辽宁中医药大学附属医院中西医结合心内科

B型钠尿肽临床心力衰竭的诊断治疗新标准1心力衰竭－新世纪的挑战世纪初,Braunwald预言:新千年心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战充血性心力衰竭（CHF）心房颤动（Af）2心力衰竭的严峻挑战根据流行病学统计：西方心衰发病率约2%，年龄超过70岁,发病率>10%人群老龄化和心梗存活率增加导致心衰发病率上升；CHF病人50%伴有CAD,75%有高血压；误诊率可高达50%；预后不良:欧美最新流行病学统计：CHF患者1年死亡率43%，5年死亡率90%以上心力衰竭是二十一世纪心血管临床医学面临的重大课题

3问题？主要依靠病史、症状、影像资料及医生经验难以准确诊断

-特别是早期,多数病人(>60%）属于NHYAIorII,有或无轻微无确定性的症状)

-症状无法鉴别心源性或非心源性病因大约50%患者有过不同程度的误诊，医疗资源浪费不便于对不同患者进行科学治疗和动态观察

生化标志物？

4BNP—诊断心力衰竭的新指标

2000年11月，FDA通过并批准了新的CHF检测方法—BNP测试(Biosite,Inc.,SanDiego,CA)许多权威心血管杂志对BNP检测进行了报道TheNewEnglandJournalofMedicineJournaloftheAmericanCollegeofCardiologyEuropeanofHeartJournal

CirculationAmericanHeartJournalClinicalChemistryGeneralCardiology

52004ACCConsensus指南的目的对BNP作用重新评价的重要性为临床提供最新的回顾信息对BNP目前和不远未来的临床应用提供专家共识6共识说明

(ACCConsensusStatement)124小时测试中心实验室/床旁测试均可，采血-结果时间（turn-around-time，TAT）60分钟分析结果应考虑到实验室间及生物学的变异，包括性别、肥胖、肾功能等测试结果因检测方法不同而不同，NT-proBNP与生物活性BNP的测试结果不能互变7BiositeTriage®BNPTestBiositeTriage®PointofCareTest(POCT)BNPTheFirstFDA-approvedBNPTestRapid,WholeBloodTesting15MinuteTimetoResultQuantitativeMeasurements：5～5000pg/mLHandHeld,PortableSystemStoredmemory,PrintedResults

HospitalInformationSystemInterface8DiagnosisBNP用于临床诊断9LogBNP(pmol/l)LVEF(%)02040608010001.02.03.0y=-0.7,p<0.001Davisetal.Lancet1994;343:440-444.BNP与EF比较52例因呼吸困难而入院病人，BNPLog值与LVEF负相关100123405001000150020002500Distance(ft)LogBNP(pg/mL)r=0.513WieczorekS,WuAHB,etal.UnpublisheddataBNP与病人的行走距离成负相关BNP与六分钟步行试验11加利福尼亚健康中心262例病人的超声心动图与BNP无左心室功能不全病史，超声心动图显示左心室功能异常N=94BNP=492±75左心室功能不全N=62BNP=798±106无左心室功能不全病史，超声心动图正常的病人N=106

BNP=37±640%36%24%Maisel,A.,DeMaria,A.etal.AmericanHeartJournal,Vol.141,No.3,200112

BNP--急性呼吸困难的鉴别诊断

13急诊室应用BNP诊断充血性心力衰竭

250例呼吸困难患者，30例误诊（急诊室医生不知道BNP结果）；15例CHF患者漏诊。BNP正确诊断率为97%(29/30)，BNP加临床信息可正确CHFDao,Q.,Maisel,A.etal.J.AmericanCollegeofCardiology,Vol37,No.2,2001诊断病例数BNP>80pg/ml例数<80pg/ml例数误诊病人1546±13114漏诊病人15747±33715014伴呼吸困难CHF和COPD病人BNP水平N=56 N=94 Dao,Q.,Maisel,A.etal.J.AmericanCollegeofCardiology,Vol39,No.2,200215RapidMeasurementofBNPintheEmergencyDiagnosisofHeartFailure

AlanS.Maiseletal.,NEnglJMed2002;347:161-167多中心，前瞻性研究1586位病人744位病人呼吸困难由CHF引起(47%)72位病人伴左室功能不全病史，呼吸困难由非心源性原因引起(5%)770位病人无CHF(49%)BNP在100pg/ml时诊断敏感性是90%特异性是76%正确率是83.4%BNP在50pg/ml以下的阴性预测价值是96%16共识说明

(ACCConsensusStatement)2

用于急诊室呼吸困难诊断：

BNP水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾病和药物的影响，应综合分析

BNP<100pg/mL时，心力衰竭的可能性极小，阴性预测值达90%BNP>500pg/mL时，心力衰竭的可能性极大，阳性预测值达90%当BNP水平在100～500pg/mL之间时，下列情况需予考虑：左室功能不全情况稳定导致BNP水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或肾功能衰竭17共识说明

