妊娠期高血压疾病(唐)()

妊娠期高血压疾病(hypertensivedisordersinpregnancy)妊娠期特有的疾病临床表现：高血压、蛋白尿、有或无浮肿，可伴有自觉症状，严重时发生抽搐昏迷发生率：5％～12％产妇五大死因:产后出血妊娠合并心脏病妊娠期高血压疾病

产褥感染羊水栓塞第一页，共五十二页。一、高危因素与病因

㈠高危因素：年轻或高龄初产妇、孕妇年龄＜18岁或＞35岁（≥40岁）、子宫张力过高（多胎妊娠）、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、肥胖抗磷脂抗体阳性、妊娠间隔时间≥10年、孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg第二页，共五十二页。㈡病因学说至今病因不明，当前主要病因学说如下：1、子宫螺旋小动脉重铸不足------胎盘浅着床

正常妊娠时，绒毛滋养细胞浸润子宫螺旋小动脉深达子宫壁的浅肌层，螺旋小动脉充分重铸→血管管径扩大→子宫胎盘低阻力循环，以满足胎儿生长发育需要。妊娠高血压疾病患者的滋养细胞浸润过浅，只有蜕膜层血管重铸→螺旋小动脉重铸不足→胎盘血流量减少→引发子痫前期一系列表现。第三页，共五十二页。

2、免疫机制---炎症免疫过度激活胎儿是一个半抗原移植物，正常妊娠维持要求母体免疫系统对胎儿充分耐受。现有的证据显示：

1）母胎界面局部的天然免疫系统在子痫前期发病中起重要作用

2）特异性免疫研究发现，正常妊娠时母体Th1／Th2免疫状态向Th2漂移，但子痫前期患者蜕膜局部T淋巴细胞向Th1型漂移，使母体对胚胎免疫耐受降低，引发子痫前期。第四页，共五十二页。3、血管内皮细胞受损：

是子痫前期的基本病理变化

①血管内皮源性舒张因子（EDRF）一氧化氮（NO）与血管舒张因子前列环素(PGI2)↓

（作用：抑制BPC凝集,舒张血管）②血管内皮收缩因子ET与血栓素A2(TXA2)↑

（作用：诱发BPC凝集,收缩血管）导致二组比例失调→血压升高→一系列病理变化4、遗传因素

本病有家族多发倾向性，提示遗传因素与该病发生有关，但遗传方式尚不明确。

第五页，共五十二页。5、营养缺乏

低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展有关缺钙→血清钙↓，细胞内钙离子↑→血管平滑肌细胞收缩→血压↑血硒↓→PGI2合成↓，TXA2↑

血锌：在核酸和蛋白质的合成中有重要作用

VitE和VitC：为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤6、胰岛素抵抗近来研究发现本病患者存在胰岛素抵抗高胰岛素血症→NO合成↓及脂质代谢紊乱

→影响PGE2的合成→外周血管阻力↑，血压↑第六页，共五十二页。二、发病机制“两阶段”学说：第一阶段------临床前期：子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍→胎盘缺血、缺氧→释放多种胎盘因子第二阶段------胎盘因子进入母体血液循环→促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤→引起子痫前期、子痫各种临床症状第七页，共五十二页。三、病理生理变化及对母儿的影响（一）基本病理生理变化∶

全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血全身小血管痉挛→管腔狭窄→周围阻力增加→血管内皮损伤→通透性↑→蛋白、体液渗漏→高血压、蛋白尿、浮肿、血液浓缩。第八页，共五十二页。（二）各脏器系统病理改变⒈脑

脑血管痉挛，通透性↑→脑组织缺血、缺氧→脑水肿、脑细胞肿胀、血栓形成、脑溢血→头晕、头痛、抽搐、昏迷、视力下降、失明、脑疝、死亡子痫前期脑血管阻力和脑灌注压均增加→明显头痛子痫与脑血管自身调节功能丧失相关第九页，共五十二页。⒉心血管①外周阻力↑→心脏负担↑→心衰↑②冠状小A痉挛心肌缺血间质水肿⒊肾①肾小球毛细血管痉挛，内皮细胞损伤→通透性↑→蛋白尿肾血流量及肾小球滤过量↓→血肌酐、非蛋白氮、尿酸↑→肾功能损害

