医疗质量管理常用工具介绍课件

05十一月20221医疗质量管理常用工具介绍01十一月20221医疗质量管理常用工具介绍本次共同学习主要内容1.PDCA循环的含义及运用2.新老七种管理工具的内容3.几种常用管理工具简介4.典型案例分析本次共同学习主要内容1.PDCA循环的含义及运用2.新老七种PDCA循环戴明（W．Edwards．Deming）（1900-1993）美国人，PDCA循环理论的创始人；世界著名的质量管理专家。PDCA循环

PDCA循环

概念：实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进一次，永无止境。由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。ＰＤＣＡ是英语Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理）４个词的缩写。ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个阶段。实施Do处理Action计划Plan检查Check

PDCA循环

概念：实施处理计划检查PDCA循环四个特点一、四个阶段缺一不可，周而复始PDCA循环的四个阶段不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环的结束，只是解决了一部分问题，还有很多问题没有解决，或者又出现了新的问题，需要再进行下一个PDCA循环，依此类推。持续改进无止境！！PDCA循环四个特点一、四个阶段缺一不可，周而复始PDCA循环四个特点二、大环套小环在PDCA的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理的小PDCA循环大循环套小循环PDCA循环四个特点二、大环套小环大循环套小循环PDCA循环四个特点三、阶梯式上升的循环PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。每循环一次，工作质量就提高一步。PDCA循环四个特点三、阶梯式上升的循环PDCA循环示意图APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCDPDCA循环示意图APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APDCA循环四个特点四、充分运用统计方法与管理工具PDCA循环充分应用了科学的统计方法和典型的管理工具。作为推动工作、发现问题和解决问题的有效途径。典型的模式：“八个步骤”和“七种工具”PDCA循环四个特点四、充分运用统计方法与管理工具医疗质量管理常用工具介绍课件医疗质量管理常用工具介绍课件新老七种管理工具的内容新老七种管理工具的内容

老七种工具直方图鱼骨图柏拉图调查表分层法散布图控制图老七种工具柏拉图调查表分层法散布图控制图七种工具总结调查表用于收集数据；鱼骨图

用于定性地分析原因；直方图用于显示质量波动的状态；柏拉图

用于找出主要原因；

控制图用于判断过程是否受控；分层法用于有目的地整理数据；散布图

用于变量之间的关系。七种工具总结调查表用于收集数据；新七种工具关系图法亲和图系统图法矩阵图法PDPC法网络图矩阵数据分析法新七种工具关系图法亲和图系统图法矩阵图法PDPC法网络图矩新老七种工具的区别1.使用阶段不同：新七种工具主要应用于PDCA循环的P阶段，而老七种工具主要应用于PDCA的实施改进阶段；2.分析方式不同：新七种工具主要是根据语言文字分析问题（矩阵数据分析法除外），引导人们思索的一种“思考性工作”的质量管理方法，老七种工具强调数据说话（鱼骨图除外）。新老七种工具的区别1.使用阶段不同：新七种工具主要应用于PD日本质量管理专家石川馨有一句名言“不分层次不能搞质量管理”。他还指出：“企业95％的问题，可以用简单的技法来解决”、“用排列（柏拉）图、因果（鱼骨）图就能解决绝大部分问题”。因此，老七种工具基本能满足日常质量管理工作。新七种工具在实际工作中应用较少。只在科研中应用较多。日本质量管理专家石川馨有一句名言“不分层次不能搞质量管理”几种常用质量管理工具简介几种常用质量管理工具简介医疗质量管理常用工具介绍课件医疗质量管理常用工具介绍课件1.头脑风暴法主要的形式是采取会议的方式，利用集体思维，引导每个参加会议的人员围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。注意事项：会场适合发言讨论（最好是圆桌)明确会议议题和目的准备必要用具，如白板、白纸等依次发言，所有人参与，且地位平等畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确鼓励奔放无羁的创意思维结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳1.头脑风暴法主要的形式是采取会议的方式，利用集体思维，引导医疗质量管理常用工具介绍课件头脑风暴法要点禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不受任何限制，大胆地想象-尽可能标新立异与众不同-绝对禁止批评-尽可能多地获得设想，是它的首要任务-当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定-一切评价和判断都须延迟到会议之后头脑风暴法要点禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不分析危机值管理不到位的原因利用头脑风暴法列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)分析危机值管理不到位的原因利用头脑风暴法列出所有的原因:

2.鱼骨图2.鱼骨图2.鱼骨图（因果图）是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又叫因果图。是由日本管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图“头脑风暴”结束之后，按照“人员、机器、材料、方法、环境”五类，对“风暴”的原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。2.鱼骨图（因果图）是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性鱼骨图的结构

1.

结果、问题或特性放在鱼头位置。

2.

鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。鱼骨图的结构1.

