2022年医学专题-急诊急救(全科)修改

急诊(jízhěn)急救（全科）第一页，共二百二十页。第一节

高热【诊断要点】1、病史注意有无传染病接触史、受凉、疲劳、进食不洁史注意热型的区别(qūbié)伴随症状第二页，共二百二十页。2、

体征

首先要注意血压、呼吸、脉搏、尽快做出诊断。皮肤淋巴结其他：肺部、心脏(xīnzàng)、脾肿大、胆囊区叩击痛、腹部压痛肌紧张、肾区叩击痛、关节肿痛、脑膜刺激征、中枢神经系统损害现象。第三页，共二百二十页。3、

辅助(fǔzhù)检查

血白细胞总数及分类尿常规便常规其他：可酌情做胸部X线、超声心动图、腹部超声波、血液培养、脑脊液、骨髓穿刺等检查。第四页，共二百二十页。感染性发热与非感染性发热的鉴别感染性发热①起病急骤伴或不伴寒战②全身中毒(zhòngdú)症状较明显，如疲乏无力、肌肉痛、关节酸痛、头晕等③全身及局部定位症状和体征④血白细胞数高于1.2Ⅹ109/L或低于0.5Ⅹ109/L⑤病原学检查非感染性发热①病程较长，可大于2个月②无明显全身中毒症状③贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大第五页，共二百二十页。第六页，共二百二十页。【处理要点】1、

明确病因，要注意神志、血压、呼吸等生命体征。2、

降温物理降温：冰袋置前额、枕部、腋下、腹股沟。25%~50%酒精擦浴。药物降温：可选用(xuǎnyòng)阿司匹林0.3ɡ口服、安痛定2ml肌内注射，或柴胡4ml肌内注射。中药：可选用中成药如局方至宝丹、牛黄清热散、紫雪散等。惊厥、谵妄者可用冬眠I号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、度冷丁100mg、5%葡萄糖250ml）静脉滴注。第七页，共二百二十页。3、

病因治疗4、

其他措施卧床休息维持水、电解质及酸碱平衡如有合并症尽快(jǐnkuài)送医院诊治第八页，共二百二十页。第二节昏迷【概述】昏迷是脑功能高度抑制的病理状态，包括程度不同的意识障碍①嗜睡：病理性睡眠过多过深，能唤醒，可正确做出反应，停止刺激又能入睡②昏睡：强烈刺激可睁眼、躲避，可做简单模糊的回答③浅昏迷：对剧烈(jùliè)痛刺激稍有反应，部分生理反射减弱④深昏迷：对各种刺激无反应，生命体征出现不同程度的障碍第九页，共二百二十页。【诊断要点】1、

病史起病急骤，多为急性脑血管病、严生感染、中毒、外伤。起病缓慢(huǎnmàn)，多为颅内占位性病变、代谢性脑病伴随征象：偏瘫多提示脑血管病、颅内占位性病变。高热多为感染性疾患。抽搐多为高血压脑病、癫痫要询问工作情况、情绪、家庭情况、有无服药史及发病现场既往史：有无高血压病史、糖尿病史、癫痫病史第十页，共二百二十页。2、

体征一般检查：皮肤有无出血点或瘀斑、皮疹，粘膜有无苍白、黄染、紫绀，呼吸有无蒜臭、烂苹果、酒精气味。注意头部、五官、心、肺、腹体征生命体征：动态观察呼吸频率、节律、血压、心率、心律变化神经系统：首先判断昏迷程度(chéngdù)。进行颅神经检查。瞳孔大小及对光反射，颜面部（面纹）是否对称。对触觉、痛觉的反应，生理反射、病理反射、脑膜刺激征、肢体运动功能第十一页，共二百二十页。3、

辅助检查常规检查：血、尿、便常规，生化(shēnɡhuà)检查，心电图特殊检查：根据临床提示可做肝、肾功能测定及脑CT检查，脑脊液化验等第十二页，共二百二十页。【处理要点】1、

一般处理发现昏迷立即与120急救中心联系松开衣领、皮带，取出假牙(jiǎyá)及口腔异物，吸氧检查血压、脉搏、呼吸，抽搐病人防止坠床第十三页，共二百二十页。2、对症处理脱水(tuōshuǐ)降颅压止抽搐地西泮（安定）10mg或氯硝安定1~2mg缓慢静注，呼吸不好时慎用苯巴比妥钠0.1~0.2g肌内注射3、转送医院一定要妥善处理后方可搬运避免振动，保持平稳，就近治疗如为中毒参照中毒处理第十四页，共二百二十页。第四节抽搐【概述】抽搐通常(tōngcháng)是指身体的全部或局部肌肉不自主快速阵发性收缩，有强直、阵挛等多种表现形式临床上具有发作突然和反复发作的特点分为痫性抽搐和非痫性抽搐两大类第十五页，共二百二十页。根据(gēnjù)癫痫病因分为:原发（病因未明）和继发（症状性）痫性抽搐的发作形式主要有:强直性发作阵挛性发作强直—阵挛性发作肌阵挛性发作局限性运动性发作Jackson氏癫痫和旋转性发作第十六页，共二百二十页。【诊断(zhěnduàn)要点】病人发作情况既往发作的情况其他相关病史做出初步的判断病因诊断(zhěnduàn)主要依据实验室检查第十七页，共二百二十页。1、常见(chánɡjiàn)抽搐的一般临床特点和病因痫性抽搐：多有意识障碍非痫性抽搐：多无意识障碍其他：破伤风抽搐

急诊常见的抽搐癫痫持续状态心因性抽搐感染性疾病引起的抽搐代谢性疾病引起的抽搐第十八页，共二百二十页。2、判断抽搐的病因性别和首次发病年龄病史体征血压低、严重心律紊乱者血压急剧升高夏季病人同时伴体温升高、意识障碍口中有大蒜味，瞳孔缩小，分泌物增多，有肌束颤动者高热、胸背部皮肤有出血点者皮肤悔暗，黄疸，有肝掌、蜘蛛痣者面部皮肤呈樱桃红色皮下结节出现神经系统阳性(yángxìng)体征者脑膜刺激征阳性第十九页，共二百二十页。实验室检查①体液检查血常规血生化血气(xuèqì)检查尿常规血胆碱酯酶脑脊液检查②脑电图或脑电地形图③神经影像检查电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）数字减影血管造影

