华北理工社会医学课件16社区卫生服务

第十六章社区卫生服务内容

掌握社区卫生服务的概念、内容熟悉社区卫生服务的特点、意义、运行机制了解社区卫生服务的组织方式、我国社区卫生服务的发展第一节概述一、社区(community)在结构上：社区是一个以地理和行政管理为依据明确划分的局部区域，如市、区街道等。在功能上：社区是一群具有强烈的归属感、认同感、凝聚力和文化氛围（价值观、行为规范、交流和互助等）的居民组成。人口地域生活服务设施文化背景,生活方式,认同意识生活制度,管理机构社区社区五个要素（Fivebasicelements）社区是社会的缩影家庭是社区的基本单位。社区人群之间建立政治、经济、治安、职业、教育、卫生、文体、环保、人际交往、生活方式等社区关系。就社区卫生服务而言，在我国，社区一般界定为城市的街道和农村的乡镇。以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。

——F.Tonnies

社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。

——费孝通一个有代表性的社区，人口数大约在10-30万人之间，面积在0.5万-5万Km2之间。

——WHO

一定数量的人群

共同的地理环境共同的文化共同的信念共同的利益共同的问题共同的需求

社区有：二、社区卫生服务（一）社区卫生服务的概念在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。(二)社区卫生服务的对象

健康人群：(5%)亚健康人群：(75%)是指机体虽无明确的疾病，却呈现出活力降低、适应能力呈不同程度减退的一种非健康非患病的中间状态，又称“第三状态”、“灰色状态”等。高危人群：存在明显的对健康有害因素的人群，其发生疾病的概率明显高于其他人群，包括高危家庭的成员和具有明显的危险因素的人群。重点保健人群：如儿童、妇女、老人、康复期患者和残疾人等。病人:(20%)患有各种疾病的人。高危家庭:

单亲、吸毒、酗酒的家庭、精神病患者残疾者、长期病重者家庭、功能失调濒于崩溃的家庭、受社会歧视的家庭。

社区卫生服务的任务提高人群健康水平、延长寿命、改善生活质量创建具有健康人群、健康环境的健康社区促进区域卫生规划的实施、保证卫生体制机制改革、城镇职工和居民基本医疗保险制度改革的实施。三、国内外社区卫生服务发展概况(一)国际社区卫生服务发展概况英国1911年开始建立全科医生制度，现在全科医生人数与专科医生基本持平美国1969年正式建立家庭医学专业，现在期望达到每10万人口有35名全科医生的比例澳大利亚1958年创立全科医师学院，1991年每1000人有一名全科医生美国健康服务重点的变化（资料来源：社区卫生）医院服务社区服务1900年1950年2000年社会改革病毒理论治疗世纪生活方式、环境环境卫生预防医学外科、医疗干预社区卫生服务公共卫生学校卫生毒物措施新公共卫生主要影响主要卫生服务方式活动（资料来源：美国家庭服务基本统计）英国社区卫生服务的组织形式CHS组织形式与卫生管理体制、政治、经济、文化等一系列社会因素有关。概况：约6000万人口，医生10万人，其中专科医生20%、全科医师33%、40%为毕业后培训的受训者和住院医生、7%公卫医生。每名全科医生的服务人口约为2000人。国民健康保险：NHS预防、基本医疗、住院私人健康保险：10%卫生服务的提供：支付系统：专科医生全科医生资金来源:税收79%保险15%收费4%(共付)其它2%全科医生服务：合伙开业（5人）培养经费：60%人头费20%补助20%收入取得的效果

