产后护理机构评鉴指标

1000610第3版產後護理機構評鑑基準全機構名稱：地址：評鑑日期：年月日評量項目A完全符合B部分符合C完全不符合評量方式一、行政及安全管理（21％）1.1訂有產後護□1分□0.5分符合1項□0分檢視文件(張理機構的服1.1.1.機構訂有服務理念與目□1.1.1□1.1.2不符合貼海報於機構務理念與目標並張貼未得分原因：內、簡報說明)標1.1.2.護理人員知道機構之理訪談護理人員念與目標(可說出機構之理念與目標，並說出其內容之含意，而非僅會背誦)1.2產婦、嬰兒2分1分符合1項0分檢視文件（法定代理1.2.1.機構有產婦、嬰兒（法定□1.2.1□1.2.2不符合(應符合行政院人）與機構代理人）與機構間簽訂未得分原因：衛生署公告之間簽訂保障符合定型化契約範本及應記載及不可雙方權益及合約書規範並載明雙方記載事項；出現義務之合約權利與義務不得記載事項1.2.2.張貼收費項目與明細於扣分並應註明明顯可見之處不符合的項目)1.3制定訪客陪4分3分符合3項0分檢視文件客管理作業1.3.1.機構訂有訪客陪客作業2分符合2項不符合觀察現場及維護嬰兒管理規範，並有單張說明1分符合1項訪談產婦及護安全措施且張貼於機構明顯可見□1.3.1□1.3.2理人員之處□1.3.3□1.3.41.3.2.機構訂有手/腳圈辨識、未得分原因：感染控制預防措施、監視器或其他軟硬體設施等具體維護嬰兒安全之措施1.3.3.教導產婦訪客作業管理規範及手/腳圈辨識、感染控制預防措施、監視器或其他軟硬體設施等嬰兒安全措施之內容1.3.4.護理人員知道如何執行訪客作業管理規範及嬰兒安全措施1.4妥善運用經2分1分符合1項0分檢閱文件營管理指標1.4.1.機構負責人每年接受行□1.4.1□1.4.2不符合訪談負責人政或品質管理教育訓練未得分原因：至少八小時1.4.2.機構訂有佔床率、進退住人數、平均住院日等業務管理分析指標，定期檢討、分析與改善並有紀錄1000610第3版評量項目A完全符合B部分符合C完全不符合評量方式1.5緊急災害應3分□2分符合2項□0分觀察現場變演練（如1.5.1.機構每年舉辦緊急災害□1分符合1項不符合檢視文件(50火災與地震應變演練至少一次，並有□1.5.1□1.5.2人以上場所應等）1.5.2.紀錄□1.5.3增編安全防護護理人員明確指出滅火未得分原因：班及救護班並器及消防栓擺設位置並另造冊)實際操作滅火器、消防訪談護理人員栓，及說明逃生袋使用方護理人員操作法（逃生路線順暢、標示訪談產婦清晰且無阻礙）1.5.3.產婦知道滅火器、消防栓、逃生袋擺設位置及逃生路線1.6內外環境隨□2分□1分符合1項□0分觀察現場時保持清1.6.1.機構內外環境整潔；並有□1.6.1□1.6.2不符合(觀察嬰兒車潔，並具防產婦退住後房間（含嬰兒未得分原因：的清潔及機構昆蟲、鼠類床）清潔與消毒之紀錄內環境整潔無等性能1.6.2.機構每半年至少實施一異味)次環境消毒檢視文件1.7適當設置緊3分□2分符合2項0分觀察現場(呼急呼叫設備1.7.1.每床及浴廁均設有功能□1分符合1項不符合叫鈴操作說供產婦使用正常之緊急呼叫鈴，且只□1.7.1□1.7.2明)能在產婦單位取消□1.7.3直接測試1.7.2.護理人員正確執行產婦未得分原因：訪談護理人員呼叫鈴取消的操作流程及產婦1.7.3.產婦知道呼叫鈴的位置及正確操作方法1.8無推銷或出2分□1分符合1項0分觀察現場售瘦身、美1.8.1.