(ACCConsensusStatement)2:病人有心力衰竭而BNP水平正常或在预期值之下，肺水肿发生时间小于1～2小时心力衰竭由于左室返流所致，例如乳头肌断裂伴急性二尖瓣返流肥胖（BMI>30kg/m2）

辅助判定心衰严重程度，有助于决定病人是否应该入院，或者转到监护病房，或出院18肺部疾病伴与不伴心脏疾病肺部疾病不会降低BNP诊断心衰的价值BNP是肺毛压的可靠替代指标，可以鉴别非心源性和心源性肺水肿BNP界值为100pg/mL时，这类病人中93.1%可以被识别，慢阻肺和哮喘的病人用BNP评价呼吸困难时，可识别约20%同时有潜在心衰的病人原发性肺动脉高压，BNP水平与肺血流动力学变化及右心衰竭的程度一致19321例因急性呼吸困难送往急诊室患者结果：CHF组（n=134）：BNP为758.5798pg/mL肺部疾病组（n=85）：BNP为6110pg/mL根据ROC曲线：BNP鉴别CHF与肺部疾病的敏感性比特异性：0.96（p<0.001），以94pg/mL作为界值，敏感度为86%、特异性为98%、精确度为91%。伴肺部疾病，呼吸困难由CHF引起时BNP为：731764pg/mL（n=54）有CHF病史，呼吸困难由COPD患者BNP为4723pg/mL（n=11）BNP鉴别CHF和肺疾病导致的呼吸困难Dao,Q.,Maisel,A.etal.J.AmericanCollegeofCardiology,Vol39,No.2,200220肺部疾病BNP水平慢阻肺5471pg/mL哮喘

2740pg/mL急性支气管炎

44112pg/mL肺炎

5576pg/mL肺结核

9354pg/mL肺癌

120120pg/mL肺栓塞

207272pg/mL肺部疾病BNP水平21共识说明

(ACCConsensusStatement)

3肺部疾病伴与不伴心脏疾病约20%肺部疾病的病人BNP升高，提示同时存在心力衰竭，或呼吸困难的真正病因为心力衰竭但被误诊为肺部疾病肺栓塞病人中1/3BNP水平升高，这些病人右室压力高、死亡率也高。BNP水平升高对肺栓塞并无诊断意义，但有预后意义，特别是当cTn水平也升高时，预后较差慢性肺动脉高压中BNP水平的意义仍有待研究，肺部疾病所致的肺动脉高压及右心室压力和容量负荷过大可使BNP水平升高，通常在100pg/mL～500pg/mL之间22呼吸困难病人物理学检查X线胸片ECGBNP测定BNP>500pg/mlBNP100~500pg/mLBNP<100pg/m非CHF病人确诊CHF基础左室功能异常潜在慢性肺心病或急性肺栓塞CHF恶化可能性25%75%可能为CHF无急诊室呼吸困难病人的处理方案有23

BNP--对舒张功能不全的心衰的诊断

24ElevationofPlasmaBrainNatriureticPeptideIsaHallmarkofDiastolicHeartFailureIndependentofVentricularHypertrophy.YamaguchiHetal.,JAmCollCardiol.2004;43(1):55-60372例因急性肺水肿入急诊室，无急性冠脉综合征入选患者DHF组19人,射血分数45%,在门诊控制稳定对照组22人,高血压患者，无心衰症状,射血分数45%结果DHF组BNP水平高于对照组(14938vs.315pg/ml,p<0.01)两组间左室腔径和脉冲多谱勒二尖瓣流速曲线指标无显著性差异BNP诊断舒张功能不全（DHF）25294例超声心动图评价心室功能，收缩功能异常者除外。33286BNP诊断舒张功能不全26共识说明

(ACCConsensusStatement)4

BNP与舒张功能不全检出左心舒张功能不全的病人，BNP水平增高同时有舒张期充盈异常有助于增强诊断舒张功能不全的力度

BNP水平超过年龄校正的界值，可以识别舒张功能不全的老年病人27PrognosisBNP用于预后评估28BNP与NYHA分级80952214591006(pg/mL)Maisel,A.,DeMaria,A.etal.CardiacFailure2001,7/2,183-19329BNP与CHF严重程度BNPConcentration(pg/ml)186±22791±1652013±266N=27N=34N=36CHF严重性轻度中度严重050010001500200025003030BNP与左心室功能异常病人的累积存活率TsutamotoT.etal.Circulation1997;96:509-51602040608010001020304050BNP<73pg/mlBNP>73pg/ml月累积存活率p<0.000131RelationshipofB-typenatriureticpeptide(BNP)determinedinemergencyroomcaretodeathorheartfailurehospitalization

CumulativeProbabilityofCHFVisit,Admission,orDeathDaysN=6751%cumulativemortalityofaCHFeventN=205Excellentprognosis:2.5%cumulativeprobabilityAnnEmergMed.2002;39:131–138

32Treatmentintensification&/orhome-basedinterventionmightbeconsideredforpatientsathigherrisk

(BNP>350pg/mL)93%risk(31%1month)60%risk16%riskDeathorreadmissionat6monthsDeathorrehospitalizationratesaccordingtodischargeB-typenatriureticpeptide