→严重可致少尿、肾功能衰竭②水钠潴留→全身水肿

第十页，共五十二页。⒋肝（1）小A痉挛→肝细胞缺血、缺氧→肝细胞线粒体破坏→转氨酶↑（2）长久痉挛→V窦压力↑→出血→肝大疼痛⒌血液（1）容量：血液浓缩，红细胞比容（HCT）↑（2）凝血：患者伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝状态重症者可发生微血管病性溶血（HELLP综合征——BPC↓＜100000/mm3

，肝酶↑，溶血）

第十一页，共五十二页。6．内分泌及代谢血浆孕激素转换酶↑→盐皮质激素、去氧皮质酮↑

→钠潴留→水肿蛋白尿→血浆胶体渗透压↓→细胞外液↑→水肿子痫抽搐后→乳酸性酸中毒及呼吸性酸中毒第十二页，共五十二页。⒌胎盘及胎儿影响子宫螺旋小A重铸不足→胎盘灌流下降内皮损害＋急性A粥样硬化→管腔狭窄→胎盘绒毛间隙血容量下降，

→损害胎盘功能→FGR、胎儿窘迫

螺旋小A栓塞胎盘缺血、缺氧→蜕膜坏死、出血→胎盘早剥

第十三页，共五十二页。第十四页，共五十二页。（三）对母儿的影响母：妊娠期高血压疾病性心脏病、肺水肿、胎盘早剥、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰、产后出血、产后血循环衰竭、

HELLP综合征（溶血、肝酶↑、BPC↓）儿：胎儿窘迫、FGR、死胎、死产、新生儿死亡第十五页，共五十二页。三．分类第十六页，共五十二页。第十七页，共五十二页。第十八页，共五十二页。四．临床表现⒈高血压：

孕20周后持续血压升高至收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg

（血压升高至少出现2次以上，间隔≥4小时）

慢性高血压并发子痫前期可在孕20周后血压持续上升测血压时注意事项：①静息半小时后测（至少5分钟以上）②间隔4小时或4小时以上复查

③应选择型号合适的袖带第十九页，共五十二页。⒉尿蛋白：尿中蛋白含量≥300mg/24h尿液或2次随机尿检查尿蛋白浓度为≥

300mg/L

（30mg/dl）或尿蛋白定性（+）（间隔≥6h)

----定义为蛋白尿

高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白取尿注意：①留取清洁中段尿或24h尿作尿蛋白定量②干净器皿第二十页，共五十二页。⒊水肿：隐性水肿（体重异常增加≥0.9kg/周或≥2.7kg/4周）↓凹陷性水肿（休息后不缓解）水肿分度：“+”“++”

“+++”“++++”⒋自觉症状：头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐、

上腹部或右上腹部疼痛等第二十一页，共五十二页。⒌子痫：重度子痫前期基础上出现抽搐或伴昏迷子痫典型特征：分：产前/产时/产后子痫第二十二页，共五十二页。五．诊断

包括：病情轻重、分类、并发症及凝血机制障碍

⒈病史：⒉临床表现及体征：⒊辅助检查：①血液：a.血常规，血液是否浓缩：全血细胞计数、

Hb、RBC压积、血液粘度

b.凝血功能：BPC、PT、TT、APTT、FIB、

FDP、D-二聚体、3P试验、AT-Ⅲ②尿液检查：尿常规、尿比重、24小时尿蛋白定量③肝肾功能：ALT、AST、血浆蛋白、白/球蛋白比值、肌酐、BUN、血脂、尿酸、

第二十三页，共五十二页。④电解质、动脉血气分析⑤眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小动脉痉挛程度，是可反映本病严重程度的一项重要指标。正常：A：V=2：3

