呼吸机使用方法

笫63章呼吸机使用方法【原理】呼吸机是医疗机构常用的急救设备之一，是一种用于支持和维护患者生命的基础设备之一，其在临床抢救工作中的作用不言而喻。呼吸机是一种改变、控制或代替人的正常生理呼吸，改善呼吸功能，增加肺通气量，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置［1］［2］。呼吸是维持人类生命的重要因素，当患者生命受到威胁时，呼吸机作为一种支持生命的基础设备被广泛应用。呼吸机主要是通过“主动性负压利差”与“被动性正压力差”而完成呼吸运动。患者自主通气时吸气动作可使胸腔产生负压，肺被动扩张出现肺泡和气道负压，气道口与肺泡之间产生压力差［3］，从而使患者完成吸气；吸气后肺及胸廓弹性回缩，产生相反的压力差而呼气。是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置［1］。【呼吸机的分类】（一）按照呼吸机的用途分为：麻醉呼吸机、小儿呼吸机、急救呼吸机、高频呼吸机、呼吸治疗通气机以及无创呼吸机［4］。（二）按照连接方式分为：有创呼吸机和无创呼吸机。（三）按照通气模式分为：定时通气机、定压通气机、定容通气机、定流通气机。（四）按照驱动方式分为：气动气控呼吸机、气动电控呼吸机、电动电控呼吸机。【呼吸机的基本结构】（一）动力部分和气源：电动、气动、电控气动（二）连接部分：1.通气管路：Y形管、呼气管、吸气管（BIPAP单气路）2．呼气阀3．传感器：压力、流量、温度（三）主机：模式、参数、监测、报警（四）辅助结构：安全阀、湿化器【适应症】1.阻塞性通气功能障碍：如COPD急性加重、哮喘急性发作等[4]2．限制性通气功能障碍：如神经肌肉病变、间质性肺疾病、胸廓畸形等。3.肺实质病变：如ARDS,重症肺炎、严重的心源性肺水肿4．心肺复苏：任何原因引起的心跳、呼吸骤停进行心肺复苏时。5．需强化气道管理者：如需保持呼吸道通畅、防止窒息和使用某些呼吸抑制药物时。6．预防性使用：如心、胸外科手术短期保留机械通气以帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，促进术后恢复。【禁忌症】无绝对禁忌症，只有相对禁忌症［4］。正压通气的相对禁忌症为：1．伴有肺大疱的呼吸衰竭2．未经引流的气胸和纵隔气肿3．严重肺出血4．急性心肌梗死5．低血容量性休克未补足血容量者。【使用指征】尚无统一的标准，有下列情况宜尽早建立人工气道［4］：.严重呼吸衰竭和ARDS患者经积极治疗，情况无改善甚至恶化者。.呼吸型态严重异常：成人呼吸频率＞35〜40次/分或＜6〜8次/分、呼吸不规则、自主呼吸微弱或消失。3．意识障碍.严重低氧血症，PaO2＜50mmHg,且经过高浓度给氧仍＜50mmHg。.PaCO2进行性升高，PH动态下降时。【呼吸机工作参数的调节】四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸/呼比）。（一）潮气量（VT）：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6-10ml/Kg,而呼吸机的潮气输出量可达10-15ml/Kg,往往是生理潮气量的1-2倍。根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考血气分析进一步调节。（二）吸呼频率（RR）：接近生理呼吸频率。新生儿40-50次/分，婴儿30-40次/分，年长儿20-30次/分，成人16-20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量（三）吸/呼比（I/E）：一般1：1.5-2；阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间；限制性通气障碍可调至1：1。