第二十页，共二百二十页。【处理(chǔlǐ)要点】

1、抽搐的一般处理保持呼吸道通畅迅速建立静脉通道并注意做好防护对反复抽搐发作的患者(huànzhě)要在监测第二十一页，共二百二十页。2、癫痫持续状态的处理（1）控制发作首选(shǒuxuǎn)药物为地西泮（安定）如发作仍未控制，可予苯妥英钠若以上处理无效可给病人施行气管插管（2）维持治疗第二十二页，共二百二十页。3、心因性抽搐的处理注意多给病人良性暗示暗示治疗还可用药(yònɡyào)针刺抽搐可用地西泮（安定）第二十三页，共二百二十页。4、破伤风抽搐的处理安静温暖的单人病房防止由于强声、光刺激诱发病人的抽搐发作(fāzuò)控制抽搐痉挛全程监测病原治疗彻底清创、应用破伤风抗毒素和抗生素第二十四页，共二百二十页。5、狂犬病抽搐的处理将病人置于单人病房，保持安静，避免声、光和流水声音(shēngyīn)的刺激控制抽搐尽早应用抗狂犬病病毒血清按传染病管理法处理第二十五页，共二百二十页。6、并发症的处理消除脑水肿纠正酸中毒，维持(wéichí)水电解质平衡对合并呼吸道感染的病人应合理使用抗生素7、病因治疗第二十六页，共二百二十页。【转诊(zhuǎnzhěn)指征】1、指征原因不明条件所限抽搐或持续抽搐发作并逐渐加重者2、注意事项保证气道通畅，建立有效的循环通路转院时应首诊医院应出具完整的病历记录对外伤病人的转运时要平托病人，由专人固定颈部住头部和下颌，使病人的枕部和下颌与身体(shēntǐ)的纵轴保持一致。以免因搬运不当造成病人的脊髓损伤第二十七页，共二百二十页。癫痫(diānxián)持续状态【概述】癫痫是全身性强直，阵挛发作，发作连续30分钟以上，或反复发作持续(chíxù)30分钟以上，且在发作间隙期内意识障碍不恢复者称为癫痫持续(chíxù)状态，以癫痫大发作最多见。对患者应及时处理，尽快控制发作，维持生命功能。第二十八页，共二百二十页。【诊断(zhěnduàn)要点】1、既往有癫痫发作史。2、突然发作频繁或持续的全身性强车，阵挛发作达30分钟以上，且有发作间隙病人的意识障碍不恢复。3、脑电图显示癫痫波形。4、存在诱发癫痫持续状态的原因，如脑炎、脑寄生虫病、脑血管病、颅内占位性病变(bìngbiàn)、脑外伤等脑部疾患；某些重症感染、高热性疾病；某些药物中毒（如异烟肼、有机磷等）；某些代谢性疾病（如低血糖）；一些结缔组织病等。癫痫病人在服抗癫痫药过程中减药过快、漏服药或突然停药，也是常见诱因。第二十九页，共二百二十页。【处理(chǔlǐ)要点】1、一般处理（1）立即将病人(bìngrén)放至平卧位，头偏向一侧，适当垫高一侧肩部，解开衣扣腰带，以利口、鼻腔内分泌物流出，保证呼吸道通畅。（2）用开口器或用干净纱布缠于压舌板上，置于病人上下牙间防止舌咬伤，有活动性假牙的应取出。病人发作时勿过度用力按压肢体，以防造成内折或脱臼。（3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停止而呼吸未恢复应予人工辅助呼吸。第三十页，共二百二十页。2、药物治疗

原则上应根据平价发作类型、年龄、全身情况来选择在短时间内能控制发作的药物。

常用药物有：地西泮（安定）10~20mg，溶于生理盐水或注射用水20ml中缓慢静脉注射，30~60分钟后可重复用药(yònɡyào)。亦可用地西泮50~100mg加入生理盐水500ml缓慢静脉点滴（12小时左右点完），一般24小时总用量不超过100mg。用药过程中应严密观察病人呼吸的节律和幅度，出现呼吸抑制时应停药。苯巴比妥钠0.2g肌内注射。每8~12小时可重复使用。苯妥英钠与其他抗癫痫药物合用可延长药效。第三十一页，共二百二十页。3、并发症的处理发作可导致高热，感染，水、电解质平衡(pínghéng)失调，脑水肿，呼吸衰竭等，处理见有关章节。4、注意病人热量的补充。5、疑为继发癫痫者应转医院做头颅CT、脑血管造影及血、脑脊液的有关检查以明确病因，进行病因治疗。第三十二页，共二百二十页。第五节胸痛(xiōnɡtònɡ)一、心绞痛第三十三页，共二百二十页。【诊断要点】1．临床表现（1）症状：典型心绞痛发作的特点为：

诱因：劳力型心绞痛常在体力劳动、情绪激动(jīdòng)时发作，休息可使之缓解，饱餐、寒冷常为诱发因素。病重者可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生。疼痛部位：常在胸骨后和心前区。疼痛常放射至左肩、左前臂内侧直至小指与无名指。有时放射至颈部、下颌及咽部，亦可放射至左肩胛或上腹部，并伴有消化道症状。疼痛性质与程度：疼痛性质多为压闷或紧缩感，有时有濒死的恐惧感。疼痛程度可轻可重，重者如绞痛，迫使患者停止活动，直至症状缓解。持续时间及缓解：疼痛常持续1~5分钟，偶有达15分钟者，可自行缓解。休息或舌下含用硝酸甘油后数分钟内可终止发作。第三十四页，共二百二十页。（2）体征：

不发作时无特殊表现。发作时常有焦虑(jiāolǜ)、面色苍白、出汗、心率增中及血压升高。心尖部第一心音减弱，可出现第四心音、奔马律。乳头肌缺血，可发生暂时性二尖瓣关闭不全。心尖部可闻收缩中晚期杂音。第三十五页，共二百二十页。【诊断(zhěnduàn)要点】1、临床表现（1）症状诱因(yòuyīn)疼痛因素

疼痛性质

持续时间及缓解（2）体征第三十六页，共二百二十页。心绞痛的临床(línchuánɡ)分型 （1）劳力型

恶化型

初发型

中间(zhōngjiān)型

梗死后心绞痛（2）自发型（3）变异型第三十七页，共二百二十页。【辅助(fǔzhù)检查】（1）心电图检查心绞痛发作时或发作后片刻(piànkè)，大多数病例的心电图显示心肌缺血性改变，变异性心绞痛则出现ST段抬高。第三十八页，共二百二十页。（2）运动(yùndòng)实验心绞痛症状(zhèngzhuàng)可疑，普通心电图改变不明显者行心电图负荷实验。

原则上不稳定型心绞痛一般不宜做本实验，以避免诱发严重心律失常及心肌梗死发生。

第三十九页，共二百二十页。（3）超声心动图检查(jiǎnchá)（4）放射性核素检查(jiǎnchá)静脉注射201铊，心肌缺血时，缺血区不显像。201铊运动实验是以运动诱发心肌缺血，患者呈现(chéngxiàn)不显像减弱的缺血区。第四十页，共二百二十页。（5）冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影适应症:稳定型心绞痛经内科治疗无效而需考虑冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)旁路移植术或经皮内腔冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)成性术者。胸痛高度疑似心绞痛而不能确诊者。第四十一页，共二百二十页。【处理(chǔlǐ)要点】1、终止发作卧床休息吸氧舌下含服硝酸甘油2、预防发作硝酸(xiāosuān)酯类制剂β受体阻滞剂钙离子拮抗剂其他：其他冠状动脉扩张剂第四十二页，共二百二十页。3、抗血小板药及肝素(ɡānsù)类

阿司匹林潘生丁肝素及类肝素药物4、病因治疗治疗诱发或可能加重心绞痛的发作原因和疾病(jíbìng)控制易患因素：限制饮食热量；增加体力活动减轻体重；降血脂；避免情绪激动及饱餐；吸烟者应戒烟。第四十三页，共二百二十页。5、进一步治疗(zhìliáo)（1）冠状动脉腔内血管成形术（2）激光冠状动脉成形术（3）经内科(nèikē)积极治疗不能控制的心绞痛，可考虑行主动脉-冠状动脉旁路移植术。第四十四页，共二百二十页。6.不稳定型心绞痛的治疗(zhìliáo)（1）应留院卧床休息，监测(jiāncè)心电图和血清酶的变化以排除急性心肌梗死。（2）胸痛发作：

可先舌下含硝酸甘油或二硝酸异山梨醇用硝酸甘油0.5～1mg溶于50～100ml葡萄糖中静脉点滴，开始每分钟20～40ug第四十五页，共二百二十页。（3）劳力型心绞痛无心功能不全者可加用β受体阻滞剂。（4）冠状动脉痉挛所引起的心绞痛不稳定型心绞痛是心绞痛的严重类型，近期(jìnqī)易发生急性心肌梗死或猝死。第四十六页，共二百二十页。二、急性(jíxìng)心肌梗死

第四十七页，共二百二十页。【诊断(zhěnduàn)要点-1】.临床表现（1）梗死先兆原有心绞痛近日内发作频繁，程度(chéngdù)加重，硝酸甘油治疗不能缓解有或无心绞痛史而突发胸痛、上腹痛、恶心、呕吐、急性心功能不全或严重心律失常（2）症状胸痛：少数患者可无胸痛低血压或休克心律失常心力衰竭全身症状：发热、心动过速等第四十八页，共二百二十页。（3）体征心界可增大心率增快或减慢第一心音减低，可有第四心音及舒张期奔马律左心衰竭(shuāijié)