(BNP)

JAmCollCardiol.2004;43(4):635–641

33STEMI=ST-segmentelevationmyocardialinfarction;NSTEACS=non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome;UA=unstableanginapectorisB-typenatriureticpeptide(BNP)levelsandriskofdeathinacutecoronarysyndromeNEnglJMed.2001;105:760–176534共识说明

(ACCConsensusStatement)

6BNP与猝死、ACS/冠心病

BNP是独立的预测心衰死亡率的指标。BNP随时间改变与发病率和死亡率相关联，提供了积极治疗的机会很多研究表明BNP水平可预测心源性猝死。因此，BNP水平可帮助我们更进一步地将患者分级，他们将受益于新近的治疗，例如ICD其它的生物标志物（cTn和CRP）可为BNP检测提供关于患者结果的独特、附加、独立信息在BNP和cTn联合应用时，更有效地确定与心衰和ACS有关的临床心脏重要事件的风险。适当筛选心衰高危患者和更合理地鉴别不需要加强评估和治疗的低危心衰患者35共识说明

(ACCConsensusStatement)7BNP与猝死、ACS/冠心病在ACS，cTn升高预示着反复出现的心肌缺血，而BNP象是一个“泵失灵”的标志物，与死亡及心衰进展联系更密切。两标志物联合可提高不良事件危险的发现

将来，BNP将包含在多标志物同步检测方案中，其包括有cTn和CRP其它标志物（cTn和CRP）可为BNP检测提供关于患者结果的独特的、附加的、独立的信息当BNP和cTn联合应用时，对于鉴别与心衰和ACS有关的临床重要心脏事件患者风险的增加可提供一个更有效的方法。多项心脏标志物同步检测方案包括：BNP、cTn和CRP，每一项标志物都能够提供有关患者结果的独特和独立的信息

36TreatmentmonitoringBNP--监测及指导心力衰竭的治疗37HypothesistodifferentiateBNPfromNt-ProBNP

N=15(responders)PAW(mmHg)HoursBNP(pg/ml)15171921232527293133baseline48121620246007008009001000110012001300PAWBNP*Pulmonaryarterywedge.38NT-ProBNPMaisel,A.,Kazenegra,R.etal.JCardiacFailure,Vol.7,No.1,200138BNP与血流动力学Kazanegra对20例心衰，将Swan-Ganz和PCWP分别与BNP进行动态比较。BNP与PCWP呈正相关r=0.73,p<0.05BNP与PCWP呈动态平行变化PCWP从33±2mmHg降至15±2mmHg下降51%BNP从1472±156pg/ml降至670±109pg/ml下降55%24小时内,PAW下降幅度：0.76±0.12mmHgperhour24小时内,BNP下降幅度：33±5pg/mlperhourMaisel,A.,Kazenegra,R.etal.JCardiacFailure,Vol.7,No.1,200139Death&Re-hospitalizationvs.Admission&DischargeBNPAdmitBNPD/CBNPAdmitBNPD/CBNPJAmCollCardiol2001Feb;37(2):386-91方法：BiositeTriageBNP40BNPLevelsvs.SuccessfulTreatmentBNP(pg/ml)NYHA91968704008001200prepost01234prepost3.52.19JAmCollCardiol2001Feb;37(2):386-9141BNPLevelsvs.Re-admission175019363.852.95NYHA01234prepostJAmCollCardiol2001Feb;37(2):386-91BNP(pg/ml)05001000150020002500prepost42BNP(pg/ml)05001000150020002500prepostBNPLevelsvs.DeathNYHA1418168843.7701234prepostJAmCollCardiol2001Feb;37(2):386-9143共识说明

(ACCConsensusStatement)9BNP水平总是与肺毛压相关，但对于继发容量负荷过重的高充盈压的心衰病人，只要维持充足的尿量，高BNP水平总会随着治疗后肺毛压的降低而迅速降低住院期间不需要每天测试BNP，一般是在入院时，计划出院时以及初始治疗的24小时后抽血住院期间BNP水平不下降是预后不良的指标，应考虑更积极的监测、治疗和随访44Therapy/AdministrationasaTherapeuticAgentBNP作为治疗药物治疗/处置45BNP的作用机制cGMPrhBNP中性肽链内切酶GCRARCcGMPGTP选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护PKG-1GC=鸟苷酸环化酶;cGMP=环一磷酸鸟苷；GTP＝三磷酸鸟苷；PKG-1=cGMP依赖蛋白激酶;RA=特异性A型利钠肽受体；RC＝C型利钠肽受体资料来源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.46迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰

维持心脏微环境稳态逆转心脏重塑进程

扩张血管降低前后负荷

利尿排钠降低容量负荷拮抗神经内分泌过度激活

无正性肌力和正性心率作用

阻抑心脏纤维化基因表达上调心肌细胞保护

促进细胞外基质降解全面启动心脏保护

抑制纤维母细胞胶原合成

BNP在心衰中的药理作用47BNP在急性左心衰中的应用目前国内临床应用的BNP静脉制剂为冻干重组人脑利钠肽（商