（四）压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10-20cmH2O；肺部轻度病变时为20-25cmH2O；中度时为25-30cmH2O；重度时为30cmH2O以上；RDS、肺出血时可达60cmH2O以上；但一般在30cmHO以下，新生儿较上述压力低5cmHO。22（五）呼气末正压（PEEP）：使用IPPV的患儿一般给PEEP2-3cmHO2是符合生理状况的；当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4-10cmH2O；病情严重者可达15甚至20cmH2O以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80mmHg，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80mmHg。PEEP每增加或减少1-2cmHO,都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟2内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。（六）流速：至少需每分种通气量的两倍，一般4-10L/min。【护理操作】（一）气管插管和呼吸机的准备[1]1．确保氧气供应：保持气道通畅，使用简易呼吸器2．物品准备：气管插管用品、呼吸机、供氧设备、抢救车、吸引器，确保用物完整及功能完好。3．呼吸机准备：连接呼吸机导管，并接模拟肺，开机检查呼吸机功能完好后，按患者病情需要和医嘱设置通气参数。4．患者准备：(1)心理准备：与患者及家属解释呼吸机使用的重要性，缓解患者及家属的焦虑情绪。(2)体位准备：床头移开距墙约60-80cm,病人取平卧位，去枕后仰，必要时肩下垫小垫枕，使口轴线、咽轴线和喉轴线尽量呈一直线。(二)气管插管时的配合1．监测：监测患者的生命体征和缺氧状况，观察有无心律失常和误吸发生。2．确保气道通气和氧气供应：插管时间＞30秒暂停插管，使用简易呼吸器通气。3．及时吸痰，保持呼吸道通畅。4．判断气管插管位置：最常用的方法是听诊法听诊：胃部—气过水声(如有，说明误插入食管)；如无气过水声，再听诊双肺有无呼吸音、是否对称。判断气管插管位置最准确的方法是监测呼出气二氧化碳波形的改变。5．妥善固定和连接呼吸机：判断气管插管位置正确后，放人牙垫，妥善固定插管，同时及时清除气道内分泌物，接上呼吸机开始机械通气。测量插管末端到牙齿的距离，并记录。6.给予X线胸片检查证实气管插管位置：床边摄胸片，确定插管位置是否在隆突上1-2cm处。（三）呼吸机使用时的监测1．患者监护：（1）呼吸系统：①监测血氧饱和度以了解呼吸机通气的效果。②监测有无自主呼吸、自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸的频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性。③呼吸道分泌物：仔细观察分泌物的色、质、量和黏稠度，为肺部感染的治疗和气道护理提供主要依据。④胸部X线检查:床旁胸部X线检查能及时发现肺不张、气压伤、肺部感染等呼吸机引起的并发症，亦可了解气管插管的位置。⑤血气分析：是监测使用呼吸机治疗效果最重要的指标之一，有助于判断血液的氧合状态、指导呼吸机参数的合理调节和判断患者机体的酸碱平衡情况，结合呼吸状态的监测可判断肺内气体交换的情况。⑥呼气末CO浓度：通过在呼气管道中连接一个红外线传感器装置可2持续监测呼气末CO浓度，用于评价通气效果。呼出气CO浓度在呼22气末最高，接近肺泡气水平。如呼气末CO浓度为4.5%・5%，表示通2气恰当；＜4.5%为通气过度；＞5%则表示通气不足。（2）循环系统：患者在使用呼吸机时可出现血压下降、心率改变及心律失常，因此需密切观察患者心率、心律和血压的变化。（3）体温：使用呼吸机的患者因感染机会增加，常可并发感染，使体温升高，因此需密切观察患者体温的变化。