（4）并发症乳头肌功能失调和断裂栓塞心脏破裂心室壁瘤梗死后综合症第四十九页，共二百二十页。【诊断要点-2】.辅助(fǔzhù)检查

（1）心电图早期心电图变化：ST段呈上斜型抬高，伴有高而尖的巨大T波。急性心梗典型心电图变化：ST段呈弓背(ɡōnɡbèi)形抬高，T波出现对称性倒置，其相对应导联ST则出现下降。宽大Q波的出现，表示有透壁性心梗的存在。心肌梗死定位诊断：据特征性病理性Q波及ST-T改变的导联来定位。（见下图）第五十页，共二百二十页。心肌梗死定位诊断梗死部位

特征性改变(gǎibiàn)的导联前间壁V1-V3前壁V3-V5前侧壁I、aVLV5、6广泛前壁V1-V6高侧壁I、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF后壁V7-V9第五十一页，共二百二十页。（2）血清酶的测定酶开始升高(shēnɡɡāo)达到高峰回到正常GOT(AST)6～8h12～48h3～5dCK4～12h12～36h2～4dCK-MB3～6h12～24h1～2dLDH8～18h1～3d4～12dLDH1/LDH2>18～18h1～3d4～16d第五十二页，共二百二十页。（3）血肌红蛋白在梗死后2～4小时开始升高，4小时达高峰，持续3～5天恢复正常。（4）放射性核素检查

静注99m得-焦磷酸盐（血池扫描(sǎomiáo)），检查心功能。

液异睛类化合物（MiBi），注入后瞬间吸收，进入正常细胞，检查心肌供血情况。负荷试验的情况下（踏车），因坏死心肌血供断绝药物不能进入细胞，坏死区不显像或缺血区减弱。诊断坏死或缺血。

201铊因MiBi功能一样。但它可二次分布，并简便。

18氟（18F）检查心梗后心肌存活情况。第五十三页，共二百二十页。（5）超声检查检测左心室功能及协助室壁瘤的诊断。（6）血象变化梗死后24～48小时白细胞总数可增加，中性粒细胞增多，嗜酸性(suānxìnɡ)粒细胞减少或消失，血沉增快，可持续1～3周。第五十四页，共二百二十页。【处理要点-1】.入院(rùyuàn)前急救吸氧建立静脉通道安装心电监护和记录心电图止痛可选用罂粟碱、杜冷丁或吗啡治疗室性心律失常用利多卡因注射对于心动过缓给予(jǐyǔ)阿托品注射严密观察生命体征变化第五十五页，共二百二十页。【处理(chǔlǐ)要点-2】.监护和一般治疗

密切观察血压(xuèyā)、心率、心律、呼吸、神志、胸痛及全身状况，进行心电连续监测，必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压给予吸氧，低脂、低钠、清淡易消化的食物前2周卧床休息，保持大便通畅消除病人思想顾虑和紧张情绪及时缓解疼痛第五十六页，共二百二十页。【处理要点(yàodiǎn)-3】.介入性治疗药物溶栓治疗经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）推荐的适应症：持续性胸痛>0.5小时，含服硝酸甘油症状不缓解；心电图相邻两个或更多导联ST抬高(táiɡāo)>0.2mV；发病6～12小时以内；年龄<65岁。第五十七页，共二百二十页。【处理要点(yàodiǎn)-4】.心肌梗死并发症的治疗（1）心律失常①心传导阻滞Ⅰ度房室(fánɡshì)传导阻滞，通常不需特殊治疗；Ⅱ度房室传导阻滞Ⅱ度一型通常不需要特殊治疗，严密观察Ⅱ度二型较少见，常突然发展成Ⅲ度房室传导阻滞，常需应用按需型心脏起搏器治疗完全性房室传导阻滞,Ⅲ度房室传导阻滞,可用阿托品治疗，否则应安装心脏起搏器。

第五十八页，共二百二十页。②心室停搏应先电除颤，然后行胸外人工心脏起搏或经血管心内膜起搏治疗。③室上性心律失常窦速：提示要发生心衰，预后(yùhòu)差，应作病因治疗；房早：无需特殊治疗；阵发性室上性心动过速：刺激迷走神经；异搏定5mg;心律平70mg；同步直流电复律；房颤：室率>100次/分时，洋地黄如西地兰0.4～0.8mg。异搏定类是首选。

第五十九页，共二百二十页。④室性心律失常室早：利多卡因50～100mg静脉缓慢推注和以每分钟1～3mg滴速维持(wéichí)静点；室速：心率>150次/分，同步直流电转复；心率<150次/分，用利多卡因或心律平治疗；室颤：迅速电击除颤。若未成功，重复除颤。第六十页，共二百二十页。（2）心力衰竭(xīnlìshuāijié)处理强心：心梗最初4～6小时内避免应用洋地黄类，应用时剂量要求为常规剂量的1/2～2/3利尿：呋塞米（速尿）血管扩张剂：乌拉地尔（压宁定）50mg，加入500ml液体中缓慢静点β肾上腺素激动剂：多巴胺及多巴酚酊胺第六十一页，共二百二十页。（3）心源性休克的治疗补充血容量：适量应用(yìngyòng)升压药：用于周围血管张力不足者血管扩张剂：在使用升压药同时应用纠正酸中毒试用主动脉内气囊反搏术第六十二页，共二百二十页。第八节急性(jíxìng)腹泻正常人一般每天排便一次，个别人每2-3天排便一次，或每天2-3次。正常粪便成形，日量150-200克，水分占150ml左右。

注：在便秘(biànmì)时，由于粪便堵塞于直肠腔内，刺激直肠黏膜，可有排便次数增加，且伴有里急后重感，不能称之为腹泻。【概述】第六十三页，共二百二十页。腹泻是一种常见症状，可因一种或多种病因引起。

腹泻多指排便次数多于平时，每天排便3次以上，粪便量和性状发生变化，粪便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定(yīdìng)的时间有频繁水样便，每天排粪便总量超过300克，有时便中脂肪增多，带有不消化食物，或含有黏液、脓血。根据病程，腹泻有急、慢性之分病程2周以内为急性腹泻病程在2周至2个月为迁延性腹泻病程在2个月以上为慢性腹泻第六十四页，共二百二十页。腹泻还可依病因不同(bùtónɡ)分为感染性和非感染性腹泻特异性感染病毒轮状病毒、诺瓦克病毒感染等细菌如霍乱、致病性大肠杆菌、变形杆菌、沙门氏菌感染、细菌性痢疾、全身(quánshēn)的感染如伤寒、副伤寒、败血症等。原虫如阿米巴、血吸虫等。真菌如白色念珠菌等非感染性腹泻非特异性肠粘膜损伤菌群失调某些新生物（绒毛瘤、腹部淋巴瘤等）非结合性胆汁酸的存在泻药以外的某些药品某种脂肪酸离子存在急性中毒、毒蕈中毒、白果中毒、发芽马铃薯中毒、鱼胆中毒、进食大量动物肝等。变态反应性疾病、对蛋、乳、海产品过敏；过敏性紫癜。分泌胺及肽类的新生物第六十五页，共二百二十页。腹泻(fùxiè)