英国社区卫生服务的组织形式(二)我国的社区卫生服务的发展早在20世纪30年代，在河北省定县、山东省邹平县、南京市晓庄乡、北京协和医学院开始社区试点。新中国建立后，许多医学院校建立了城乡社区医学教学基地，大批师生根据教学计划参加社区卫生实践。1996年，《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》1999年，十部委：《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》社区卫生服务发展的目标2000年，基本完成社区卫生服务的试点和扩大试点工作，部分城市应基本建成社区卫生服务体系框架；2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系；2010年，在全国范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系。启动社区卫生服务城市的数量截止2001年底，全国开展社区卫生服务的城市达到308个，占城市总数的45%，近90%的地级城市开展社区卫生服务工作。据2002年底的不完全统计，全国开展社区卫生服务的城市达到358个，占城市总数的54％，近90％的地级城市开展了社区卫生服务。31个省市共建有社区卫生服务中心2406个，社区卫生服务站9726个。此外，全国还有553所街道卫生院、3678所门诊部、847所市属的区级综合医院和1310所县级市综合医院承担着部分城市社区卫生服务工作。到2005年底，全国95％的地级以上城市、86％的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个、社区卫生服务站将近12000个。我国社区卫生服务的发展2002年国家卫生部等11部委《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》

卫生部国务院体改办国家发展计划委员会民政部财政部人事部文件劳动和社会保障部建设部税务总局药品监管局国家中医药管理局卫基妇发[2002]第186号关于印发<<关于加快发展城市社区卫生服务的意见>>的通知人口急剧增长和人口老龄

疾病谱和死亡谱的变化医学模式及健康观的转变医疗费用快速上涨调整卫生资源我国发展社区卫生服务的必要性1.人口急剧增长和人口老龄

中国人口老龄化进程加快老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2006年达1.49亿，占总人口比例11.3%；在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%；老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。2.疾病谱和死亡谱的变化传染病慢性非传染性疾病和退行性疾病意外伤害3.医疗费用快速上涨

改革开放20年来，我国卫生事业不断发展，医疗费用也不断增长。1978-2004年，我国医疗费用由110亿元增加到7590亿元，年平均增长速度为11.95%。卫生费用的增长速度远远超过GDP的增长速度。政府卫生支出的绝对量上升，但占卫生总费用的比重和财政支出的比重呈不断下降趋势，结果是居民个人的卫生支出迅速上升。2008年卫生总费用将达到12218亿元，人均卫生费用915元。4.调整卫生资源配置卫生资源配置头重脚轻，脱离卫生服务需要中级卫生机构初级卫生机构高级卫生机构高级卫生机构中级卫生机构

初级卫生机构适宜的资源配置不适宜的资源配置从解决“短缺”开始，到规模失控；指导思想上的偏差；基层卫生单位的现有功能与社区卫生服务的要求不相适应；基层卫生人员知识陈旧，距离全科医生的要求差距大；居民健康意识低，自我保健投入少。我国发展社区卫生服务面临的挑战第二节社区卫生服务的特点与内容一、社区卫生服务的特点

1.以健康为中心：以人为本2.以社区人群的卫生需求为导向：它以社区中所有人为服务对象，维护和促进人群健康3.以家庭为单位：场所与资源4.预防为主：对社区所有人实施健康监控，并实施生命全周期保健。5.人格化服务（personalizedcare）全科医生----服务对象---合作伙伴;全面考虑其生理、心理、社会需求并加以解决;以人格化的服务调动病人的主动性,医患之间建立起亲密的关系。

人格化医疗服务——以人为本就医环境：舒适化，设备精，设施全诊疗流程：信息化，合理化，流水线服务理念：人为本，态度好，方式优情感关怀：同情心，重心理，个性化售后服务：回访>3次，言行贴心，信息通畅6．综合性服务(comprehensivecare)社区全科医生提供“全方位”或“立体性”的服务，即“六位一体”。服务对象：不分性别、年龄，不管疾病类型,

不分专科

服务内容：医疗、预防、保健、康复全过程

服务层面：生物、心理和社会服务范围：个人、家庭和社区图1社区综合服务模型

治疗预防健康促进社会个人家庭社区心理生物

7．持续性服务(continuouscare)对人生各个阶段的服务；对健康－疾病－康复的各个阶段的服务；任何时间、地点，对各种健康问题的服务；健康责任的连续性

8.协调性与团队合作是服务：为居民提供广泛而综合性的卫生服务，但并不能代替各门专科医疗服务。对服务对象的全方位、全过程服务，全科医生是协调人，动员各级各类资源服务于病人及其家庭的枢纽。会诊转诊咨询