機構沒有張貼/告示、推□1.8.1□1.8.2不符合訪談護理人員容、奶粉、銷或出售瘦身、美容、奶未得分原因：及產婦藥品等相關粉、藥品等相關產品之宣產品傳單張或海報1.8.2.護理人員與產婦知道機構無推銷或出售瘦身、美容、奶粉、藥品等相關產品1.9病歷妥善管2分1.5分符合3項0分檢視文件理1.9.1.病歷格式編排有序□1分符合2項不符合訪談護理人員1.9.2.病歷紀錄有完整簽章及□0.5分符合1項日期□1.9.1□1.9.21.9.3.病歷紀錄有專人負責管□1.9.3□1.9.41.9.4.理、審查未得分原因：病歷有系統的歸檔及保存二、照護服務（12％）2.1產婦及嬰兒3分2分符合2項0分檢視文件於入住後有2.1.1.在產婦及嬰兒入住24小□1分符合1項不符合訪談產婦完整之身心時內完成評估□2.1.1□2.1.2評估2.1.2.評估紀錄及資料完整□2.1.31000610第3版評量項目A完全符合B部分符合C完全不符合評量方式2.1.3.異常之個案設有轉介、處未得分原因：理流程及紀錄2.2產婦及嬰兒3分2分符合2項0分檢視文件持續性的評2.2.1.護理人員每天至少執行□1分符合1項不符合訪談產婦估、照護及一次產婦及嬰兒身體評□2.2.1□2.2.2紀錄估□2.2.32.2.2.產婦及嬰兒病歷，內容有未得分原因：呈現每天至少一次的母嬰身體評估照護紀錄2.2.3.機構提供有特殊問題者之持續追蹤紀錄2.3有合約轉診□1分□0分檢視文件醫院2.3.1.機構有與轉診醫院簽訂不符合之合約並在有效期限內未得分原因：2.4提供產婦需4分3分符合3項0分檢視文件訪談要的產後2.4.1.機構每週至少舉辦一次2分符合2項不符合產婦(產婦可護理指導產後相關團體護理指導□1分符合1項說出上課內並有記錄課程□2.4.1□2.4.2容)2.4.2.依產婦的個別需求給予□2.4.3□2.4.4指導未得分原因：2.4.3.對產婦的指導評價成效2.4.4.對指導及評價有完整的記錄2.5定期進行照□1分□0分檢視文件護服務、膳2.5.1.機構定期實施滿意度調不符合訪談產婦食、環境及查，依調查結果檢討、分未得分原因：建議等滿意析並追蹤改善成效且有度調查並進紀錄行改善三、推廣母乳哺育（14％）3.1機構訂定明2分1分符合1項0分觀察現場確的支持哺3.1.1.機構張貼/告示母乳哺育□3.1.1□3.1.2不符合檢視文件(檢育母乳政策政策（政策包括產後成功未得分原因：視機構預約或哺餵母乳的相關措施及參觀時的說明禁止母乳代用品之促銷資料，是否有活動）單張或文件說3.1.2.機構訂定明確支持母乳明支持母乳哺哺育政策之文件且於產餵)婦預約時提供相關母乳訪談產婦指導與說明3.2護理人員具2分1分符合1項0分訪談護理人員有母乳哺育3.2.1.護理人員知道如何依嬰□3.2.1□3.2.2不符合護理人員操作的知識及技兒需求哺乳、如何讓哺乳示範巧媽媽的乳汁充足、親子同未得分原因：室的好處等母乳哺育知識1000610第3版評量項目A完全符合B部分符合C完全不符合評量方式3.2.2.護理人員可以正確示範含乳、哺乳姿勢及手擠乳等母乳哺育技巧3.3教導產婦維2分1分符合1項0分檢視文件訪談持奶水分3.3.1.教導產婦:（1）維持奶水□3.3.1□3.3.2不符合產婦泌的相關分泌的相關指導；（2）機未得分原因：指導、提供構提供收集容器；（3）機收集容器構持續提供哺乳之協助及持續協3.3.2.