病史(bìnɡshǐ)，便检查感染(gǎnrǎn)非感染毒食物中集体发病病毒细菌寄生虫真菌菌群失调乙状结肠镜钡灌肠纤维肠镜

结肠炎克罗恩病肠易激综合征

尿毒症放射性糖尿病

腹泻的诊断程序内分泌甲状腺肾上腺胰腺第六十六页，共二百二十页。1、病史有腹泻的症状和引起腹泻的病因；病史、起病情况与病程；伴随症状和体征；询问过敏史、服药史2、体征注意下列(xiàliè)变化体温、血压、精神状态、皮肤巩膜、皮肤脱水情况、体重变化、腹部压痛、包块、肠鸣音、腹水等第六十七页，共二百二十页。3、病程病程短、起病急，应考虑(kǎolǜ)急性感染性腹泻或急性食物中毒；起病(qǐbìnɡ)慢、病程长，消瘦或营养不良而腹泻次数相对教少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染（如肠结核、血吸虫病）、吸收不良或肿瘤。若腹泻已持续2年以上，则结肠癌的可能性小。夜间无腹泻可考虑功能性腹泻。第六十八页，共二百二十页。4、伴随症状伴高热常见于感染性腹泻、小肠恶性淋巴瘤；伴低热者见克罗恩病或非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、霉菌性肠炎。有里急后重、便意频繁、粪便有粘液和脓血、腹部压痛，或下腹、或左下腹压痛，病变(bìngbiàn)考虑在直肠或乙状结肠。考虑细菌性菌痢。腹泻与进某种食物有关者，多与食物过敏有关。进食牛奶后腹泻见于乳糖不耐受症；服药后腹泻见于某药物不良反应。集体发生的腹泻，多为食物中、化学药物中毒、毒蕈中毒。第六十九页，共二百二十页。某种疾病常伴有腹泻。如甲状腺机能亢进、盆腔放射性治疗后—放射性肠炎、糖尿病性肠炎、尿毒症性肠炎、神经官能症伴肠易激综合征。直肠附近疾病刺激(cìjī)引起的腹泻属于假性腹泻，如宫外孕、盆腔炎、直肠周围脓肿等。胃空肠吻合术后发生腹泻，应想到有倾倒综合征的可能。小肠或结肠大部切除术后可能发生腹泻。经过一般检查，除外常见疾病外，要想到胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤，肝源性、胆源性、胰源性及胃源性疾病等少见病。第七十页，共二百二十页。5、粪便(fènbiàn)性状：

水样大便见于肠毒素大肠杆菌、金黄色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。米汤样大便见于霍乱、副霍乱血水样或洗肉水样大便见于嗜盐杆菌(gǎnjūn)肠炎等脓臭血水样大便见于急性坏死性小肠炎黏液而无病理成份便见于肠道激惹综合征、结肠绒毛瘤白陶土样便并有泡沫见于脂肪泄，慢性胰腺炎海水样蓝或蛋花样便见于伪膜性肠炎粪便暗红色或果酱样考虑阿米巴感染或炎症性肠病第七十一页，共二百二十页。血便考虑肛裂、痔疮出血、结肠、直肠癌粪便的特殊臭味见于脂肪泻、烟酸缺乏症、乳糖酶缺乏症伴有关节炎可见于Crohn病、克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎等伴有贫血可见于肠结核、Crohn病、淋巴(línbā)病、结肠癌伴有腹胀可见于肠结核、Crohn病、部分肠梗阻、非热带吸收不良综合征第七十二页，共二百二十页。年龄：年轻慢性腹泻患者，多见于炎症性病变。而老年患者则考虑为结肠癌、缺血性结肠炎等。腹泻和便秘交替(jiāotì)，常见于肠结核、肠道激惹综合征、结肠不完全梗阻等。腹泻和饮食，饭后立即发生腹泻者，见于肠道激惹综合征、肠结核。少见腹泻，如以腹泻为首发或主要症状系统性红斑狼疮；淀粉样变等。6、其他(qítā)第七十三页，共二百二十页。实验室及辅助(fǔzhù)检查周围血白细胞增多及中性白细胞增多提示感染粪常规：白细胞增多或吞噬细胞找见提示肠道炎症(yánzhèng)粪便细菌培养及寄生虫卵和霉菌检查，有助于病原诊断第七十四页，共二百二十页。应选择(xuǎnzé)的检查(1)做钡剂灌肠(guàn〃cháng)或纤维结肠镜检查；直肠镜检查(2)小肠(xiǎocháng)吸收功能、胰腺功能、甲状腺功能、肾上腺皮质功能、肝功能等。(3)考虑菌群失调：在作大便检查时注意细菌球杆比例；在作大便细菌培养时做厌氧菌培养。

(4)如果考虑病毒性腹泻，作血清血检查和粪便病毒分离。

第七十五页，共二百二十页。细菌性痢疾的诊断(zhěnduàn)

一、疑似病例腹泻有脓血便或黏液便或水样便，或有里急后重症状，难以(nányǐ)出外其它原因腹泻者。

第七十六页，共二百二十页。二、确诊(quèzhěn)病例1、急性(jíxìng)发作之腹泻（除外其他原因腹泻伴发热腹痛，里急后重，脓血便或黏液便左下腹有压痛）2、粪便镜检白血球（脓细胞）每高倍（400倍）视野(shìyě)15个以上，伴有少量红血球3、粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。

临床诊断：具备1-2项。

试验确诊：具备1-3项。

第七十七页，共二百二十页。▲在菌痢诊断(zhěnduàn)中值得注意的几个问题（1）不典型菌痢典型的菌痢诊断并不难，但有的病人突然发热，意识障碍(zhàngài)甚或休克，而肠道症状轻或没有消化道症状，遇到这种情况需全面了解病史和详细查体，结合季节，应想到中毒性菌痢，用肛试标本或以生理盐水灌肠取材作涂片，镜检和作细菌培养来帮助诊断。第七十八页，共二百二十页。（2）大便(dàbiàn)培养准确可靠，新鲜大便(dàbiàn)可提高阳性率。（3）休克早期在临床工作中出现烦燥不安，口渴唇干，四肢冰冷时，虽血压正常，当为休克的早期表现(biǎoxiàn)，这时应抓紧治疗。第七十九页，共二百二十页。仅有腹泻，全身情况好，病情较轻，无发热，无明显脱水饮食宜软食或流食、半流食、易消化食物。如饮食不好，口服补液盐。如低热或不烧，有黏液浓血便，便常规有炎症表现，可用微生态制剂，或加用抗生素，如没有病原学证据可不加抗生素，也可给黄连素治疗(zhìliáo)对大便次数多，水样便，要给予足够水分，出现水盐电解质、酸碱平衡失调者，给予及时纠正针对病原治疗，如为细菌感染则抗菌治疗急诊(jízhěn)处理第八十页，共二百二十页。对症(duìzhèng)治疗感染性腹泻一开始不用止泻药，而感染性腹泻出现发热者非但不止泻，还要用泻药，用新清宁泻热汤济（大黄(dàihuáng)15克、芒硝9克、元参15克、甘草6克制成100ML）。对非感染性腹泻(fùxiè)无病原菌感染，腹泻(fùxiè)可考虑用止泻药。腹痛者用654-210mg第八十一页，共二百二十页。中医中药治疗(zhìliáo)

（1）寒温(hánwēn)泄泻：霍香正气(zhèngqì)，胃苓汤治之（2）湿热泄泻：葛根芩连汤为主方（3）伤食泄泻：保和丸第八十二页，共二百二十页。重症感染性腹泻或痢疾治疗(zhìliáo)中的几个问题①运用通用(tōngyòng)的法则，以通腑治疗本症。我们(wǒmen)的经验是用元参15克、芒硝9克、大黄15-30克，甘草6克，每日1-2剂。②使用中药可达到活血化瘀，降低血管通透性，提高血管张力，如用川芎嗪注射液160mg加入液体中静脉注射。第八十三页，共二百二十页。③使用中药生脉饮注射液其成份(chéngfèn)人参、麦冬、五味子具有升压，抗休克和改善微循环作用。④中药灌肠，大黄30克水煎100-200毫升(háoshēnɡ)，凡高热不退、大便不畅、里急后重时用之。⑤对高热者可用牛黄清热散、紫雪散，神志不清可用安宫牛黄丸，还可用0.1%黄连素,或1/500呋喃西林溶液500毫升(háoshēnɡ),冰水洗肠,用在高热烦躁、神志恍惚、神志不清者。第八十四页，共二百二十页。血管(xuèguǎn)扩张剂的应用主要表现休克(xiūkè)，微循环障碍所以快速补充血容量，纠正酸中毒，同时应用血管扩张剂。肾上腺皮质激素的应用(yìngyòng)第八十五页，共二百二十页。抗菌治疗(zhìliáo)