结果、问题或特性放在鱼鱼骨图应用程序（一）

1.确定结果，即需要解决的质量问题。2.确定可能发生的原因的主要类别。3.绘制鱼骨图（1）将“结果”画在最右边的矩形框（鱼头）中；（2）从左到右画一双箭线表示主刺；鱼骨图应用程序（一）1.确定结果，即需要解决的质量问题。鱼骨图应用程（二）（3）将列出的影响结果的主要原因作为大刺，写入方框中；（4）列出影响大刺（主要原因）的原因，也就是第二层原因，作为中刺；（5）用小刺列出影响中刺的第三层原因，依此类推。鱼骨图应用程（二）（3）将列出的影响结果的主要原因作为大刺，鱼骨图应用程序（三）4.根据对质量特性影响的重要程度，将重要因素标出来；5.在鱼骨图上记录必要的信息。如绘图日期、参加讨论的人员、可靠的参考资料等。鱼骨图一般都与亲和图、排列图、散布图等结合使用。鱼骨图应用程序（三）4.根据对质量特性影响的重要程度，将重

鱼骨图示例为什么手术室首台手术开台时间延迟率较高鱼骨图分析

鱼骨图示例为什么手术室首台手术开台时间延人机突发事件仪器设备故障外科医生熟人看诊病人手术室护士交班时间长为什么首台开台延迟率高突发异常情况环法手术无菌包准备不充分接送过程延误无培训宣教监管不力无相关制度术前准备不充分麻醉师交班时间长术日晨谈话签字早晨查房人员未及时到位麻醉机电梯电脑信息系统不完善未与绩效挂钩料术前未备血术前库血不足特殊耗材未准备现状把握人机突发事件仪器设备故障外科医生熟人看诊病人手术室护士交班时鱼骨图小结

1.鱼骨图可以分析、表达因果关系；

2.画图时要注意原因层次，不同层次的原因应画在不同“鱼刺”上。3.最后还应找到主因，并进行要因分析鱼骨图小结1.鱼骨图可以分析、表达人机突发事件仪器设备故障外科医生熟人看诊病人手术室护士交班时间长为什么首台开台延迟率高突发异常情况环法手术无菌包准备不充分接送过程延误无培训宣教监管不到位无相关制度术前准备不充分麻醉师交班时间长术日晨谈话签字早晨查房麻醉机电梯电脑信息系统不完善未与绩效挂钩料术前未备血术前库血不足特殊耗材未准备要因分析人机突发事件仪器设备故障外科医生熟人看诊病人手术室护士交班时医疗质量管理常用工具介绍课件医疗质量管理常用工具介绍课件3.排列图（柏拉图）排列图又称主次因素分析图、柏拉图或帕累托图（Pareto）。由两个纵轴、一个横轴、几个条形方块和一条折线构成。左侧纵轴为频数，横轴按频数从大到小用条状块依次排列；右侧纵轴为累计百分率

累计百分率将影响因素分成A、B、C三类

0～80%为A类因素，主要因素；80%～90%为B类因素，次要因素；90%～100%为C类因素，一般因素。3.排列图（柏拉图）医疗质量管理常用工具介绍课件排列图（柏拉图）（paretodiagram）,其原理是来源于意大利经济学家帕累托（柏拉）在分析社会财富分布状况时得到的“关键的少数和次要的多数”的结论。20%人占有80%的财富排列图（柏拉图）（paretodiagram）,其原理是来二八法则1、80%的问题由20%的原因引起；2、80%的索赔发生在20%的生产线上；3、80%的销售额由20%的产品带来；4、80%的产品成本上升由20%的产品出现问题造成的；5、80%的产品问题由20%的人员引起的二八法则在质量管理过程中，要解决的问题很多，但往往不知从哪里着手，但事实上大部分的问题，只要能找出少数几个影响较大的原因，并加以处置及控制，就可以解决掉相应问题。在我们医院质量管理中，把出现问题的原因、人员、设备等占发生问题80%以上的因素加以追究处理，最后解决问题，就是所谓的柏拉图分析。在质量管理过程中，要解决的问题很多，但往往不知从哪里着手，但柏拉图的绘制步骤：

利用头脑风暴法，选择问题的原因，整理有关数据；将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频率）和累计比率（累计频率）；以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。找出主要因素。你将会发现占累计百分比80%以上的因素一般不超过三～四类。

柏拉图的绘制步骤：利用头脑风暴法，选择问题的原因，整理有关柏拉图示例手术室首台开台时间延迟率较高原因排列图分析柏拉图示例手术室首台开台时间延迟率较高原因医疗质量管理常用工具介绍课件绘制和使用柏拉图的注意事项（一）

1.与头脑风暴、鱼骨图等结合使用，对问题进行分类，以确定关键的少数2.根据“80％选A法”（二八法则）确定关键的少数。如果“其他”项比重大，说明分类不理想，应考虑重新分类。绘制和使用柏拉图的注意事项（一）1.与头脑风暴、鱼骨图绘制和使用柏拉图的注意事项（二）

3.针对关键的少数原因采取措施，可以达到事半功倍的效果。4.

对照采取措施后的柏拉图，研究各类因素的变化情况，以验证改进效果。柏拉图可以连续使用，以找到复杂问题的最终原因。绘制和使用柏拉图的注意事项（二）3.针对关键的少数原因采取柏拉图小结柏拉图可找出主要问题或问题的主要原因，进而确定采取措施的顺序；柏拉图的前期工作：头脑风暴、鱼骨图找原因、分析法统计数据。柏拉图小结柏拉图可找出主要问题或问题的主要原因，进而确定采取医疗质量管理常用工具介绍课件医疗质量管理常用工具介绍课件4.调查表调查表又称检查表、数据采集表。它是用来系统地收集资料和积累数据，确定事实并对数据进行粗略整理和分析的统计图表。调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供资料。4.调查表调查表又称检查表、数据采集表。它是用来系统地收集资调查表应用程序

1.