（4）意识状态:使用呼吸机后患者意识障碍程度减轻或转清，表明通气状况改善；若有烦躁不安、自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足；如患者病情一度好转后突然出现兴奋、多语、甚至抽搐应警惕呼吸性碱中毒。（5）皮肤、粘膜：观察气管插管或气管切开周围皮肤黏膜颜色及疼痛情况、注意患者皮肤色泽弹性及温度、观察有无皮下气肿出现时常与气胸、气管切开有关。（6）腹部情况：观察有无腹部胀气和肠鸣音减弱，腹胀严重需遵医嘱给予胃肠减压。若呕吐咖啡色胃内容物或出现黑便，要警惕应激性溃疡引起上消化道出血。（7）液体出入量：观察和记录患者24小时液体出入量，尿量能较好地反映肾脏血液灌注，间接反映心排血量的变化，如尿量增多，水肿逐渐消退，说明使用呼吸机后低氧血症和高碳酸血症缓解，肾功能改善。若尿量减少或无尿，要考虑体液不足、低血压和肾功能不全等原因呼吸机参数及功能的监测：通气参数：检查呼吸机各项通气参数与医嘱要求设定的参数值相一致，至少每班检查1次。报警参数：每班检查各项报警参数的设置是否恰当，报警器是否处于开启状态、报警的音量是否恰当等；及时分析报警的原因并进行及时有效的处理。患者气道管理：吸入气体需加温和湿化：常用蒸汽加温湿化的方法，温度32-35℃，相对湿度100%；注意湿化罐内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，湿化罐内水量要恰当，防止水蒸干。吸痰：吸痰频率应根据分泌物量决定。每次吸痰前后应给予高浓度（FiO2>70%）氧气吸入2分钟，吸痰时间不超过15秒，注意无菌操作，手法正确，避免产生肺部感染、支气管黏膜损伤以及支气管痉挛等不良后果。（3）防治意外：①妥善固定，防止移位、脱出：气管插管或气管切开套管要固定牢固，每天测量和记录气管插管外露的长度。②及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。（四）呼吸机使用判定标准1．有效：神志障碍者神志转清，临床症状明显改善，呼吸频率减慢，发绀减轻，PaCO2下降，pH值接近正常。2．无效：神志障碍加重，临床症状无改善，气促加重，血气分析无变化［4］。（五）呼吸机的撤离1．由呼吸机通气状态恢复到完全自主呼吸的过渡过程。2．撤机是一个比较艰难的过程，在撤机前须做好充分的准备，积极创造条件，并通过评估病人的呼吸泵功能和气体交换功能把握撤机时机。3．撤机条件：当患者需要进行机械通气的病理基础已基本去除、心血管功能稳定、自主呼吸能维持机体适当的通气时可考虑撤机。4.撤机的方法：包括T型管间断脱机、CPAP方式间断脱机、SIMV方式和PSV方式。5．撤机过程中需严格执行撤机方案，严密观察病人的撤机反应，确保撤机过程的安全。【呼吸机的管理】临床医疗器械的安全管理是降低医疗器械临床使用风险和提高医疗质量的重要保障，卫生部先后颁布了《医疗卫生机构医学装备管理办法》和《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》等［5］法律法规，以加强对医疗器械的管理。1．对患者实施动态监测［6］：当对患者接入呼吸机之后要对患者实施动态监测，观察呼吸机参数是否正常、是否有人机对抗发生等，如发现呼吸机和（或）患者异常，要及时调整呼吸机的参数和检查呼吸机的状态，及时作出调整，减低对患者产生的影响。2．确保呼吸机处于备用状态：要按时检查呼吸机，确保呼吸机处于最佳的备用状态，操作人员要严格按照呼吸机的操作说明书进行开关机，并根据患者的具体情况进行各参数的设置，使用前待机运行20min左右，待呼吸机处于稳定状态后再根据患者的具体情况进行使用。3．常规清洁、消毒管理：及时对呼吸机进行消毒和清洁，预防患者间的交叉感染，对呼吸机的管道、接头、螺纹管、湿化器呼吸瓣以及呼吸面板等进行严格和彻底的消毒；使用期间每日进行彻底消毒；确保呼吸机处于无菌及正常状态。4．制定呼吸机的相关管理制度：呼吸机的使用是一项专业而复杂的工作项目，其日常管理及维护较为复杂。