①用氨苄青霉素8-10克/日静脉滴注或磷霉素6-10克/日静脉滴注与喹诺酮类合用(héyòng)，如诺氟沙星、环丙沙星能口服改口服。②氟哌酸直肠给药：氟哌酸每日0.8-1.6克,加入(jiārù)0.9%氯化纳中20-50毫升分两次肛注。第八十六页，共二百二十页。对症(duìzhèng)治疗①神志(shénzhì)障碍脑水肿，脱水剂20%甘露醇1-2g/kg4-6h/次。②保持呼吸道通畅(tōngchàng)，呼吸衰竭、骤停可采用机械呼吸，气管插管等。防治多脏器功能障碍或多脏器功能衰竭第八十七页，共二百二十页。门诊急性(jíxìng)腹泻标本轮状病毒检出率23.8%其中12-17月龄52.3%9-11月龄51.7%6-8月龄42.4%18-23月龄46.0%第八十八页，共二百二十页。病毒性腹泻目前(mùqián)尚无肯定的特效治疗方法。▲一般(yībān)疗法

▲抗病毒治疗如广谱抗病毒药物(yàowù)利巴韦林（病毒唑）及干扰素等，但对病毒性腹泻的疗效尚待进一步证实，也有报道病毒唑丽珠肠乐等有一定疗效。有研究用抗轮状病毒牛初乳治疗婴幼儿轮状病毒感染性腹泻取得一定效果。疫苗的研究（特别是轮状病毒）获得突破性进展，通过一些人的应用获得一定的保护率。

病毒性腹泻的治疗第八十九页，共二百二十页。第十一节心肺(xīnfèi)脑复苏

第九十页，共二百二十页。【诊断要点】

主要条件

①意识(yìshí)突然丧失

②颈动脉搏动消失

方法：用食指和中指摸到喉结，向后旁2cm。

次要条件

①呼吸断续或停止

②紫绀(zǐɡàn)，四肢抽搐

③瞳孔散大

④心跳骤停时心电示波为3种形式：室颤、停搏，电—机械分离。第九十一页，共二百二十页。心肺脑复苏(fùsū)分为3期

Ⅰ期复苏基础(jīchǔ)生命支持(basiclifesupport，BLS)Ⅱ期复苏

进一步生命支持(advancelifesupport，ALS)Ⅲ期复苏长期生命支持(periodlifesupport，PLS)第九十二页，共二百二十页。1、I期复苏

(1)注意

①人脑对缺氧耐受极限(jíxiàn)为4～6分钟，要求立即就地现场复苏

②只依靠第一目击者的头脑和双手，徒手进行，可以不用器械第九十三页，共二百二十页。(2)步骤

①摆正(bǎizhènɡ)体位

患者仰卧位在硬板床或地面上

使头颈脊椎保持在同一纵轴上第九十四页，共二百二十页。②开放(kāifàng)气道仰头举颏沾：左手掌放在患者前额下压，使其头部后仰，右手食指、中指并拢放在患者下颏处亡抬仰头抬颈法：患者仰卧．抢救者一手至于前额向后向下压，另一手托住患者颈部向上抬颈。此法不适于可疑颈椎骨折者③仰头拉颌法：抢救者在患者头顶侧，双手抓住患者两侧下颌(xiàhé)角，向上牵拉，使下颌(xiàhé)向前，两于拇指将下唇下椎，打开口腔第九十五页，共二百二十页。第九十六页，共二百二十页。③人工通气

保持气道开放的位置，抢救者一手捏紧患者鼻翼，深吸气，用口紧包住病人的口部把气吹人，第一次吹气应连续2次．每完成1次头转向患者的胸部，手指松开鼻翼，观察(guānchá)通气效果(胸廓的起伏及呼出气流等)。第九十七页，共二百二十页。④心外按压

如触摸不到颈动脉搏动应立即开始心外按压

按压部位的选择：胸骨中、下l／3处

抢救者用一手食指从中指(zhōngzhǐ)触及肋下缘，向上滑至剑突找到胸骨下端，另一手在其上方放两横指，第一只手紧挨两指上方置于胸骨上，掌根部接触胸壁，第二只手重叠其上。

第九十八页，共二百二十页。第九十九页，共二百二十页。第一百页，共二百二十页。第一百零一页，共二百二十页。第一百零二页，共二百二十页。第一百零三页，共二百二十页。按压方法

前臂伸直与胸壁垂直，用身体的重量下压，下压深度(shēndù)3.5～4cm，频率每分钟100次

单人操作每压30次通气2次

双人操作每压30次通气2次，按压和抬起时间比为1：1。第一百零四页，共二百二十页。⑤婴幼儿复苏与成人的不同点：

判断意识丧失：按压人中或划足底。

触及(chùjí)动脉搏动：触摸肱动脉。

心外按压：

部位：胸骨正中线与双乳头联线交界点下一横指

手法：用食指和中指按压；

按压深度：儿童按压深度3cm，频率每分钟100次；婴儿按压深度为2cm，频率在每分钟100次。

第一百零五页，共二百二十页。（3）I期复苏常见(chánɡjiàn)错误

检查心跳方法不当，用听诊器检查心音、以心电图或瞳孔散大作为判断(pànduàn)指标气道开放不好病人体位不当，没卧于硬的平面上

第一百零六页，共二百二十页。(4)I期复苏(fùsū)有效指标

颈动脉搏动可触及口唇、皮肤由灰白或紫绀转为红润瞳孔(tóngkǒng)缩小，出现对光反应恢复自主呼吸第一百零七页，共二百二十页。

2、Ⅱ期复苏(fùsū)

(1)呼吸复苏

①进一步开放气道口咽管或鼻咽管的使用，可以防止舌根后坠，保持气道通畅气囊式面罩的使用气管内插管，可保证气道通畅，提供氧气(yǎngqì)，清理气道有创性气道开放：气管切开或还甲膜穿刺、造口第一百零八页，共二百二十页。②机械通气对无自主呼吸的患者，应及早使用呼吸机。③药物(yàowù)应用呼吸兴奋剂，可拉明每l0～30分钟o．25～o.5g,洛贝林每10～30分钟3～6mg。第一百零九页，共二百二十页。(2)建立血管(xuèguǎn)通路肘正中静脉是复苏时最佳选择之一。成人和儿童都适用。颈外静脉、股静脉、大隐静脉都可选择。同一部位(bùwèi)静脉通路连续使用不应超过3天。

第一百一十页，共二百二十页。(3)药物(yàowù)应用

①给药途径首选(shǒuxuǎn)静脉给药气管内给药：包括肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮。将药物溶在5～10ml注射用水中，用—根较长的细导管经气管插管进入气管中。第一百一十一页，共二百二十页。②常用药物肾上腺素为首选药物，lmg每5分钟重复1次阿托品与肾上腺素同时或交替应用，lmg每间隔10～15分钟重复1次，恢复(huīfù)心跳心率较快时勿用碳酸氢钠，循环停止超过10分钟、循环停止前已有酸中毒或高血钾才用。首次剂量lmmol／kg利多卡因，室颤时应用，l～2mg／kg多巴胺，2～10／ug／(kg．min)，使心肌收缩力增强。血压上升。

第一百一十二页，共二百二十页。(4)心脏(xīnzàng)电复律

①除颤的时机心跳(xīntiào)停止1分钟内除颤，存活率为90%4～6分钟内除颤，存活率只有30%9-10分钟行除颤成功率10%第一百一十三页，共二百二十页。②除颤方法

a电极板标有Apex置于左腋前线五肋间，标有Sternum置于右锁骨下

b启始能量为200J，逐步增至300J，最大为360J

c电极板上涂有导电糊或盐水纱布包裹

d用力使电极板与患者皮肤紧密(jǐnmì)接触

e如室颤波细小，静脉注射肾上腺素，变为粗颤再行除颤

f除颤间隔继续行心外按压。

第一百一十四页，共二百二十页。3、Ⅲ期复苏(fùsū)