妊高病：A：V=1：2或者1：4

重者视网膜水肿、絮状渗出或出血、剥离→视力模糊或失明⑥其它：心电图、胎心监测、B超、胎盘功能、胎儿成熟度；心脏彩超及心功能测定、脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查第二十四页，共五十二页。（1）妊娠期高血压应进行以下常规检查：

①血常规；②尿常规；③肝功能、血脂；④肾功能、尿酸；⑤凝血功能四项；⑥心电图；⑦胎心监测；⑧B超检查胎儿、胎盘、羊水。（2）子痫前期、子痫视病情发展、诊治需要应酌情增加以下检查项目：①眼底检查；②凝血功能系列（PT、TT、APTT、FIB、FDP、D-二聚体、3P试验、AT-Ⅲ）；③B超等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；④电解质；⑤动脉血气分析；⑥心脏彩超及心功能测定；⑦脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化；⑧必要时行头颅CT或MRI检查。第二十五页，共五十二页。六．鉴别诊断⒈子痫前期与慢性肾炎合并妊娠⒉抽搐应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、癔症鉴别

3.昏迷应与脑血管畸形破裂出血、糖尿病所致酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷鉴别

第二十六页，共五十二页。子痫前期与慢性肾炎合并妊娠的鉴别诊断项目子痫前期慢性肾炎合并妊娠过去史以往健康，无高血压史非孕时有急慢性肾炎史现在史一般在妊娠20周后孕前或孕早期发病发病，多为年龄较年龄多在30岁以下轻的第一胎或高龄者体检化验高血压一般<200/120mmHg,疾病早期可有或无高血压，往往伴有自觉症状晚期多有高血压，收缩压可＞200mmHg

水肿常有不同程度水肿水肿明显眼底小动脉痉挛，视网膜水肿动脉硬化屈曲，动静脉压迹，、絮状渗出或出血视网膜有棉絮状渗出物或出血（肾炎性视网膜病变）尿蛋白量不定，一般无管型尿中蛋白量多，持续，红白细胞可有可无，常有各种管型血生化尿酸增高尿素氮增高

产后随访逐渐恢复正常减轻至孕前情况或继续加重

第二十七页，共五十二页。七．预测及预防1、预测：（1）高危因素较强的预测指标（2）以往预测方法:妊娠中期进行

a.平均动脉压(meanarterialpressureMAP)：

MAP=(收缩压+舒张压×2)÷3≥85mmHg---有发生子痫前期倾向

b.翻身试验(rollovertestROT)：仰卧舒张压较左侧卧位≥20mmHg---有发生子痫前期倾向

c.血液流变学试验:

低血容量(RBC比容≥0.35)，血液粘度高(全血粘度比值＞3.6,血浆粘度比值＞1.6)---有发生子痫前期倾向

d.尿钙排泄量：尿钙(Ca)/肌酐(Cr)↓≤0.04---有预测子痫前期价值

e.尿酸测定：孕24周血清尿酸值＞5.9mg/L。第二十八页，共五十二页。（3）生化指标（分子标志物）

①可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1）↑②胎盘生长因子（PLGF）↓③胎盘蛋白13（PP13）↓④可溶性内皮因子（sEng）↑（4）物理指标

子宫动脉血流波动指数（PI）妊娠早期及中期（23周）子宫动脉PI＞95th%（5）联合预测

①分子标志物间联合：

sFlt-1／PLGF＞10；妊娠早期PLGF联合PP13，PLGF联合sEng。②分子标志物联合子宫动脉多普勒：子宫动脉多普勒联合PP13及β-hCG;

子宫动脉多普勒联合PLGF或sFlt-1或sEng；子宫动脉多普勒联合PP13及PAPP-A（妊娠相关血浆蛋白A）；子宫动脉多普勒联合抑制素A第二十九页，共五十二页。2、预防（1）定期产检：早期开始（2）适度体育锻炼，注意合理安排足够休息（3）合理饮食，增加营养（4）保持心情愉快，坚持侧卧位，尤其左侧卧位（5）补钙：钙剂1~2g，qd（6）药物预防：阿斯匹林25~75mg／d