教導產婦之內容記錄於助，並有紀病歷錄3.4不主動提供1分0.5分符合1項0分觀察現場母乳之外的3.4.1.產婦知道機構不會主動□3.4.1□3.4.2不符合訪談護理人員食物或飲料提供母乳以外的食物或未得分原因：及產婦給嬰兒飲料給嬰兒3.4.2.對哺餵配方奶(含混餵)之產婦，給予個別的嬰兒餵食指導、諮詢及協助3.5實施親子同2分□1.5分符合3項0分觀察現場室3.5.1.機構訂有鼓勵親子同室□1分符合2項不符合訪談產婦之機制□0.5分符合1項檢視文件3.5.2.機構有全年度12小時、□3.5.1□3.5.224小時親子同室率之統□3.5.3□3.5.4計紀錄未得分原因：3.5.3.機構訂有親子同室感控及安全措施管理3.5.4.產婦有被教導親子同室的好處，及其感控與安全措施3.6協助產婦依1分0分觀察現場嬰兒的需3.6.1.有教導產婦不論是在嬰不符合檢視文件求親自哺兒餓時、嬰兒想要，或是未得分原因：訪談產婦育母乳產婦乳房脹奶時都可以依需求親自哺育母乳3.6.2.依嬰兒需求協助產婦親自哺育母乳並有紀錄3.7不提供嬰兒1分0分觀察現場奶瓶或安3.7.1.機構沒有提供嬰兒奶瓶不符合訪談產婦撫奶嘴（收或安撫奶嘴未得分原因：集容器不3.7.2.有向產婦說明機構不提在此限）供嬰兒奶瓶或安撫奶嘴3.8設有母乳哺1分0分檢視文件育轉介系3.8.1.機構有母乳哺育轉介系不符合訪談產婦統及提供統資料並張貼未得分原因：諮詢資源3.8.2.有教導產婦母乳哺育諮詢資源1000610第3版評量項目A完全符合B部分符合C完全不符合評量方式3.9哺乳率統計3.9.1.機構哺乳率：0分檢視文件（提＊純母乳哺育＊純母乳哺育率％不符合供哺乳率統計率達30%以上1分（純母乳哺育表）＊總哺育率達（符合純母乳哺育率達30%以率）80%（純母乳＋上）0分混合哺乳）＊總哺育率％不符合1分（總哺育率）（符合總哺育率達80%以上）四、品質管理及意外事件管理（18％）4.1訂有工作手□3分□2.5分符合4.1.10分檢視文件冊並說明每4.1.1.機構工作手冊中有載明□0.5分符合4.1.2不符合類員工之作負責人、護理長、護理師未得分原因：業規範及工(士)、保母、行政人員、作職責廚工、清潔人員之作業規範及工作職責4.1.2機構手冊中有載明上述人員之三班職責4.2訂有各項工□3分□2分符合2項□0分檢視文件作常規之標4.2.1.機構訂有工作常規之標□1分符合1項不符合(所制定工作準作業流程準作業流程：出入住標準□4.2.1□4.2.2常規之標準作作業、急救、預防感染（含□4.2.3業流程，應符洗手、臍帶護理、紅臀、未得分原因：合邏輯及實用腹瀉等），且每年審閱並性)適時修正訪談護理人員4.2.2.定期監測4.2.3.護理人員知道機構常規之標準作業流程：出入住標準作業、急救、預防感染（含洗手、臍帶護理、紅臀、腹瀉等）4.3建立品質管□5分□4分符合4項□0分檢視文件(機理機制並確4.3.1.機構訂有年度品質管理□3分符合3項不符合構對所制定的實推動計畫，包括品質監測項□2分符合2項持續品質促進目、指標閾值、監測頻率□1分符合1項的年度計畫項4.3.2.有專人負責品質管理業□4.3.1□4.3.2目，有監測頻務□4.3.3□4.3.4率並有紀錄及4.3.3.