维持循环呼吸稳定保护(bǎohù)肾功能脑复苏，前额、颈部放置冰袋，降温程度以达浅低温(33℃～35℃)为宜保护胃肠功能第一百一十五页，共二百二十页。二、休克【诊断要点】1、诱发休克的病因2、意识(yìshí)障碍3、脉细速＞次/分或不能触知4、四肢湿冷，皮肤出现花纹，粘膜苍白或紫绀，尿量＜30ml/h或无尿5、收缩压＜10.7kPa(90mmHg)6、脉压差＜2.7kPa(23mmHg)7、原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上凡符合上述第1项，以及第2、3、4项中的两项和第5、6、7项中的一项者，可诊断为休克第一百一十六页，共二百二十页。【处理要点】1、治疗的目的主要是恢复组织的灌注。2、有条件时应做血流动力学监测及实验室的检查常用的检查项目(xiàngmù)有：①动脉压监测②中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PAWP）监测③尿量的监测④心排出量和心指数⑤心电图监测⑥动脉血气分析和pH值测定⑦红细胞计数，血红蛋白和红细胞压积测定⑧观察周围灌注⑨其他：血电解质、乳酸浓度肾功能必要时做血小板及弥漫性血管内凝血（DIC）诊断的全套检查

第一百一十七页，共二百二十页。3、一般措施（1）体位：平卧，或头、躯干稍抬高利于呼吸(hūxī)；下肢抬高15~20度，有利于静脉回流。（2）保持呼吸道通畅。（3）保持正常体温：注意保温及有效的降温。（4）镇静：需要时可使用镇静剂，避免过多搬动。（5）给投送：酌情采用鼻导管、正压给氧或高浓度面罩给氧。第一百一十八页，共二百二十页。4、积极消除病因5、扩容根据治疗中病人的临床反应及CVP和PAWP及时调整，应避免(bìmiǎn)输液过速过快第一百一十九页，共二百二十页。6、血管活性药物的应用（1）血管解痉药物：适当应用血管扩张剂扩张毛细血管前括约肌以利组织灌流。应在充分输液扩容的基础上应用，主要适用于下列情况：①静脉输液后，中心静脉压（CVP）升高到正常范围以上，但休克(xiūkè)的临床病象仍无好转。②有效感神经兴奋的临床征象（苍白、肢体厥冷，脉压小、毛细血管充盈不足）。③根据估计，心排出量不肥满足正常的或已增加了的外周阻力的需要。④晚期低血容量性休克而致心力衰竭，心排出量降低，外周血管总阻力及CVP升高。⑤休克同时有肺高压或左心衰竭的表现者。

第一百二十页，共二百二十页。（2）血管收缩药物血管收缩药物用于休克可提升(tíshēng)病人的血压，临床应用后病情可暂时改善，但病人的组织灌流并没有改善而影响预后。故血管收缩药物的应用需十分慎重，必须应用者，开始宜用最小剂量、最低浓度。必要时可用多巴胺10~20mg加入100ml液体静脉点滴；间羟胺10mg加入100ml液体内静点滴。第一百二十一页，共二百二十页。7、改善心功能（1）洋地黄制剂(zhìjì)：休克常伴有缺氧，故此类药物应缓慢谨慎应用，剂量较通常为小，避免发生心律失常等并发症（2）多巴胺（3）多巴酚丁胺8．改善微循环及抗凝治疗（1）适当应用血管扩张剂（2）低分子右旋糖酐：有稀释血液、抗红细胞凝集和抗凝血作用，与血管扩张剂同时应用，效果较好（3）肝素：有DIC倾向者，应适时应用9．纠正酸中毒第一百二十二页，共二百二十页。10、肾功能的维护 休克时应注意对肾功能的维护，尤其是休克的早期（1）及时处理低血压，停用引起血管收缩的药物（2）保留导尿管，密切观察尿量（争取保持在30ml/h以上）（3）收缩压在10.67kPa(80mmHg)以上，可用呋塞米（速尿）（4）血容量不足者应立即补充血容量，纠正电解质紊乱及酸碱失衡（5）如有肾实质损害，应限制水、钠、钾的摄入量，必要时应考虑腹膜(fùmó)或血液透析第一百二十三页，共二百二十页。11、肺功能不全的处理（1）使液体正平衡改为负平衡（2）改善血流动力学，特别是肺循环，可用血管扩张剂（3）处理低钠血症，一般输等渗液（4）早期使用激至少有效，且可使支扩张剂（5）呼吸方面，使用机械呼吸器的适应证为①肺活量减少25%以上②肺分流量(liúliàng)＞15%③PaCO2＜6.4kPa。各一般常用呼气末正压呼吸第一百二十四页，共二百二十页。12、激素的应用 用药原则：早期、足量、短程，同时注意不良反应13、中医中药的治疗如独参、生脉饮、生脉注射液或其他中药(zhōngyào)汤剂第一百二十五页，共二百二十页。第十二节急性(jíxìng)中毒第一百二十六页，共二百二十页。急性(jíxìng)中毒新进展农村中毒以农药为主，每年>5万起城市药物中毒大幅度上升重大食物中毒常有发生城市医院急性中毒病例占急诊病例6-8％全国25家综合医院急诊科一年急性化学品中毒占全部中毒的40.59％最常见的是乙醇（南，西部）18-40岁其次是CO（北，中部）第三是毒品(dúpǐn)（南部）第一百二十七页，共二百二十页。四、有机磷中毒(zhòngdú)中间综合征中间综合征（IMS）发生率大约14.2％，其死亡率月22.2％成功抢救措施1.人工机械通气2.突击使用氯磷定对重症有机磷中毒患者，早期使用，避免(bìmiǎn)过早减量或停用，有助于防止IMS发生第一百二十八页，共二百二十页。毒鼠强（TET）中毒(zhòngdú)病例及中毒(zhòngdú)事件报告屡见不鲜国务院文件明确规定禁止生产，经营和使用急性剧毒鼠药毒鼠强，但至今屡禁不止。仅辽宁省去年和今年1月两次销毁外省流入的毒鼠强25吨。治疗无特效解毒剂催吐，洗胃多次血液灌流是目前唯一被证实有效清除体内TET方法。树脂血液灌流比活性炭血液灌流疗效更显著。此外，早期试用二巯基丙磺酸钠（DMPS）或同时配伍大量维生素B6，能降低病死率，改善预后第一百二十九页，共二百二十页。毒品(dúpǐn)滥用中毒1、由单纯的毒品过境过渡到制，贩，消费(xiāofèi)毒品链2、毒品构成十大杀手：罂粟，鸦片，白粉（氯胺酮），大麻，杜冷丁，吗啡，海洛因，可卡因，甲基苯丙胺（摇头丸），MDMA和MDA杜冷丁下降30％摇头丸上升30％3、青少年是滥用药中毒的高危人群

15-28岁的占50％第一百三十页，共二百二十页。地高辛抗体片段为地高辛，地高辛衍生物及洋地黄甙中毒的特效解毒剂有机磷中毒的基因治疗基因治疗可能对预防(yùfáng)和救治有机磷杀虫剂中毒将有相当疗效第一百三十一页，共二百二十页。急性中毒(zhòngdú)的常见原因职业中毒金属刺激性气体窒息性气体有机溶剂芳香族氨基(ānjī)和硝基化合物高分子化合物其他有机化合物第一百三十二页，共二百二十页。农药(nóngyào)中毒有机磷杀虫剂氨基甲酸酯类杀虫剂除虫菊酯杀虫剂香豆素类及茚满二酮类杀鼠剂季胺类除草剂第一百三十三页，共二百二十页。生活(shēnghuó)性中毒家用化学品药物中药有毒动物植物*毒蛇(dúshé)咬伤*毒蕈*棉子第一百三十四页，共二百二十页。病史(bìnɡshǐ)

病史通过查体帮助明确(míngquè)诊断

第一百三十五页，共二百二十页。皮肤粘膜(zhānmó)症状

皮肤和口腔粘膜灼伤，强酸、碱皮肤粘膜痂皮：硝酸→黄色，盐酸→棕色，硫酸(liúsuān)→黑色紫绀：引起氧合血红蛋白不足的毒物→紫绀麻醉药黄疸：砷化物、磷化氢、苯的氨基硝基化合物；抗疟药、磺胺、四氯化碳，毒蕈，鱼胆中毒损害肝→黄疸干燥：阿托品、蔓陀罗(植物)→皮肤干燥第一百三十六页，共二百二十页。眼症状(zhèngzhuàng)

