人民医院护理文件书写细则

—7—人民医院医院护理文件书写实施细则总则第一条根据《四川省护理文件书写规范》（以下简称《规范》），制定本实施细则。第二条本细则主要目的为规范护理文件书写，便于临床医护人员查阅。第三条护理部负责本细则的实施。临床科室依照本细则相关规定执行。细则第四条护理病历包括体温单、医嘱单、患者评估表、护理记录单（手术护理记录清点单）；如评估压力性损伤高危需加“压力性损伤危险因素评估表”；评估“跌倒/坠床危险因素高危”需加“跌倒风险因素评估及护理措施表”；血糖监测加“末梢血血糖监测记录”；输血加“输血护理记录单”；交接：如手术或转科需加“手术患者交接记录”或“患者转诊/转科交接记录”。第五条归档住院病历应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、医患沟通表、手术同意书、手术安全核查记录、手术清点记录、手术交接记录单、手术记录、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、输血配血试验报告、输血观察记录单、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、医嘱执行单、各种监测记录单、转科交接单、病重（病危）患者护理记录。第五条书写应客观、真实、准确、及时、完整，指书写过程以客观事实为准，护理记录书写不能提前、不能伪造，不能遗漏，抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。第六条文字工整，字迹清晰，表述准确指书写护理文件使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用，字迹不可潦草，排版工整。第七条实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名，署名：老师名/同学名、试用护士名。进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。第八条护理文件书写错误时用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并注明修改时间及签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，否则视为个人任意篡改护理文件。第九条护士在书写护理文件时注明日期并签全名，日期统一用阿拉伯数字表示，不可用“.”，月、日不添加虚位数，如：“2015-2-4”，采用24小时制记录，签名字迹工整可辨。第十条所有需填写的楣栏项目均使用正楷字体书写并填写完整准确，如遇床号变更的应及时更改如：3→9。第十一条体温单书写要求：1.体温单眉栏项目、“日期”栏内容、入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间均由电子病历自动生成。体温单呼吸线以下各栏由电子病历生成。2.入院当天应有血压、体重、身高的记录，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。换页第一天应有血压、体重记录。手术当日应在术前测量血压1次，并记录于体温单相应栏内;如为下肢血压应当标注。3.新入院患者自入院之日起每日测量3次，连测3天后改至常规测量2次体温。高热病人每日至少测量6次体温，直至体温正常，再连续测量3天后，改至每日常规测量2次体温。危重、手术患者每日测4次，自术后第二日起连续测3天。体温上升或下降幅度较大是指体温波动大于1℃，应重复测试。（此处体温均指腋温）。如病人拒测体温，注明“拒测”。4.《规范》中记录患者出入液量，每日摄入量包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。排出量主要为尿量，此外其他途径的排出量，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便次数外，液体以毫升（ml）为单位记录。5.护理记录于每日晨7点总结24小时出入量，不足24小时按实际时间记录。并记录在体温单的相应栏内。6.为提高记录出入量的准确性，昏迷患者、尿失禁患者或需密切观察尿量的患者，最好留置尿管；婴幼儿测量尿量可先测量干尿布的重量，再测量湿尿布的重量，两者之差即为尿量；对于不易收集的排出量，可依据定量液体浸润棉织物的情况进行估算。第十二条医嘱单及医嘱执行单书写要求：1.医嘱记录单是医生开写医嘱所用，包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱，存于病历中，作为整个医疗过程的记录之一和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。长期医嘱执行单（注射、口服、输液）归入病历保存，临时医嘱执行单不归入病历，由病区保存两年。2.临时医嘱有效时间为24小时。3.临时备用医嘱SOS:可暂不处理，仅12小时内有效。待病人需要时执行后签字。如在12小时内未用，则由护士在该医嘱执行时间栏内用红笔写“未执行”，并在签名栏内签字。要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。第十三条护理记录单书写要求：1.原则上遵医嘱记录，病情变化随时记录；无记录频次医嘱时，根据病情要求进行记录。病危病人：日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病重病人：病情稳定后至少每班记录1次。手术病人：术后的病人根据术后情况随时记录，手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况。大手术：术后2小时内每半小时记录一次，2-6小时内每小时记录一次，6-24小时内每2小时记录一次，24小时后根据病情和医嘱停记或续记，病情变化随时记录。小手术：术后6小时内每小时记录1次，6小时后根据病情和医嘱停记或续记，病情变化随时记录。其中局部麻醉小手术术后3小时内每小时记录1次，3小时后根据病情和医嘱停记或续记，病情变化随时记录。2.出入量记录要求：根据医生医嘱要求进行出入量记录；危重病人应在告病危的48小时记录24小时出入量,48小时后根据病情及医嘱要求评估是否继续记录出入量，病情变化随时记录；安置有引流管道的患者应观察引流管的引流情况及量。3.未下病危、病重的病人，病情一旦发生变化立即建立护理记录，护理记录包括生命体征、病情发生何变化、处理措施、处理效果，直到病情平稳。4.“输血记录单”要求页面整洁，无破损，无涂改。眉栏填写无空项且清楚，执行签字规范（双人核对、双人签字）、准确、及时。患者输血前、中、后的生命体征及病情记录完整、规范。输血原因有阐述，字迹清晰、无涂改。5.新入院病人当天要有记录，应及时填写入院评估表，入院2小时护理人员需完善入院记录。入院护理查体发现阳性体征应记录准确，易引起医疗纠纷体征的应有家属签字（如烫伤、皮肤挫伤、擦伤、压力性损伤等）。出院评估在出院当天完成。6.药物过敏皮试结果记录电子医嘱双签名，并记录皮试批号，皮试结果阳性应在体温单上体现。7.患者入院评估单、入院须知单、离院责任书填写及时，无涂改，页面整洁，字迹清晰易辨认。8.“压力性损伤危险因素评估表”、“住院病人跌倒/坠床危险因素评估及预防措施表”，及时、真实可信、无漏项、无破损、无涂改，定期和不定期有修订和再评估，字迹清晰易辨认。9.患者特殊检查治疗要有护理措施与观察记录，特殊用药等要有观察记录及效果评价。第十四条“手术护理记录清点单”书写要求：1.手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房时间及状况、手术伤口及引流等情况。2.手术护理记录清点是指巡回护士对手术患者中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用