明确收集资料的目的。“调查的是什么问题”、“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”、“数据由谁来收集”

2.设计一个清楚完整、易于使用的表格，包括项目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息。调查表应用程序1.明确收集资料的目的。“调查的是什么问题调查表应用程序3.对收集的数据进行标注，如直接在表上记录，合计每一类别发生次数记录。4.利用柏拉图、直方图等总结、处理调查表中的数据。调查表应用程序3.对收集的数据进行标注，如直接在表上记录，调查表类型及形式

类型：根据使用的目的不同，调查表可分为：过程质量分布调查表、缺陷项目调查表、缺陷位置调查表、特性调查表、操作调查表。形式：多种多样，如不合格产品项目调查表、缺陷位置调查表、质量分布调查表、矩阵调查表。示例：调查表类型及形式类型：根据使用的目的不同，调查表可分为：过月份胃管气管插管引流管其它总计一10405二21519三20709四30508五204172012年某医院意外拔管数据调查表月份胃管气管插管引流管其它总计一10405二21519三20

5.相关图－关联图法关联图法，是指用连线图来表示事物相互关系的一种方法，也叫关系图法。关联图就是把现象与问题有关系的各种因素串联起来的图形，

示例5.相关图－关联图法关联图法，是指用连线图来表示事物相互关提高抢救成功率加强信息管理加强临床管理抢救管理科室管理急救知识培训抢救设备保障健全急救组织危重病人管理确保首页录入质量确保数据采集质量提高抢救成功率加强信息管理加强临床管理抢救管理科室管理急救知6.分层法

分层法就是将性质相同的，在同一条件下收集的数据归纳在一起，以便进行比较分析。数据分层法经常与上述的调查表结合使用。分层的目的在于把杂乱无章的数据加以整理,使之能确切地反映数据所代表的客观事实。分层的原则是使同一层次內的数据波动幅度尽可能小,而层与层之间的差別尽可能大。

6.分层法分层法就是将性质相同的，在同一条分层法的应用程序

1.收集数据；

2.根据目的的不同选择分层标志；

3.通常有以下几种分层方法:(1)按人员分层(2)按设备分层(3)按不同物质分层(4)按不同内容分层

(5)按时间分层

4.画分层归类图

示例分层法的应用程序1.收集数据；2012年临床路径情况季度符合入组完成变异退出完成率入组率第一季度334257171908666.576.9第二季度37632920912712063.587.5第三季度3913132231299071.280第四季度390354288756681.390.1全年1490125389142136271.1842012年临床路径情况季度符合入组完成变异退出完成率入组率第分层法小结分层法是整理数据的有效手段；要根据不同的目的确定分层标志；分层法是其他工具的必经阶段。分层法小结分层法是整理数据的有效手段；7.流程图是将过程各步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。流程图由一系列容易识别的标志构成，一般使用的标志如下：开始和结束过程判断过程的流向7.流程图是将过程各步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。开医疗质量管理常用工具介绍课件8.直方图直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由一系列矩形（直方柱）组成。通过图形可以观测并研究这批数据的取值范围、集中及分散等分布情况。直方图的绘制，是将一批数据按取值大小划分为若干组，在横坐标上将各组为底作矩形，以落入该组的数据的频数或频率为矩形的高。直方图反映质量情况。8.直方图直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由8.直方图一般用横轴表示数据类型，纵轴表示分布情况。作直方图的目的就是通过观察图的形状，判断生产过程是否稳定，预测生产过程的质量。8.直方图一般用横轴表示数据类型，纵轴表示分布情况。作直方图标准型是大量连续型数据的理想分布标准型是大量连续型数据的理想分布直方图的观察与分析：1）观察直方图的形状、判断质量分布状态——作完直方图后，要认真观察直方图的整体形状，看其是否属于正常型直方图。正常型直方图就是中间高、两侧低，左右对称的图形。如下图：直方图的观察与分析：9.甘特图以图示的方法通过活动列表和时间刻度形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。9.甘特图以图示的方法通过活动列表和时间刻度形象地表示出特定步骤7月8月9月10月11月12月参加者123412341234123412341234现况把握管理部门要因分析管理部门与相关科室对策拟订管理部门与相关科室目标设定管理部门与相关科室实施与检讨管理部门与相关科室效果确认相关科室标准化相关科室检讨改进管理部门与相关科室开始下一循环管理部门与相关科室制定工作计划（Plan）步骤7月8月9月10月11月12月参加者1234123412拟定活动计划（甘特图）活动计划表月份周期2013年6月2013年7月2013年8月2013年9月2013年10月2013年11月2013年12月

活动项目1234123412341234123412341234负责人1、主题选定

XXX2、活动计划拟定

XX3、现状把握

XXX4、目标设定

XXX5、解析

XXX6、对策拟定

XXX7、对策实施与检讨

XXX8、效果确认

XXX9、标准化

XXX10、检讨与改进

XXX注：计划进度实际进度-----PDCA拟定活动计划（甘特图）月份周期2013年2013年7月201是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。10.控制图控制图就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。抢救成功率85%10.控制图控制图就是对生产过程的关键质量特控制图的组成UCL(UpperControlLimit)上控制限LCL(LowerControlLimit)下控制限CL(CentralLine)中心线按时间顺序抽取的样品统计量数值的描点序列