機構訂有(1)哺乳指導正□4.3.5檢討改進)確率；(2)嬰兒辨識正確未得分原因：訪談護理人員率；(3)人員管理訓練完及負責人整性；(4)紀錄完整性等品質監測項目4.3.4.對所推動的品質監測指標有監測紀錄、追蹤建檔4.3.5.針對監測結果進行檢討分析，提出具體改善措施，且上下年度監測指標有延續性檢討1000610第3版評量項目A完全符合B部分符合C完全不符合評量方式4.4設有顧客意□3分□2分符合2項□0分觀察現場見反應管4.4.1.機構於公開處設置意見□1分符合1項不符合訪談負責人及道、意見箱箱且上鎖，並由專人負責□4.4.1□4.4.2產婦(詢問產及處理紀錄4.4.2.管理□4.4.3婦若有任何建機構訂有申訴事件處理未得分原因：議會如何向機流程，並由專人負責受構反應)理顧客反應及追蹤紀錄檢視文件4.4.3.產婦知道機構之顧客意見反應管道4.5意外事件的□4分□2.5分符合4.5.1□0分訪談負責人及預防與處4.5.1.機構訂有意外事件的預□1.5分符合4.5.2不符合護理人員理規範和防、處理流程與記錄至少未得分原因：檢視文件記錄並能四項，(1)火災；(2)跌倒(備有意外事確實執行和暈倒；(3)燙傷；(4)件的預防、處自殺；(5)暴力事件；(6)理流程與記失竊錄；對意外事4.5.2.機構對意外事件進行檢件進行檢討分討分析、追蹤與改善，且析、追蹤與改有紀錄善之紀錄)五、感染控制（10％）5.1手部衛生之□3分□2分符合2項□0分觀察現場遵從性5.1.1.洗手設備之位置（包括酒□1分符合1項不符合檢視文件(監精性乾洗手液）及數量□5.1.1□5.1.2測時間/頻率（每六-八床應設置一□5.1.3由機構依情況個）符合實際需要未得分原因：自訂。建議包5.1.2.護理人員確實執行洗手括:1.洗手技技術，包括:(1)接觸產婦術正確率2.洗之前；(2)執行無菌技術手時機正確率操作之前；(3)有接觸產監控)婦體液風險之後；(4)接訪談護理人員觸產婦之後；(5)接觸產婦周遭環境之後；(6)接觸嬰兒前；(7)接觸嬰兒後5.1.3.機構對護理人員手部衛生遵從性有管控與查核機制並有紀錄5.2配合疾病管□1分□0分訪談護理人員制局人口密5.2.1.機構有按時登錄「人口密不符合檢視文件集機構傳染集機構傳染病監視通報未得分原因：病監視作業系統」之資料5.2.2.護理人員知道機構有依照「人口密集機構傳染病防治及監視作業注意事項」辦理5.3訂有感染控□3分□2分符合2項0分檢視文件訪談制策略並確5.3.1.機構訂有感染控制預防□1分符合1項不符合負責人實執行措施及突發事件處理作□5.3.1□5.3.2業流程（SOP），且每三個□5.3.31000610第3版評量項目 A完全符合 B部分符合 C完全不符合 評量方式月進行機構內感染案件 未得分原因：之分析及報告機構訂有感染控制預防措施及突發事件處理作業流程（SOP）、洗手標準作業程序之文件、體溫監測計畫及員工（含外包工作人員）不明原因發燒人員之處理機制並確實執行機構對常見感染資料之收集分析檢討，並有異常現象時之處理措施等資料5.4對於疑似感2分染個案能提5.4.1.機構有獨立照護空間或供獨立的照觀察室之設置護空間並備5.4.2.該獨立空間備有洗手台有洗手設施或乾洗手液5.5機構專職人□1分員定期健康5.5.1.機構有員工最近一年內檢查健康檢查結果，其中肺結核檢查報告值（胸部X光）必須為正常，如有不正常者，應有正確的後續處理措施；到職未滿一個月之新進人員，已完成健檢，雖尚未有檢驗結果，視同已辦理（廚工/廚師健康檢查另需包含 A型肝炎、傷寒、桿菌痢疾及阿米巴痢疾）