机理：抑制血小板环化酶，从而减少TXA2生成；降低抗凝血酶Ⅲ的消耗，防止BPC凝聚

第三十页，共五十二页。八．治疗评估和监测

1.基本检查：①了解有无自觉症状；②定时测BP、查血尿常规，查尿蛋白，注意体重指数；③注意尿量，重症者记24h出入量；④注意胎动、胎心监护；

2.孕妇特殊检查：眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等，视病情行相关特殊辅助检查以了解病情的变化；

3.胎儿特殊检查：胎儿发育情况、B超和胎心电子监护监测胎儿宫内安危状态和脐动脉血流等。

治疗目的和原则：控制病情、延长孕周，争取母体可完全恢复键康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。第三十一页，共五十二页。一般处理：

1.精神安慰:2.充足的睡眠，侧卧位（左侧卧位），不建议绝对卧床休息。

3.饮食：

4.定时、间断吸O2

：

5.密切监测母胎情况：

6.纠正贫血或低蛋白血症：

7.酌情使用镇静药：第三十二页，共五十二页。（一）妊娠期高血压治疗：门诊治疗或住院治疗，定期随诊，适当增加产检次数（二）子痫前期：住院治疗，控制病情，防子痫及并发症发生

原则：休息、镇静、解痉、有指征地降压、利尿、密切监测母胎情况、适时终止妊娠

⒈休息：

⒉镇静：①地西泮(diazepan)：镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛作用用法：2.5~5mgpo,Tid或睡前服；

10mgim或iv（＞2分钟）用于预防子痫发作

第三十三页，共五十二页。②冬眠药物:（用于硫酸镁治疗效果不佳时）对神经系统有广泛抑制作用，有利于控制子痫抽搐，同时解痉降压

a.派替定50mgim，间隔12h可重复异丙嗪25mgb.派替定100mg

氯丙嗪50mg先1/3或1/2im

异丙嗪50mg或+5%G.S250mlivdrip

不良反应：肾与子宫胎盘血流↓、肝损害注意:分娩前6小时禁用，亦不宜用于心率快，肝功能异常者第三十四页，共五十二页。③其它镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等，具有良好的抗惊厥、抗抽搐作用注意：可致胎儿呼吸抑制，分娩6h前宜慎用。

3.解痉：首选硫酸镁1）作用机制：①镁离子抑制运动N末梢释放乙酰胆碱②镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成③镁离子通过阻断谷氨酸通道阻滞钙离子内流④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。第三十五页，共五十二页。2）用药指征①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。3）用药方案：静脉给药结合肌注第三十六页，共五十二页。

①静脉用药：

a.25%硫酸镁10~20ml+10%葡萄糖20mliv.

慢（15~20分钟）（首次负荷量）或25%硫酸镁10~20ml+5%葡萄糖100ml快速ivdripb.25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500～1000mlivdrip1~2g/h，≯2g/h

②.根据血压情况决定是否加用肌注，用法：

25%硫酸镁20ml

＋2%利多卡因2ml臀部深肌注QN

每天总量25-30g,≯30g，次日不用负荷量

第三十七页，共五十二页。

4）毒性反应：正常血清Mg++0.75-1mmol/L

有效治疗浓度：1.8-3mmol/L

中毒：>3.5mmol/L

膝反射减弱或消失：>3.5mmol/L

呼吸抑制：>5mmol/L

心跳停止：>7.5mmol/L5）用药注意事项：使用硫酸镁必备条件①膝腱反射存在②呼吸≥16次/分③尿量≥17（25）ml/h，≥400（600）ml/24h④备10%葡萄糖酸钙解毒

心肌病、重症肌无力慎用；肾功能不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度第三十八页，共五十二页。