控制图的组成控制图应用应用控制图对生产（医疗）过程不断监控，当异常因素刚一露出苗头，甚至在未造成不合格产品之前就能及时被发现，就采取措施加以消除，起到预防的作用。如果控制图显示明显异常，表明异常情况已经发生，一定要贯彻落实“查出异因，采取措施，保证消除，不再出现，纳人标准”的管理原则，尽快消除异常因素，使它不再出现，从而起到预防的作用。控制图应用应用控制图对生产（医疗）过程不断监控，当异常因素刚11.趋势图用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项资料相对变化的情形。11.趋势图用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项2014年我院抗菌药物用药强度比较2014年我院抗菌药物用药强度比较12.标杆分析法是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法”表现相比较，以识别质量改进机会的方法。某病种平均住院日12.标杆分析法是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体13.散点图又称散布图，用来分析一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。变量1变量2作用确认两个变量是否相关。变更之间关系的性质是什么?13.散点图又称散布图，用来分析一变量决定另一变量的关系及两患者对治疗方案不清楚护士解释不清医师没有时间解释家属轮换未传达病情变化患者听不懂患者记性差等候临床报告护士专业不足、下级医师不敢回答方案未定健教不足问题表面原因过渡原因根本原因14、冰山角分析法患者对治疗方案不清楚护士解释不清医师没有时间解释患者听不懂PDCA循环与质量管理工具运用演练实例（一）危机值管理的PDCA持续改进：案例一：我院存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时报告并处理的情况而造成病人家属投诉的纠纷。PDCA循环与质量管理工具运用演练实例（一）危机值管理的PD医疗质量管理常用工具介绍课件P-plan分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开原因分析会议，讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法)。P-plan分析问题产生的原因原因分析讨论会（头脑风暴）原因分析讨论会（头脑风暴）

P-plan：分析危机值管理不到位的原因利用头脑风暴法列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)P-plan：分析危机值管理不到位的原因利用头脑风暴法列出P-plan：鱼骨图P-plan：鱼骨图P-plan：柏拉图要因分析P-plan：柏拉图要因分析P-plan：根据所分析的主要原因制定整改的目标和计划目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程，加强危机值管理的落实，减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减少医疗差错的发生。P-plan：根据所分析的主要原因制定整改的目标和计划目标:P-plan:计划针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会，就加强危机值管理进行协商，解决落实碰到的困难，作好会议记录(保留原始资料，做好原始资料的积累)P-plan:计划针对前述的三个最主要可控制因素制定:P-plan:计划2.临床医师未引起足够的重视

解决办法：医务科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）P-plan:计划2.临床医师未引起足够的重视P-plan:计划3.流程存在缺陷

解决办法：设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。P-plan:计划3.流程存在缺陷P-plan:计划书时间2012.08-2012.092012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.12

P-Plan发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程

D-Do医护培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通

C-Check设计表单，进行危机值检查，督促工作

A-Action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决P-plan:计划书时间2012.08-2012.092

D-do：执行按计划书执行D-do：执行按计划书执行C-check检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总，以便进行效果评价。C-check检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通C-check：

C-check：

以上均为原始资料的积累应妥善存放。以上均为原始资料的积累A-action（总结、固定、改进）总结经验：

比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0，就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：A-action（总结、固定、改进）总结经验：医疗质量管理常用工具介绍课件遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决原有水平改进新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD原有水平改进新目标新目标不断改进APDCAPCD运用PDCA循环法及质量管理工具提高手术按时开台率案例二运用PDCA循环法及质量管理工具提高手术按时开台率案例二案例背景手术室是医院的高成本中心，环境要求严格，仪器设备集中，医疗消耗使用量大，人力成本及团队服务的合作性要求高，因此其运作成本较高。第一台手术准时开台是一个高效率的手术室应具备的特征。收集某医院近三个月第一台手术开台时间，发现手术开台整体延时率达70%。案例背景手术室是医院的高成本中心，环境要求严格，仪器设备集中主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLA主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLA主题选定平均高达70%主题选定平均高达70%手术室麻醉科手术科室接送中心是你的责任！主题选定手术室麻醉科手术科室接送中心是你的责任！主题选定主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLA头脑风暴法头脑风暴法人机突发事件仪器设备故障外科医生熟人看诊病人手术室护士交班时间长为什么首台开台延迟率高突发异常情况环法手术无菌包准备不充分接送过程延误无培训宣教监管不力无相关制度术前准备不充分麻醉师交班时间长术日晨谈话签字早晨查房人员未及时到位麻醉机电梯电脑信息系统不完善未与绩效挂钩料术前未备血术前库血不足特殊耗材未准备现状把握人机突发事件仪器设备故障外科医生熟人看诊病人手术室护士交班时主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLA对策拟定要因分析措施拟定、制度职责修订12对策拟定要因分析措施拟定、制度职责修订12人机突发事件仪器设备故障外科医生熟人看诊病人手术室护士交班时间长为什么首台开台延迟率高突发异常情况环法手术无菌包准备不充分接送过程延误无培训宣教监管不力无相关制度术前准备不充分麻醉师交班时间长术日晨谈话签字早晨查房麻醉机电梯电脑信息系统不完善未与绩效挂钩料术前未备血术前库血不足特殊耗材未准备要因分析人机突发事件仪器设备故障外科医生熟人看诊病人手术室护士交班时多科室负责人开协调会医务科出台《首台手术准时开台相关规定》对策拟定麻醉科完善术前谈话签字制度建立完善的绩效考核机制医务科加强监管力度手术科室制定早交班时间规定多科室负责人开协调会医务科出台《首台手术准时开台相关规定》对主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLA

医务科手术室普外科心胸外科骨科泌尿外科妇产科……多科室负责人开协调会观念改变麻醉科

制度、流程模式的修订医务科出台《首台手术准时开台相关规定》麻醉科出台《术前谈话签字制度》手术科室制定早交班时间规定加强全院培训，改变现有观念模式建立信息化管理模式制度、流程模式的修订医务科出台《首台手术准时开台相关规定》完善制度改变理念，持续质量改进制度、流程模式的修订完善制度改变理念，持续质量改进制度、流程模式的修订主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLA监督检查前期医务科派专人定点在手术室督查后期医务科不定期检查手术患者的接入、交接、麻醉、开台情况。手术室配合监控，每月10日前将上个月各台延误手术的统计数据及责任科室和责任人上报医务科。监督检查前期医务科派专人定点在手术室督查主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLA改善后结果改善后结果总结分析经过PDCA循环，提高了手术按时开台率，降低了医院的运行成本PDCA模式不断循环，进行质量持续改进行动要从转换思维模式开始要有勇于创新的精神PDCA循环的转动，不是哪一个人的力量，而是组织的力量、集体的力量总结分析经过PDCA循环，提高了手术按时开台率，降低了医院的谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！05十一月2022122医疗质量管理常用工具介绍01十一月20221医疗质量管理常用工具介绍本次共同学习主要内容1.PDCA循环的含义及运用2.新老七种管理工具的内容3.几种常用管理工具简介4.典型案例分析本次共同学习主要内容1.PDCA循环的含义及运用2.新老七种PDCA循环戴明（W．Edwards．Deming）（1900-1993）美国人，PDCA循环理论的创始人；世界著名的质量管理专家。PDCA循环

PDCA循环

概念：实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进一次，永无止境。由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。ＰＤＣＡ是英语Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理）４个词的缩写。ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个阶段。实施Do处理Action计划Plan检查Check

PDCA循环

概念：实施处理计划检查PDCA循环四个特点一、四个阶段缺一不可，周而复始PDCA循环的四个阶段不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环的结束，只是解决了一部分问题，还有很多问题没有解决，或者又出现了新的问题，需要再进行下一个PDCA循环，依此类推。持续改进无止境！！PDCA循环四个特点一、四个阶段缺一不可，周而复始PDCA循环四个特点二、大环套小环在PDCA的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理的小PDCA循环大循环套小循环PDCA循环四个特点二、大环套小环大循环套小循环PDCA循环四个特点三、阶梯式上升的循环PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。每循环一次，工作质量就提高一步。PDCA循环四个特点三、阶梯式上升的循环PDCA循环示意图APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCDPDCA循环示意图APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APDCA循环四个特点四、充分运用统计方法与管理工具PDCA循环充分应用了科学的统计方法和典型的管理工具。作为推动工作、发现问题和解决问题的有效途径。典型的模式：“八个步骤”和“七种工具”PDCA循环四个特点四、充分运用统计方法与管理工具医疗质量管理常用工具介绍课件医疗质量管理常用工具介绍课件新老七种管理工具的内容新老七种管理工具的内容

老七种工具直方图鱼骨图柏拉图调查表分层法散布图控制图老七种工具柏拉图调查表分层法散布图控制图七种工具总结调查表用于收集数据；鱼骨图

用于定性地分析原因；直方图用于显示质量波动的状态；柏拉图

用于找出主要原因；

控制图用于判断过程是否受控；分层法用于有目的地整理数据；散布图

用于变量之间的关系。七种工具总结调查表用于收集数据；新七种工具关系图法亲和图系统图法矩阵图法PDPC法网络图矩阵数据分析法新七种工具关系图法亲和图系统图法矩阵图法PDPC法网络图矩新老七种工具的区别1.使用阶段不同：新七种工具主要应用于PDCA循环的P阶段，而老七种工具主要应用于PDCA的实施改进阶段；2.分析方式不同：新七种工具主要是根据语言文字分析问题（矩阵数据分析法除外），引导人们思索的一种“思考性工作”的质量管理方法，老七种工具强调数据说话（鱼骨图除外）。新老七种工具的区别1.使用阶段不同：新七种工具主要应用于PD日本质量管理专家石川馨有一句名言“不分层次不能搞质量管理”。他还指出：“企业95％的问题，可以用简单的技法来解决”、“用排列（柏拉）图、因果（鱼骨）图就能解决绝大部分问题”。因此，老七种工具基本能满足日常质量管理工作。新七种工具在实际工作中应用较少。只在科研中应用较多。日本质量管理专家石川馨有一句名言“不分层次不能搞质量管理”几种常用质量管理工具简介几种常用质量管理工具简介医疗质量管理常用工具介绍课件医疗质量管理常用工具介绍课件1.头脑风暴法主要的形式是采取会议的方式，利用集体思维，引导每个参加会议的人员围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。注意事项：会场适合发言讨论（最好是圆桌)明确会议议题和目的准备必要用具，如白板、白纸等依次发言，所有人参与，且地位平等畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确鼓励奔放无羁的创意思维结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳1.头脑风暴法主要的形式是采取会议的方式，利用集体思维，引导医疗质量管理常用工具介绍课件头脑风暴法要点禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不受任何限制，大胆地想象-尽可能标新立异与众不同-绝对禁止批评-尽可能多地获得设想，是它的首要任务-当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定-一切评价和判断都须延迟到会议之后头脑风暴法要点禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不分析危机值管理不到位的原因利用头脑风暴法列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)分析危机值管理不到位的原因利用头脑风暴法列出所有的原因:

2.鱼骨图2.鱼骨图2.鱼骨图（因果图）是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又叫因果图。是由日本管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图“头脑风暴”结束之后，按照“人员、机器、材料、方法、环境”五类，对“风暴”的原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。2.鱼骨图（因果图）是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性鱼骨图的结构

1.

结果、问题或特性放在鱼头位置。

2.

鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。鱼骨图的结构1.

结果、问题或特性放在鱼鱼骨图应用程序（一）

1.确定结果，即需要解决的质量问题。2.确定可能发生的原因的主要类别。3.绘制鱼骨图（1）将“结果”画在最右边的矩形框（鱼头）中；（2）从左到右画一双箭线表示主刺；鱼骨图应用程序（一）1.确定结果，即需要解决的质量问题。鱼骨图应用程（二）（3）将列出的影响结果的主要原因作为大刺，写入方框中；（4）列出影响大刺（主要原因）的原因，也就是第二层原因，作为中刺；（5）用小刺列出影响中刺的第三层原因，依此类推。鱼骨图应用程（二）（3）将列出的影响结果的主要原因作为大刺，鱼骨图应用程序（三）4.根据对质量特性影响的重要程度，将重要因素标出来；5.在鱼骨图上记录必要的信息。如绘图日期、参加讨论的人员、可靠的参考资料等。鱼骨图一般都与亲和图、排列图、散布图等结合使用。鱼骨图应用程序（三）4.根据对质量特性影响的重要程度，将重

鱼骨图示例为什么手术室首台手术开台时间延迟率较高鱼骨图分析

鱼骨图示例为什么手术室首台手术开台时间延人机突发事件仪器设备故障外科医生熟人看诊病人手术室护士交班时间长为什么首台开台延迟率高突发异常情况环法手术无菌包准备不充分接送过程延误无培训宣教监管不力无相关制度术前准备不充分麻醉师交班时间长术日晨谈话签字早晨查房人员未及时到位麻醉机电梯电脑信息系统不完善未与绩效挂钩料术前未备血术前库血不足特殊耗材未准备现状把握人机突发事件仪器设备故障外科医生熟人看诊病人手术室护士交班时鱼骨图小结

1.鱼骨图可以分析、表达因果关系；

2.画图时要注意原因层次，不同层次的原因应画在不同“鱼刺”上。3.最后还应找到主因，并进行要因分析鱼骨图小结1.鱼骨图可以分析、表达人机突发事件仪器设备故障外科医生熟人看诊病人手术室护士交班时间长为什么首台开台延迟率高突发异常情况环法手术无菌包准备不充分接送过程延误无培训宣教监管不到位无相关制度术前准备不充分麻醉师交班时间长术日晨谈话签字早晨查房麻醉机电梯电脑信息系统不完善未与绩效挂钩料术前未备血术前库血不足特殊耗材未准备要因分析人机突发事件仪器设备故障外科医生熟人看诊病人手术室护士交班时医疗质量管理常用工具介绍课件医疗质量管理常用工具介绍课件3.排列图（柏拉图）排列图又称主次因素分析图、柏拉图或帕累托图（Pareto）。由两个纵轴、一个横轴、几个条形方块和一条折线构成。左侧纵轴为频数，横轴按频数从大到小用条状块依次排列；右侧纵轴为累计百分率

累计百分率将影响因素分成A、B、C三类

0～80%为A类因素，主要因素；80%～90%为B类因素，次要因素；90%～100%为C类因素，一般因素。3.排列图（柏拉图）医疗质量管理常用工具介绍课件排列图（柏拉图）（paretodiagram）,其原理是来源于意大利经济学家帕累托（柏拉）在分析社会财富分布状况时得到的“关键的少数和次要的多数”的结论。20%人占有80%的财富排列图（柏拉图）（paretodiagram）,其原理是来二八法则1、80%的问题由20%的原因引起；2、80%的索赔发生在20%的生产线上；3、80%的销售额由20%的产品带来；4、80%的产品成本上升由20%的产品出现问题造成的；5、80%的产品问题由20%的人员引起的二八法则在质量管理过程中，要解决的问题很多，但往往不知从哪里着手，但事实上大部分的问题，只要能找出少数几个影响较大的原因，并加以处置及控制，就可以解决掉相应问题。在我们医院质量管理中，把出现问题的原因、人员、设备等占发生问题80%以上的因素加以追究处理，最后解决问题，就是所谓的柏拉图分析。在质量管理过程中，要解决的问题很多，但往往不知从哪里着手，但柏拉图的绘制步骤：