9．可及性服务(accessiblecare)地理上的接近使用上的方便关系上的亲切结果上的有效价格上的合理

10.首诊医疗服务社区卫生服务为医疗保健体系中的“守门人”。在一线的社区卫生服务机构中，社区居民80%以上的健康问题都能在此得以方便、经济、有效地解决。案例（一）香港荃安医院院长、护士和厨师带领40多名该社区的病人到香港郊区作4天素食旅游。目的“是教会病人烹调素食。4天12餐素食花样各不同。病人学会后回家能煮各种美味素食，可减少高血压、冠心病和中风复发危险。

社会服务到家！案例（二）瑞典某社区设在山顶，是个滑雪的起点站，每天有不少滑雪者乘车上山（20公里）。其中有80多岁的老年男女、手执2米长的滑雪板，天天来滑雪，以便促进健康；也有人到中心洗90度的蒸气浴，都是为了锻炼心脏的适应能力。健身服务防疾病！案例（三）广州某55岁妇女患高血压，吃各种药5年均未稳定，社区医生深入家庭了解，她婆媳矛盾严重，常因做菜和带孙而吵架。医生劝她分居，后购到新房，老夫妻生活融洽，婆媳矛盾解除，血压也稳定。社会因素与健康相关！案例（四）江门市一女工48岁下岗，3年来胃痛不止，医院诊断为胃溃疡，服药效果不佳。社区医生深入家中了解，家属告知此女工下岗后怨言不断，抑郁不乐，医生诊断为抑郁症引起的溃疡病。经过心理治疗和服用胃病药物结合，病情明显好转。心理因素致病！案例（五）瑞典一全科医生接诊一对来自广东的夫妻，诉说结婚4年不能生育。医院检查生殖器官功能均正常。医生乃深入家中，发现此夫妻喜欢吃鸽子，每日从公园“检”来，医生大悟，告知他们：公园鸽子生殖快，瑞典人保护动物意识强，遍地鸽粪污染环境，乃放避孕药给鸽子吃，夫妻也间接服了避孕药而不能生育，此谜破解，次年夫妻生了孩子。生殖技术服务！案例（六）天津某男工，常饮烈酒，一醉方休。豪饮甚多。妻闹离婚，母赶他出门。社区全科医生晓之以理、动之以情，苦口婆心，教育他20~30次，使他戒掉酗酒行为，合家感激送去锦旗，此全科医生一贯耐心干预居民不良行为，收到良好效果，被评为市劳模。干预不良行为！案例（七）美国一60多岁肺炎病人，社区医生领其转院治疗，医院医生从电脑资料中查此病资料。查出此病在家中治疗康复较住院效果好，住院常因交叉感染而加重病情，在家照护更方便，就建立家庭病床由社区医生精心治疗，两周后肺炎痊愈。家庭病床的作用！案例（八）英国著名“柳叶刀”杂志报导：用幽默疗法观察两组（试验组和对照组）各100名冠心病老人，试验组发作次数比对照组明显减少，并认为大笑100次相当10分钟运动。幽默疗法显效!三、社区卫生服务的内容

社区卫生服务机构是公益性质，不以营利为目的，是提供公共卫生服务和基本医疗卫生服务的国家卫生服务体系中的基层机构。

（一）提供基本公共卫生服务1、卫生信息管理2、健康教育3、传染病、地方病、寄生虫病预防控制4、慢性病预防控制5、精神卫生服务6、妇女保健7、儿童保健8、老年保健9、残疾康复指导和康复训练10、计划生育技术咨询指导，发放避孕药具11、协助处置辖区内的突发公共卫生事件12、政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务（二）基本医疗服务1、一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。2、社区现场应急救护。3、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。4、转诊服务。5、康复医疗服务。6、定期体检和疾病筛查。7、中医药服务。8、政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。（三）社区卫生服务意义1、满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。有利于落实初级卫生保健工作。有利于满足群众的多样化卫生服务需求。2、是国家卫生服务体系中坚持预防为主、防治结合方针的主要支点。全科医生使预防保健经常化、主体化，切实有效地贯彻“预防为主”的方针，体现积极的保健而不是消极治病。3、是深化城市医疗卫生体制改革，建立新型城市卫生服务体系的重要基础。有利于合理配置卫生资源有利于推动体制创新，优化城市卫生服务体系结构