4．降压治疗：

目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症①血压过高，收缩压≥160mmHg，和（或）舒张压≥110mmHg

或mABP≥140mmHg---必须降压②收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg---可以使用降压治疗③原发性高血压，妊娠前已用降压药者---应继续降压目标血压：无并发脏器功能损伤，收缩压控制在130~155mmHg，舒张压在80~105mmHg

并发脏器功能损伤，收缩压控制在130~139mmHg，舒张压在80~89mmHg

血压≮130／80mmHg第三十九页，共五十二页。①拉贝洛尔(labetalol)α、β能肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎肺成熟。用法：50~150mgpoTid~Qid;20~80mgiv每日最大总剂量220mg；

50~100mg

+5%葡萄糖250~500ml

ivdrip②硝苯地平(nifedipine)钙离子通道阻滞剂用法:10mg口服Tid/q6h，24h≯60mg。紧急时咬碎后舌下含服10mg

注意:心功能不全者不用,用硫酸镁者慎用第四十页，共五十二页。③尼莫地平（nimodipine)钙离子通道阻滞剂

选择性扩张脑血管

用法：20~60mgpo，Bid~Tid；

20~40mg+5%葡萄糖250ml

ivdrip≯360mg／日④尼卡地平（nicardipine）二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂

⑤酚妥拉明（phentolamine）（立其丁）：α受体阻滞剂，

妊娠高血压疾病左心衰第一线药用法：10~20mg+5%葡萄糖100~200ml

10μg/min

ivdrip⑥硝酸甘油（nitroglycerin）：作用于氧化亚氮合酶，直接松驰血管平滑肌，同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷。主要用于合并心衰和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。第四十一页，共五十二页。⑦甲基多巴（methyldopa）：⑧肼屈嗪(hydralayine)周围血管扩张剂妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者不宜用⑨硝普钠(sodiumnitroprusside)：强有力的速效血管扩张剂用于:分娩期或产后血压过高而其它药无效时注意:药物可通过胎盘进入胎儿体内，代谢物（氰化物）对胎儿有毒性作用，故不宜用于妊娠期第四十二页，共五十二页。

5．利尿药：不主张常规应用，有指征者利尿治疗用于：全身性水肿、肺水肿、脑水肿、心衰、肾功能不全、血容量过多且伴潜在性肺水肿①呋塞米机理：抑制肾小管对钠重吸收

20-40mgiv

注意：电解质紊乱及低氯、低钾血症②甘露醇主要用于脑水肿注意：a.低钠血症

b.肺水肿、心衰或潜在心衰时禁用

严重低蛋白血症有腹腔积液者，应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。第四十三页，共五十二页。6．扩容：已不主张应用，仅用于严重低蛋白血症、贫血---血浆、白蛋白全血注意:严密观察R、P、Bp、尿量，防肺水肿、心衰7.促胎肺成熟孕周＜34周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者第四十四页，共五十二页。8．适时终止妊娠：目的:①保护母亲，使对母亲健康危害减少到最小②尽可能得到健康的婴儿（1）终止妊娠的时机：①妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月②重度子痫前期患者：妊娠＜26周经积极治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠26~28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；妊娠28~34周，如病情不稳定，经积极治疗24-48小时，病情无好转或加重，促胎肺成熟后终止妊娠；妊娠≥34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；妊娠

37周后应终止妊娠。③子痫抽搐控制2小时后④母出现严重并发症第四十五页，共五十二页。（2）终止妊娠的方式：

①

阴道试产：引产

病情控制后，无产科剖宫产指征，宫颈成熟者

方法----人工破膜+催产素静滴

分娩期间注意事项：

a.注意观察自觉症状变化；

b.密切监测血压并继续降压治疗，应将

血压控制在＜160/110mmHg；

c.密切监测胎心变化；

d.密切观察产程进展，保持产妇安静和充分休息

e.第二产程应缩短产程：会阴后侧切开、胎头吸引或低位产钳助产

f.第三产程积极预防产