瞳孔散大：阿托品、莨菪碱类中毒瞳孔缩小(suōxiǎo)：有机磷类杀虫剂，氨基甲酸酯类杀虫药中毒视神经损害：甲醇中毒第一百三十七页，共二百二十页。神经系统(shénjīngxìtǒng)症状

昏迷：麻醉药、催眠药、安眠药、有机溶剂，窒息性：CO、硫化氢、氰化物，农药中毒、有机磷杀虫药，有机汞杀虫药，拟除虫新脂杀虫药、溴甲烷等谵妄：阿托品、乙醇、抗组胺药中毒肌颤：神经(shénjīng)肌肉接触类兴奋，有机磷、氨基甲酸酯杀虫药中毒惊厥：窒息性毒物、有机磷、异烟肼中毒瘫痪：可溶性钡盐、三氧化二砷、磷酯三邻甲苯脂、正己烷、蛇毒精神失常：见于四乙铅、二硫化碳、一氧化碳、有机溶剂、酒精、阿托品、抗组胺药中毒、戒断综合征等周围神经炎：异烟肼、砷

第一百三十八页，共二百二十页。呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)

气味：有机溶剂，挥发性，具有特殊气味乙醇→酒味，氰化物→苦杏仁味，有机磷、黄磷、铊→蒜味，来苏儿、苯酚→苯酚味呼吸加快：引起酸中毒的毒物(dúwù)——甲醇、水杨酸类(兴奋呼吸中枢)，刺激性气体→脑水肿→呼吸加快呼吸减慢：吗啡、催眠药、中毒性脑水肿，呼吸中枢过度抑制→呼吸肌麻痹肺水肿：刺激性气体，安妥(敌鼠剂、磷化锌)有机磷、百草枯等。(呼吸困难)

第一百三十九页，共二百二十页。循环系统(xúnhuánxìtǒng)

心律失常：

洋地黄、夹竹桃、乌头、蟾蜍、兴奋迷走神经 拟肾上腺素类、三环抗抑郁药，兴奋交感神经。 茶碱(chájiǎn)类→心律失常

心脏骤停：可能由于毒物直接作用于心肌——洋地黄、 奎尼丁、氨茶碱、锑剂、吐根碱

低钾血症：可溶性钡盐，棉酚，排钾性利尿剂

休克：原因有：

剧烈的吐泻，血容量下降——三氧化二砷

严重化学灼伤， 血浆渗出，血清量下降——强酸、碱 毒物抑制血管中枢→血管扩张→有效血容量下降——三氧 化二砷，巴比妥类心肌损害——吐根碱、锑、砷等

第一百四十页，共二百二十页。泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)

急性肾衰：少尿无尿，血尿素氮升高，钾升高肾小管损坏及坏死——升汞、四氯化碳、头孢类药、氨基糖甙类、毒蕈、蛇毒、生鱼(shēnɡyú)胆肾缺血：产生休克的毒物肾小管堵塞砷化氢中毒血管内溶血，游离的血红蛋白尿——堵塞肾小管磺胺结晶——堵塞肾小管第一百四十一页，共二百二十页。血液(xuèyè)系统

溶血性贫血：红细胞破坏量↑→贫血、黄疸，急性血管内溶血，如砷化氢、苯胺(běnàn)，严重时血红蛋白尿→肾衰白细胞下降、再障：氯霉素，抗甲状腺药，抗癌药，苯，放射病出血：血小板量和质异常，阿司匹林类，氯霉素，抗癌药血液凝固障碍：肝素，水杨酸类，敌鼠，蛇毒第一百四十二页，共二百二十页。发热(fārè)

抗胆碱类，二硝基酚，棉酚，金属烟热,三环类抗抑郁药可直接作用于体温中枢引起发热临床上除了(chúle)观察以上各系统的变化之外还要考虑急性中毒综合症的表现第一百四十三页，共二百二十页。急性(jíxìng)中毒综合症中毒毒物临床中毒综合症症状和体征阿托品、东莨菪碱、抗组胺药抗帕金森药、金刚烷胺、安定药抗抑郁药、抗痉挛药、骨骼肌松抗胆碱能综合症高热、谵妄、言语不清、皮肤干燥发红、瞳孔扩大、血压升高、心动过速、肠鸣音减少、尿潴留第一百四十四页，共二百二十页。急性(jíxìng)中毒综合症中毒毒物临床中毒综合症症状和体征可卡因、甲基苯丙胺及其衍生物、麻黄素拟交感综合症高热、出汗、偏执、妄想、瞳孔扩大、血压升高、心动过速、腱反射亢进

第一百四十五页，共二百二十页。急性(jíxìng)中毒综合症中毒毒物临床中毒综合症症状和体征镇痛药、巴比妥类、甲乙哌酮乙醇阿片、镇静药或乙醇中毒综合症体温和血压降低、昏迷、瞳孔缩小、心率减慢、呼吸抑制、肺水肿、肠鸣音减少、反射减低

第一百四十六页，共二百二十页。急性(jíxìng)中毒综合症中毒毒物临床中毒综合症症状和体征有机磷、毒扁豆碱胆碱能综合症出汗、流泪、流涎、痰多、惊厥、精神状态改变、瞳孔缩小、腹痛、呕吐、二便失禁、心律失常、肺水肿、肌无力或震颤第一百四十七页，共二百二十页。中毒程度(chéngdù)分级兴奋药中毒抑制药中毒1级焦虑、激动、瞳孔扩大、振颤和反射亢进意识模糊、昏睡、共济失调、能执行口头指令2级发热、血压升高、精神错乱、躁动、心率增快、和呼吸急促浅昏迷（有疼痛反应）脑干和深部反应腱反射存在3级高热、谵妄、幻觉和快速性心率失常中度昏迷（无疼痛反应、呼吸抑制）、部分反射消失4级惊厥、昏迷、循环衰竭深昏迷（呼吸、循环衰竭）、反射消失第一百四十八页，共二百二十页。依毒物亲和器官如组织和病理，生理(shēnglǐ)变化规律，毒物代谢产物和特殊综合症毒物鉴定实验性治疗第一百四十九页，共二百二十页。急性(jíxìng)中毒的处理

中毒的抢救原则 立即终止接触毒物(dúwù) 清除进入人体内已吸收或尚未吸收 的毒物 如估计可能某中毒，则使用特效解 毒剂 对症治疗

第一百五十页，共二百二十页。急性(jíxìng)中毒的处理中毒治疗措施立即终止(zhōngzhǐ)接触毒物迅速清理呼吸道，保持气道通畅建立静脉通道，维护循环功能处理脑水肿、保护脑功能对休克病人处理（详见有关部分）改善心功能保留导尿管，观察尿量血容量不是补充血容量。纠正电解质，酸碱失衡第一百五十一页，共二百二十页。急性(jíxìng)中毒的处理中毒治疗措施实施抢救一般用清水洗胃

1、清除中毒者口内异物及去掉假牙，摆好体位，围塑料衣，确诊胃管在胃内方可洗胃2、每次注入量为400ml左右3、偶尔有中毒后出现贲门痉挛或水肿，出现插管困难怎办？可采取切开洗胃4、如发现病人呼吸不好怎办？是先插胃管还是先气管插管？我们的体会是先插胃管后插气管，因为先作气管插管后无法再插胃管5、如果是口服(kǒufú)强酸，强碱引起的，用蛋清加水，牛奶，或植物油200ml或氢氧化铝胶或镁乳60ml口服，以此稀释存在胃内的毒物，减少毒物对胃肠道的损伤