正常的医疗服务结构

疑难问题

罕见问题

特殊专科治疗

基本卫生服务现有医疗服务结构三级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构三级医疗机构二级医疗机构

一级医疗机构有利于优化配置卫生资源4、是建立城镇居民基本医疗保障制度的迫切要求。5、是加强社会主义和谐社会建设，提供卫生服务的公平性，维护社会稳定的重要途径。6、社区卫生服务是国际卫生服务的大趋势。

21世纪卫生工作围绕生命的三个主题开展：生命准备期（0-15岁）：生命保护期（16-60岁）：生命质量期（60岁以上）：7、

是实现转变医学模式的最佳途径。第三节社区卫生服务的方式和组织机构一、社区卫生服务的方式

根据社区的具体情况、人群需求、卫生资源等采取多种形式。主要包括：（一）以病人为中心的个体化服务1、门诊服务：以提供基本卫生服务为主2、出诊(上门)服务：送医送药入户3、社区区域内急救服务4、转诊和会诊服务5、电话/网络咨询服务：有偿、无偿6、长期照顾：如护理院7、临终关怀服务及姑息医学照顾8、医疗器具租赁与便民服务9、契约制服务：全科医生首诊制10、家庭护理、家庭照顾和家庭访视11、家庭病床服务（二）以社区为导向的群体性基层医疗服务

它是一种将社区和个人的健康保健结合在一起的系统性照顾策略。其实施包括五个基本步骤：1、确定社区和目标人群；2、确定基层医疗服务机构和团队；3、通过社区诊断，确定社区主要问题及其需要优先解决问题的顺序；4、根据需要解决优先问题，制定解决问题干预方案；5、监测了解工作最新进展，必要时作一些适当调整。

北京西城区月坛社区卫生服务中心隶属于复兴医院，拥有全科医生43人，全科医学硕士生导师1人，公共卫生硕士2名，全科医学硕士生10名。覆盖月坛社区13万居民的社区卫生服务网络。开展六位一体社区卫生服务

社区健康教育和健康促进

社区健康教育为社区卫生服务的灵魂，是初级卫生保健重要任务之一。社区健康教育的根本精神是从以疾病为中心的服务模式转变为以健康为中心和以人类发展为中心的服务模式，以提高人的素质为总目标。健康教育（healtheducation）

是通过有组织、有计划、有系统的教育活动，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式;

消除或减轻影响健康的危害因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。

健康促进（healthpromotion）促进人们控制和改善自身健康能力的过程;它要求采取一种合适的策略增进人们与自然和社会环境之间的协调，平衡个体对健康的选择与社会责任之间的关系；不仅需要个人行为改变，还要求有政府行为和社会环境条件改变。

社区预防(communityprevention)

①传染病和多发病的预防

②卫生监督和管理

③慢性病控制

社区康复(communityrehabilitation)

患者或残疾者经过临床治疗后，为促进患者或残疾者的身心进一步地康复，由社区继续提供的医疗保健服务。

社区保健（communityhealthcare）

社区婴幼儿保健社区老年保健社区妇女保健社区精神卫生保健社区计划生育服务

familyplanningservicesincommunity

社区是我国基层卫生服务的重要载体，社区的某些传统特征制约着人们的生育观念和生育水平，所以社区计划生育工作是我国计划生育工作的落脚点。二、社区卫生服务的组织设置与管理（一）国外社区卫生服务（CHS）的组织形式