利用头脑风暴法，选择问题的原因，整理有关数据；将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频率）和累计比率（累计频率）；以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。找出主要因素。你将会发现占累计百分比80%以上的因素一般不超过三～四类。

柏拉图的绘制步骤：利用头脑风暴法，选择问题的原因，整理有关柏拉图示例手术室首台开台时间延迟率较高原因排列图分析柏拉图示例手术室首台开台时间延迟率较高原因医疗质量管理常用工具介绍课件绘制和使用柏拉图的注意事项（一）

1.与头脑风暴、鱼骨图等结合使用，对问题进行分类，以确定关键的少数2.根据“80％选A法”（二八法则）确定关键的少数。如果“其他”项比重大，说明分类不理想，应考虑重新分类。绘制和使用柏拉图的注意事项（一）1.与头脑风暴、鱼骨图绘制和使用柏拉图的注意事项（二）

3.针对关键的少数原因采取措施，可以达到事半功倍的效果。4.

对照采取措施后的柏拉图，研究各类因素的变化情况，以验证改进效果。柏拉图可以连续使用，以找到复杂问题的最终原因。绘制和使用柏拉图的注意事项（二）3.针对关键的少数原因采取柏拉图小结柏拉图可找出主要问题或问题的主要原因，进而确定采取措施的顺序；柏拉图的前期工作：头脑风暴、鱼骨图找原因、分析法统计数据。柏拉图小结柏拉图可找出主要问题或问题的主要原因，进而确定采取医疗质量管理常用工具介绍课件医疗质量管理常用工具介绍课件4.调查表调查表又称检查表、数据采集表。它是用来系统地收集资料和积累数据，确定事实并对数据进行粗略整理和分析的统计图表。调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供资料。4.调查表调查表又称检查表、数据采集表。它是用来系统地收集资调查表应用程序

1.

明确收集资料的目的。“调查的是什么问题”、“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”、“数据由谁来收集”

2.设计一个清楚完整、易于使用的表格，包括项目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息。调查表应用程序1.明确收集资料的目的。“调查的是什么问题调查表应用程序3.对收集的数据进行标注，如直接在表上记录，合计每一类别发生次数记录。4.利用柏拉图、直方图等总结、处理调查表中的数据。调查表应用程序3.对收集的数据进行标注，如直接在表上记录，调查表类型及形式

类型：根据使用的目的不同，调查表可分为：过程质量分布调查表、缺陷项目调查表、缺陷位置调查表、特性调查表、操作调查表。形式：多种多样，如不合格产品项目调查表、缺陷位置调查表、质量分布调查表、矩阵调查表。示例：调查表类型及形式类型：根据使用的目的不同，调查表可分为：过月份胃管气管插管引流管其它总计一10405二21519三20709四30508五204172012年某医院意外拔管数据调查表月份胃管气管插管引流管其它总计一10405二21519三20

5.相关图－关联图法关联图法，是指用连线图来表示事物相互关系的一种方法，也叫关系图法。关联图就是把现象与问题有关系的各种因素串联起来的图形，

示例5.相关图－关联图法关联图法，是指用连线图来表示事物相互关提高抢救成功率加强信息管理加强临床管理抢救管理科室管理急救知识培训抢救设备保障健全急救组织危重病人管理确保首页录入质量确保数据采集质量提高抢救成功率加强信息管理加强临床管理抢救管理科室管理急救知6.分层法

分层法就是将性质相同的，在同一条件下收集的数据归纳在一起，以便进行比较分析。数据分层法经常与上述的调查表结合使用。分层的目的在于把杂乱无章的数据加以整理,使之能确切地反映数据所代表的客观事实。分层的原则是使同一层次內的数据波动幅度尽可能小,而层与层之间的差別尽可能大。