第一百五十二页，共二百二十页。未吸收毒物(dúwù)的局部拮抗剂

毒物拮抗剂（剂量、浓度、用法）作用机理砷蛋白质（牛奶、鸡蛋清）口服吸附汞蛋白质（牛奶、鸡蛋清）口服沉淀硝酸盐生理盐水洗胃沉淀碘淀粉1%——10%中和第一百五十三页，共二百二十页。未吸收毒物(dúwù)的局部拮抗剂毒物拮抗剂（剂量、浓度、用法）作用机理酚植物油（橄榄油）延迟吸收铁、多种生物碱5%重碳酸钠口服形成硫酸亚铁氯气5%重碳酸钠喷雾中和氯酸腐蚀酸弱碱（2.5%氧化镁或7.5%氢氧化镁）中和第一百五十四页，共二百二十页。未吸收毒物(dúwù)的局部拮抗剂毒物拮抗剂（剂量、浓度、用法）作用机理苛性碱弱酸（1%醋酸或1：4稀释食用醋）中和氟化物、草酸盐氯化钙、葡萄糖酸钙沉淀钡盐硫酸钠（0.3g/Kg）沉淀磷硫酸铜（0.2%）洗胃沉淀第一百五十五页，共二百二十页。未吸收(xīshōu)毒物的局部拮抗剂沉淀(chéndiàn)

沉淀(chéndiàn)

毒物拮抗剂（剂量、浓度、用法）作用机理甲醛

氨水、醋酸（0.2%）或碳酸铵（1%）洗胃形成乌洛托品毒扁豆碱、士地宁及烟碱高锰酸钾（1：10000稀释）洗胃氧化不明性质毒物

药用碳（5——50G）制成糊状物吸收多数毒素阿朴吗啡、士地宁铝、铝及银盐

鞣酸沉淀第一百五十六页，共二百二十页。急性中毒(zhòngdú)的处理中毒治疗措施清除进入人体尚未吸收的毒物(dúwù)

*清醒病人的催吐

*清除皮肤上的毒物

*清除眼内毒物

第一百五十七页，共二百二十页。促进人体内已被吸收的毒物排出利尿

吸氧

高压氧疗法

使用高压氧疗法要注意以下禁忌症： *有活动性出血和未经处理的气胸 *血压﹥160/100mmHg *出凝血机制异常者 *严重(yánzhòng)肺气肿、肺部感染及急、慢性呼吸道感者 *高热体温未控制者 *精神失常 *妊娠﹤6个月者第一百五十八页，共二百二十页。透析疗法血液灌流换血(huànxuè)疗法特效解毒剂的应用 **依地酸二钠钙（EDTA－2Na）：每日0.5～1.0g，用50%葡萄糖溶液或生理盐水20～40ml稀释后静脉注射。也可以溶于5%的葡萄糖溶液500ml内静脉滴注。治疗铅中毒3~4天为1个疗程，间隔3~4天后可重复。根据病情及铅量决定疗程数，一般4~5个疗程，用于铅、锰、钴、镉、镍、钒、铜、铍等中毒。

第一百五十九页，共二百二十页。特效(tèxiào)解毒剂的应用**美蓝：用于抢救毒物引起的高铁血红蛋白血症。用1%美蓝溶液5～15ml，加葡萄糖20～40ml静脉注射，必要时重复给药。用在铬、氮氧化合物、硼烷、硫化氢、氰化物、苯的氨基及硝基化合物、甲醇、黑索金、亚硝酸盐、持久染发剂等中毒。第一百六十页，共二百二十页。特效解毒剂的应用

**纳络酮：在抢救乙醇中毒时应用，乙醇中毒与吗啡中毒有相似之处，纳络酮可作为催醒剂，解救乙醇引起(yǐnqǐ)的昏迷，阻断阿片受体而起到对乙醇中毒的治疗作用。休克的严重应激状态下，β内啡肽即大量释放，血管扩张而血压下降。交互形成恶性循环，纳络酮可阻滞β内啡肽的降压作用而使血压回升。用法：成人0.4～0.8mg,静脉注射,必要时2～3分钟重复应用,静脉滴注用4mg,加入5%葡萄糖1000ml(0.4mg/h)。纳络酮是内源性阿片样物质的特异性拮抗剂，近年来临床用途有新的发展对酒精中毒、休克、缺血性脑卒中、垂体激素分泌亢进综合症、精神分裂症及先天性无痛症等有疗效。第一百六十一页，共二百二十页。特效解毒剂的应用

苯二氮卓激动剂到达受体，以阻断其中枢作用。安易醒静脉注射可使苯二氮卓类催眠镇静剂作用（30～60秒）很快逆转，也可用来鉴别诊断(zhěnduàn)苯二氮卓与其他药物和脑损伤所致昏迷。首次静脉注射（0.5mg加生理盐水5ml稀释）0.2mg。如果在60秒内仍未达到所需要求的清醒程度，安易醒可再重复使用，直至患者清醒或总量达2.0mg。如果再出现嗜睡，可以每小时静脉滴注安易醒0.1～0.4mg。滴注的速度根据所求唤醒的程度来调节。苯二氮卓类：利眠宁、安定、氯安定、氯硝安定、氟安定、苯安定、三唑苯二氮、甲基三唑安定（阿普唑伦）、去甲羟基安定、嗅噻二氮。

第一百六十二页，共二百二十页。对症治疗(zhìliáo)支持治疗(zhìliáo)

对疼痛、咳嗽、呕吐、震颤、抽搐、躁动、呼吸循环障碍、休克、脑水肿、昏迷、急性肾功能衰竭给予相应处理，并采用支持疗法(liáofǎ)，加强护理及预防感染。第一百六十三页，共二百二十页。急性(jíxìng)中毒体检(tǐjiǎn)‖病史非经口（皮肤(pífū)、粘膜、呼吸道）经口血、吐物、尿、食物样品鉴定减小吸收促进排出冲洗阻止吸收吸出给O2催吐、洗胃利尿导泻透析、灌流无解毒剂特效解毒剂保护重要脏器对症、支持急性中毒抢救示意图第一百六十四页，共二百二十页。急性(jíxìng)中毒抢救体会1、在社区积极(jījí)抢救，做到首诊负责，边抢救边安排转送。2、做到边问病史、边检查(jiǎnchá)、边治疗、边洗胃、边处理。3、对看起来较轻的来诊者也要认真处理。4、抢救平稳再转诊，在转送中抢救。5、对没有特效解毒药中毒的，对症处理。6、警惕解毒药中毒。7、对中毒者家属及个人做好心理工作。第一百六十五页，共二百二十页。二含亚硝酸盐食物中毒(shíwùzhòngdú)

诊断要点:1、中毒史服毒或进食可疑食物，误服过量亚硝酸盐，或进含亚硝酸盐较多的食物，如腐烂变质的蔬菜、腌制不久的咸菜、存放过久的熟菜及使用(shǐyòng)过量的亚硝酸盐腌肉可中毒。2、临床表现同食者可在饭后1-3小时发病，主要表现为头痛、头晕、口唇黏膜及指甲紫绀呈紫黑色）、胸闷、脉速、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热、昏厥、血压降低等。3、实验室检查血液呈紫黑色，化验检查显示血中高铁血红蛋白量显著高于正常。第一百六十六页，共二百二十页。处理要点1、应用1：5000高锰酸钾溶液洗胃、导泻、吸氧。休克(xiūkè)者抗休克(xiūkè)治疗。2、静脉注射1%亚甲蓝、维生素c和葡萄糖。用1%亚甲蓝（美蓝）5-15ml，加葡萄糖20-40ml静脉注射，必要时重复使用。

第一百六十七页，共二百二十页。三敌鼠中毒(zhòngdú)

诊断要点1、有服药史敌鼠的化学名是2-二苯基-1，3-茚满二酮钠盐，有接触史。2、临床表现恶心、呕吐、食欲减退、精神不振。3日左右逐渐出现出血(chūxiě)现象，如皮肤紫癜、咯血、便血、尿血等。可有低热、腹痛、关节肿痛及休克等。3、实验室检查出血时间、凝血时间及凝血酶原时间均延长。呕吐物、血等标本化验可证实诊断。第一百六十八页，共二百二十页。处理要点(yàodiǎn)

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