医院要明确呼吸机的管理制度，各科室要指定专人进行管理，由专人进行呼吸机的消毒、定期维护跟踪、不良事件监测以及安全检测的记录［7］。5．加强培训：对各科室的医务人员加强呼吸机的操作技术培训，综合呼吸机的工作原理、临床使用理论及操作等定期举办呼吸机操作技术的相关培训，使医务人员熟练掌握呼吸机的使用规范、消毒及操作方法。必要时可邀请呼吸机生产厂家的工程师进行操作及维护的讲解，使医护人员对呼吸机有全面的了解，确保临床的使用安全。6．建立健全的监测机制：各科室和医院管理部门要重视呼吸机的不良事件的监测，及时监测并总结不良事件发生的原因，加强呼吸机的管理，做好呼吸机的日常管理工作，发现不良事件及时上报。7．呼吸机的维护保养：对呼吸机主机进行定期的清洁、消毒和维护，定期更换消耗品（包括电池、活瓣、过滤网、皮垫、细菌过滤器等）。呼吸机每工作1000小时应由工程师进行保养及检修。【呼吸机常见报警及护理措施】1．气道高压［8］highairwaypressure：（1）原因：患者气道不通畅、气管插管过深插入右支气管、气管套管滑入皮下、咳嗽、痰痂阻塞、支气管痉挛、肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵膈气肿、胸腔积液）。（2）护理措施：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低、哮鸣音；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用递减流速波形；改用压控模式；试用压力支持模式；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。.气道低压lowairwaypressure：（1）原因：呼吸机管路漏气、气管插管滑出、呼吸机参数设置不当（峰值流速过低而病人自主呼吸较强）、潮气量偏小、低压报警设置过高。（2）护理措施：仔细检查整个呼吸机管路以发现漏气情况；适当增加峰值流速，或改压力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮气量；适当调整报警设置。.连接脱开报警Disconnect：（1）原因：多因患者烦躁、翻动，致使气管切开外套管与呼吸机接头处脱开，或因患者或陪护人员移动呼吸机及管道而造成管道接头处脱开。（2）护理措施：立即依次检查呼吸机管道回路的各个接头处，即可找到原因而消除报警,此过程必须迅速解除，因报瞥存在时患者没有得到呼吸机支持呼吸的功效，时间稍长对无自主呼吸的患者会造成致命的损害。.氧浓度过低报警：(1)原因：当氧气瓶内或中心供氧压力低于5kg/cm2时，即会在报警框内显示0%LOW。2(2)护理措施：应立即调整供氧，定时检查供氧压力，备用氧装置呈备用状态。当氧压充足而出现此报警时，应依次检查供氧装置是否连接完好，如仍未找出原因应通知维修人员检查氧气传感器有无故障存在。.氧浓度过高报警：(1)原因：呼吸机空气入口处有阻塞时，报警出现0%high。2(2)护理措施：应立即检查呼吸机空气入口处是否紧贴墙壁、窗帘或被衣物等覆盖，如入口滤膜被较多灰尘覆盖也会出现报警，应及时更换。因持续高浓度输入氧气会引发氧中毒，患者可表现为抽搐、失明、胸痛、咳嗽、缺氧症状、肺萎缩、肺不张等各系统的症状，增加病死率，故应及时查找原因给予恢复到30%〜50%的氧浓度输入。.输送气体温度高报警：(1)原因：正常输入气体温度32〜35oC,加温器温度计上的温度超过正常范围；温度调节旋纽的位置被移动至35oC以上。(2)护理措施：定时检查温度设置；保持24h湿化耗水量在250ml以上。【并发症】1．肺损伤[1]以气压伤最常见，是指机械通气时由于肺泡内压明显升高，导致肺泡壁和脏层胸膜破裂而出现的肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿和气胸等。2．呼吸性碱中毒当辅助通气水平过高，或采用辅助控制通气模式的病人自主呼吸频率过快时可导致过度通气，出现