三种代表性模式：1.国家经营管理模式（英国）2.国家计划管理，私人提供服务的管理模式（德，日）3.私营为主体的经营管理模式（美）（1）英国的社区卫生服务英国卫生服务的基本特征是全民免费的国家保健服务制度（NHS）和社区卫生服务：政府在卫生保健的投入占卫生经费的80%以上，中央集权控制卫生资源分配特点：系统性、连续性和责任性、综合性（2）德国的社区卫生服务

德国是社会健康保险的发源地，健康保险的人群覆盖率高，管理措施比较完善，对社区卫生服务的支撑作用强，社区卫生服务组织的功能不仅能够得到较好的体现，而且在合理使用卫生资源、满足居民基本健康需求方面发挥着至关重要作用。德国社区卫生服务的特点包括：社区卫生服务提供主体的多元化，有利于多渠道的筹资，有利于引进竞争机制，提高服务的质量和效率；社区卫生服务与健康保险制度紧密结合，有利于社区卫生服务和健康保险制度的共同发展；注重社区卫生人力的培养，提高社区卫生服务的质量。注重老年人保健，以老年人的社区卫生服务为切入点，促进社区卫生服务的发展；病人选择医院和医生，激励卫生服务提供者提高服务质量和效率；建立良好的双向转诊制度，促进资源的合理利用。（3）美国的社区卫生服务

美国的社区卫生服务机构主要有社区医院、家庭式护理中心(护理院)、社区卫生服务中心和各种各样的中心(社区营养中心、社区健身中心、社区心理咨询中心等)。（二）、我国社区卫生服务的组织形式1、社区卫生服务组织原则

(1)根据本地人口的地域分布和需要完成的社区卫生服务量，按1：1000或1：1500的比例配备社区卫生服务人员，建立社区卫生服务机构。

(2)设点的地域分布基本以覆盖1平方公里范围(或步行10分钟可及)为准，可以按居委会行政组织设点。同时，应注意与社区医院及其他医疗机构保持一定的距离。

(3)街道办事处和居委会参加工作。(4)全科医生负责的团队或小组一般选择熟悉社区资源及环境、居住本社区、专业知识互补的卫生技术人员组成。(5)根据社区卫生服务内容，对社区卫生技术人员实行不脱产或脱产的岗位培训，并可轮流选拔有关人员参加全科医学教育。(6)社区医院与社区卫生服务中心保持密切的联系。

组织网络

图2城市社区卫生服务网络及功能示意图

社区卫生服务中心或站社区居民医疗康复科社区卫生服务科后勤保障科办公室街道社区卫生服务中心区精神卫生中心区妇幼保健所区医院区卫生防疫站区计划生育指导中心区健康教育所2、社区卫生服务的运行机制（1）运行机制的构建

社区卫生服务网络建设要以需求为导向，重点是调整一级医院的结构与资源，选派有经验的医务人员，深人社区、家庭，巡回上门服务。在服务半径大、人口居住较为分散的居民区，设置若干派出的卫生服务站，形成功能齐全、质量合理、方便群众的卫生服务网络。

运行机制的构成社区卫生服务运行机制是用于社区卫生服务的一系列管理机制、制度和规范相互联系、相互作用、共同构成的完整体系。社区卫生服务运行机制包括机构外部环境条件和内部运行机制。外部环境条件是指社区卫生机构正常运行所需要的经济环境和政策、法规等社会条件;内部运行机制包括领导制度、人事制度、分配制度、劳动组织制度、经济运行和补偿制度等内容。（2）建立双向转诊制度

做到大病去医院，小病在社区，也就是做到大医院负责危急重症病人的诊断、治疗，而多数常见病、多发病，诊断明确的疾病和康复期病人由社区卫生服务中心或社区卫生服务站负责1、双向转诊的涵义

双向转诊是根据病人病情的需求而进行的全科医生与专科医生或与上级医院间、上下级医院间和综合医院与专科医院间的诊治过程。它有纵向转诊和横向转诊两种方