患者做创伤性操作前要详细告诉患者或其家属目前患者需要做创伤性操作的原因、创伤性操作过程中可能出现的种种反响和难以预料的并发症，而且有造成瘫痪甚至死亡的可能，患者或其家属对此表示理解，同意施行创伤性操作，签字为证。在完成创伤性操作后，医生应根据具体情况将创伤性操作后的本卷须知详细交代患者或其家属，并作记录。12、改变治疗方案的告知：⑴患者经过一段时间的治疗，由于种种原因需要更改治疗方案的，应及时告知患者或其家属治疗方案更改的依据。⑵手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符，炎症或肿物已扩散或转移，考虑需要扩大手术范围，甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织、器官时，应及时告诉患者家属，征得家属的同意并签字前方可继续进行手术。告知应表达在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱。14．对某些与治疗及护理有重要意义的事项，应向病人或病人家属反复屡次告知。三、知情同意告知原那么1．对病人或家属的告知，应当是真实的、准确的、充分的。对某些暂时难以确定诊断、难以预料的预后或其他，也应如实地向病人或家属说明。禁止敷衍、草率、走过场的行为，或有意引导错误的告知，不真实的告知。2．特殊情况时，要说明由于医学的局限性，以及对病情的了解要有一个过程，医生的告知不可能是绝对无误的。3．如遇有某种特殊紧急情况，不能对病人及其家属及时告知，应按告知免除或补充告知的方法处理。4．对病人的告知，要注意与保护性医疗结合进行，防止告知加重病情开展、增加病人心理负担等情况的发生。凡可能增加病人心理负担情况的告知，应首先告知家属或者其他法定代理人，待病情允许后再告知病人本人。5．对病人的告知，应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行。如遇某些说地方语言的病人，医患双方直接交流有困难，应当设法通过适当的方法，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，防止发生误解。6．对病人的告知，应当尽可能详尽一些、条理一些;并鼓励病人提出自己的疑惑和尽可能地解答病人的质疑，在双向交谈中完成对病人的告知。7．对病人的告知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点，以便他们更好地理解和接受。8．要为对病人的告知创造良好的人文关心气氛，表达医生对病人健康的深切关心，鼓励病人战胜疾病的勇气。9．对于有认知能力的成年病人且又不会给病人带来负面影响时，一般应由病人本人表示同意并履行必要的文书签订手续;未成年人、丧失意识的病人或有精神障碍的病人，或因某种病情暂时不宜让病人了解的同意，一般应由家属表示同意并履行必要的手续。10．对于某些能够表示本人意愿，但执意授权子女代为表示自己意愿的老年病人，医生应亲自与病人本人交谈并听取本人的真实意愿。如果子女的同意与病人的健康利益及愿望相吻合时，医生可接受子女履行同意手续;如子女或其他家属出于经济等方面的原因，表示的意愿背离病人健康利益或意愿时，医生应耐心地、及时地向他们做出解释，并提出必要的建议要求他们慎重对待。11．某些不能表达本人意愿且亲属众多的病人，可要求他们确定一名家属履行知情同意权;面对医生提出的治疗决策，众多亲属存在分歧时，医生应反复向他们说明治疗方案的科学性与必要性，便于他们慎重选择，并采取全体签字的同意的方法。12．对于某些父母的意愿明显背离未成年子女健康利益、不同意医生的治疗决策时，医生应耐心地向他们说明其后果，引导他们接受医生的科学决策。13．法定代理人履行知情同意原那么，应遵循(1)配偶，(2)父母、子女，(3)其他依法确定的法定代理人的次序。14．重大手术、特殊检查及处置前，必须由主治医师以上人员向病人及家属亲自交待。四、脆弱病人的告知方法1．对危重病人病情的告知，应视病人心理承受能力及病情开展阶段的不同情况，分别向病人本人告知或向病人家属告知。对病人的告知应尽量防止对病人的生理和心理的不利影响。对昏迷或失去知觉的病人告知，一般应依次向病人家属、或其他法定代理人、病人所属单位的负责人告知。2．对婴幼儿、未成年人和有精神障碍而不能自主的病人，应向其父母、子女或其他法定代理人告知。3．为了确保向脆弱病人告知的连续性与稳定性，上述脆弱病人入院诊断、治疗时，可要求其家属与医院签订协约，自愿委托一人代行知情同意权。五、知情同意的免除1．在下述情况时，诊断治疗前可以免除知情同意原那么的履行:⑴病情危急，履行知情同意可能延误治疗与处置，危及病人生命;⑵“三无〞人员如昏迷患者〔无姓名、无法联系家属、无根本治疗费〕的告知：无法及时履行告知义务应汇报科主任并报告医院授权负责人及主管院长。⑶其它不免除知情同意，就无法对病人进行治疗、挽救病人生命的特殊情况。2．免除知情同意应当履行手续与程序:⑴在治疗组得到充分讨论，并一致同意免除知情同意;⑵得到医务科或主管医疗院长的认可或者医院伦理委员会的同意;⑶与病人所属单位进行了协商并得到同意。3．免除的知情同意，在病情好转后或其他情况有了变化后，应向病人本人、家属或其他法定代理人补充履行知情同意手续。六、知情不同意的处理1．知情不同意，是指病人、病人家属或其他法定代理人，不同意医方对疾病的诊断措施、诊断或提出的治疗方案。2．知情不同意可区分为局部不同意与全部不同意。其中包括诊断方法、治疗方法、手术与否及手术方案、用药选择、费用的消耗等方面的不同意。3．对病人或其家属提出的种种不同意见，医生在反思自身的意见和病人或家属提出的意见后，仍认为是科学合理的，那么应再次或屡次向病人或病人家属耐心说明，并陈述利害关系，说服他们同意医生的意见。如病人仍坚持己见，那么应分别不同情况予以处置:⑴如病人出于降低费用原因，提出改用其他治疗方法或其他药物，而对疗效及病人康复没有严重影响，医生可考虑接受病方意见，修改原有治疗方案;