□1分符合1項0分觀察現場□5.4.1□5.4.2不符合(獨立照護空未得分原因：間需有獨立的門)□0分檢視文件不符合(備有員工健未得分原因：康檢查結果及異常處理資料)訪談負責人及員工六、機構人員的管理（9％）6.1人員執業登□2分□1分符合1項□0分檢視文件錄及支援報6.1.1.醫護人員完成執業登錄□6.1.1□6.1.2不符合備手續未得分原因：6.1.2.正確執行支援報備6.2護理人員通2分□1分符合6.2.10分檢視文件過急救證照6.2.1.機構護理人員需1/3以□1分不符合或接受急救上具有新生兒高級救命＊審查護理人員具相關訓練術或小兒高級救命術證有新生兒高級救命照的比例，且證照在有效術或小兒高級救命期內術有效證照至少有6.2.2.機構有80％人員接受其1人他急救相關訓練證照的□1分符合6.2.2比率，且證照在有效期內未得分原因：1000610第3版評量項目A完全符合B部分符合C完全不符合評量方式6.3對新進護理2分1分符合1項0分檢視文件人員有完整6.3.1.機構訂有新進護理人員□6.3.1□6.3.2不符合訪談護理人員的訓練與考訓練計畫，訓練內容包未得分原因：核機制括：機構宗旨與願景、人事規章、員工職責與權益、作業規範、基本技術等6.3.2.有完整訓練記錄及訓練評核6.4機構提供員1分0分檢視文件工申訴管道6.4.1.機構訂有員工申訴流程不符合訪談負責人及及辦法未得分原因：員工6.4.2.員工知道機構中的申訴管道6.5定期考核護2分1分符合1項0分檢視文件理人員的6.5.1.機構訂有考核護理人員□6.5.1□6.5.2不符合訪談負責人能力與服之標準，包括工作態度、未得分原因：務的結果專業知能、產婦隱私與尊重6.5.2.機構有定期考核、輔導員工並記錄七、員工在職教育（8％）7.1訂有護理人□2分1分符合1項0分檢閱文件員在職教育7.1.1.訂有護理人員與保母年□7.1.1□7.1.2不符合機制度在職教育訓練計畫，並未得分原因：完整呈現在職教育實施成果及記錄7.1.2.訂有護理人員與保母參與機構外各類教育訓練辦法，並完整呈現派訓人員受訓內容之分享及記錄7.2機構護理人□2分□1分符合1項□0分檢視文件員與保母7.2.1.護理人員與保母最近一□7.2.1□7.2.2不符合訪談護理人員參與有關年內接受感染控制在職未得分原因：與保母感染控制教育之時數證明（新進人的在職教員前半年內至少八小育時、服務滿一年每年至少四小時）7.2.2.護理人員與保母瞭解感染控制在職教育之內容7.3參與機構外□1分□0分檢視文件婦嬰相關研7.3.1.護理人員每年至少參與不符合訪談護理人員習課程四小時婦或嬰、幼相關研未得分原因：習課程1000610第3版評量項目A完全符合B部分符合C完全不符合評量方式7.4機構內每二□2分□1分符合1項□0分檢視文件個月辦理一7.4.1.機構每二個月辦理一次□7.4.1□7.4.2不符合訪談護理人員次討論會業務研討、個案報告、讀未得分原因：書報告或品質管控等討論會並有紀錄7.4.2.護理人員確實參與機構每二個月辦理一次之討論會7.5護理人員在□1分□0分檢視文件二年內接受7.5.1.每位護理人員在二年內不符合訪談護理人員八小時母嬰有接受八小時母嬰親善未得分原因：親善醫療院醫療院所哺餵母乳之專所哺餵母乳業訓練之專業訓練八、餐飲與