6.分层法分层法就是将性质相同的，在同一条分层法的应用程序

1.收集数据；

2.根据目的的不同选择分层标志；

3.通常有以下几种分层方法:(1)按人员分层(2)按设备分层(3)按不同物质分层(4)按不同内容分层

(5)按时间分层

4.画分层归类图

示例分层法的应用程序1.收集数据；2012年临床路径情况季度符合入组完成变异退出完成率入组率第一季度334257171908666.576.9第二季度37632920912712063.587.5第三季度3913132231299071.280第四季度390354288756681.390.1全年1490125389142136271.1842012年临床路径情况季度符合入组完成变异退出完成率入组率第分层法小结分层法是整理数据的有效手段；要根据不同的目的确定分层标志；分层法是其他工具的必经阶段。分层法小结分层法是整理数据的有效手段；7.流程图是将过程各步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。流程图由一系列容易识别的标志构成，一般使用的标志如下：开始和结束过程判断过程的流向7.流程图是将过程各步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。开医疗质量管理常用工具介绍课件8.直方图直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由一系列矩形（直方柱）组成。通过图形可以观测并研究这批数据的取值范围、集中及分散等分布情况。直方图的绘制，是将一批数据按取值大小划分为若干组，在横坐标上将各组为底作矩形，以落入该组的数据的频数或频率为矩形的高。直方图反映质量情况。8.直方图直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由8.直方图一般用横轴表示数据类型，纵轴表示分布情况。作直方图的目的就是通过观察图的形状，判断生产过程是否稳定，预测生产过程的质量。8.直方图一般用横轴表示数据类型，纵轴表示分布情况。作直方图标准型是大量连续型数据的理想分布标准型是大量连续型数据的理想分布直方图的观察与分析：1）观察直方图的形状、判断质量分布状态——作完直方图后，要认真观察直方图的整体形状，看其是否属于正常型直方图。正常型直方图就是中间高、两侧低，左右对称的图形。如下图：直方图的观察与分析：9.甘特图以图示的方法通过活动列表和时间刻度形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。9.甘特图以图示的方法通过活动列表和时间刻度形象地表示出特定步骤7月8月9月10月11月12月参加者123412341234123412341234现况把握管理部门要因分析管理部门与相关科室对策拟订管理部门与相关科室目标设定管理部门与相关科室实施与检讨管理部门与相关科室效果确认相关科室标准化相关科室检讨改进管理部门与相关科室开始下一循环管理部门与相关科室制定工作计划（Plan）步骤7月8月9月10月11月12月参加者1234123412拟定活动计划（甘特图）活动计划表月份周期2013年6月2013年7月2013年8月2013年9月2013年10月2013年11月2013年12月

活动项目1234123412341234123412341234负责人1、主题选定

XXX2、活动计划拟定

XX3、现状把握

XXX4、目标设定

XXX5、解析

XXX6、对策拟定

XXX7、对策实施与检讨

XXX8、效果确认

XXX9、标准化

XXX10、检讨与改进

XXX注：计划进度实际进度-----PDCA拟定活动计划（甘特图）月份周期2013年2013年7月201是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。10.控制图控制图就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。抢救成功率85%10.控制图控制图就是对生产过程的关键质量特控制图的组成UCL(UpperControlLimit)上控制限LCL(LowerControlLimit)下控制限CL(CentralLine)中心线按时间顺序抽取的样品统计量数值的描点序列

控制图的组成控制图应用应用控制图对生产（医疗）过程不断监控，当异常因素刚一露出苗头，甚至在未造成不合格产品之前就能及时被发现，就采取措施加以消除，起到预防的作用。如果控制图显示明显异常，表明异常情况已经发生，一定要贯彻落实“查出异因，采取措施，保证消除，不再出现，纳人标准”的管理原则，尽快消除异常因素，使它不再出现，从而起到预防的作用。控制图应用应用控制图对生产（医疗）过程不断监控，当异常因素刚11.趋势图用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项资料相对变化的情形。11.趋势图用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项2014年我院抗菌药物用药强度比较2014年我院抗菌药物用药强度比较12.标杆分析法是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法”表现相比较，以识别质量改进机会的方法。某病种平均住院日12.标杆分析法是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体13.散点图又称散布图，用来分析一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。变量1变量2作用确认两个变量是否相关。变更之间关系的性质是什么?13.散点图又称散布图，用来分析一变量决定另一变量的关系及两患者对治疗方案不清楚护士解释不清医师没有时间解释家属轮换未传达病情变化患者听不懂患者记性差等候临床报告护士专业不足、下级医师不敢回答方案未定健教不足问题表面原因过渡原因根本原因14、冰山角分析法患者对治疗方案不清楚护士解释不清医师没有时间解释患者听不懂PDCA循环与质量管理工具运用演练实例（一）危机值管理的PDCA持续改进：案例一：我院存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时报告并处理的情况而造成病人家属投诉的纠纷。PDCA循环与质量管理工具运用演练实例（一）危机值管理的PD医疗质量管理常用工具介绍课件P-plan分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开原因分析会议，讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法)。P-plan分析问题产生的原因原因分析讨论会（头脑风暴）原因分析讨论会（头脑风暴）

P-plan：分析危机值管理不到位的原因利用头脑风暴法列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)P-plan：分析危机值管理不到位的原因利用头脑风暴法列出P-plan：鱼骨图P-plan：鱼骨图P-plan：柏拉图要因分析P-plan：柏拉图要因分析P-plan：根据所分析的主要原因制定整改的目标和计划目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程，加强危机值管理的落实，减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减少医疗差错的发生。P-plan：根据所分析的主要原因制定整改的目标和计划目标:P-plan:计划针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会，就加强危机值管理进行协商，解决落实碰到的困难，作好会议记录(保留原始资料，做好原始资料的积累)P-plan:计划针对前述的三个最主要可控制因素制定:P-plan:计划2.临床医师未引起足够的重视

解决办法：医务科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）P-plan:计划2.临床医师未引起足够的重视P-plan:计划3.流程存在缺陷

解决办法：设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。P-plan:计划3.流程存在缺陷P-plan:计划书时间2012.08-2012.092012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.12

P-Plan发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程

D-Do医护培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通

C-Check设计表单，进行危机值检查，督促工作

A-Action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决P-plan:计划书时间2012.08-2012.092

D-do：执行按计划书执行D-do：执行按计划书执行C-check检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总，以便进行效果评价。C