泪道解剖学基础与手术启示

泪道内镜微创手术的思考与探索泪道事业蓬勃发展

泪道疾病逐渐受关注从事泪道医生增多泪道相关学术会议2015年全国眼科年会-泪道病专场首届国际眼科内镜手术研讨会泪囊炎手术方案的决策与选择目前主要的治疗方法外路泪囊鼻腔吻合术（Ex-DCR)鼻泪管逆行置管（鼻泪管的支架)各种的泪道疏通联合置管（激光、高频电）鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术(EES+DCR)如何决策？从侧方观察鼻泪管向后走形与泪囊成钝角从前方看泪囊稍向颞侧倾斜与鼻汨管钝角额骨突出的病人影响探针方向

泪囊-鼻泪管解剖

手术启示：泪道探通/置管---假道

骨性泪道解剖泪囊窝骨性鼻泪管泪颌缝—手术入路泪囊与周围结构的关系泪囊与中鼻甲腋泪囊与筛窦泪囊与钩突远期成功率40%-69%1-3泪总管阻塞17%1泪囊腔变小、肉芽增生1-3

拔管困难操作盲目

1、KangSG,SongHY,JVasc

Interv

Radiol.2002.13(3):293-3002、Yazici

，AJRAmRoentgenol2002,179:491-494.3、PaulL,PintoI,JVasc

IntervRadiol,2002,13:83-88.

泪道置管存在的问题从侧方观察鼻泪管向后走形与泪囊成钝角从前方看泪囊稍向颞侧倾斜与鼻汨管钝角额骨突出的病人影响探针方向

泪囊-鼻泪管解剖

手术启示：泪道探通/置管---假道EES-DCRvsEX-DCREx-DCR成功率高？EES-DCR仅仅是没有瘢痕？

残留性泪囊炎？

Ex-DCRvsEES+DCR

急性泪囊炎的处理

－WencanWu,etal.Primarytreatmentofacutedacryocystitisbyendoscopicdacryocystorhinostomywithsiliconeintubationguidedbyasoftprobe.Ophthalmology.2009:116(1):116-22.外路泪囊鼻腔吻合手术治疗时间长需要二次手术颜面部瘢痕EES+DCR具有无法比拟的优势！！

Ex-DCRvsEES+DCR

急性泪囊炎的处理

急性泪囊炎切开后形成泪囊瘘周围解剖变异泪囊与前组筛窦的分类I

型为前组筛窦前端位于泪后峭之后II

型为介于I型与III型之间III型前组筛窦前端超过泪前峭

各型的发生率Blaylock*对190例泪囊分析

I型6%II型53%III型41%国内研究III型偏低*BlaylockWKArchOphthalmol1990,108:1774-1777江满杰等临床耳鼻咽喉杂志1999586-588

对手术成功率的影响WelhamRA1对208例ExDCR失败患者研究提示52%系筛泡肥大GlattHJ2等研究亦有类似结果影响手术难度ExDCR术中出血ExDCR吻合困难EES+DCR可同期切除部分筛窦

1、

WelhamRABrJOphthalmol.1987Feb;71(2):152-72、GlattHJ,AmJOphthalmol1991,112:431-436

前组筛窦的变异对手术的影响

优点！

Ex-DCRvsEES+DCR

DCR术后失败的处理

泪囊腔位置偏高周围组织粘连明显常伴有鼻腔异常如何处理？高龄泪囊萎缩患者反复激光/高频电泪道成形术泪道（支架）植入术后泪道萎缩或重症萎缩性鼻炎泪道结核

Ex-DCRvsEES+DCR

小泪囊

术后1月复查术后2月复查术中暴露泪总管患者,男性,30岁,安徽省临泉县人双眼流泪不适、流脓1年颅脑外伤病史半年查：右眼泪道冲洗液自上泪点返

流，完全阻塞，少量脓性分泌物

左眼部分阻塞，无脓性分泌物眼眶CT如右图

Ex-DCRvsEES+DCR

前颅底异常

处理？小结

内窥镜下泪囊鼻腔粘膜吻合术手术成功率高视野清晰无颜面部瘢痕

首选！手术启示粘膜瓣制备骨窗大小造瘘口的处理个性化切口！造瘘口的处理－MeroGel应用促进造瘘口周围创面愈合及上皮化形成，抑制肉芽组织或瘢痕形成

9.VoinchetV,etal.AmJClin

Dermatol,2006,7(6):353-7

WormaldPJ,etal.AmJRhinol,2006,20(1):7-10.

OzturkK,etal.ActaOtolaryngol.,2006,126(11):1158-63术中术后12月3daysafteroperation9monthsafteroperation1monthafteroperation1weekafteroperation可通过刺激和诱导细胞运动及活性以调节和改善组织愈合及其临近组织间细胞的结构和功能，为有序胶原纤维提供适宜环境，减少胶原纤维厚度，抑制瘢痕纤维形成，促进创口愈合；血液为成纤维细胞生长、移行、增殖的基础，MeroGel具止血作用在造瘘口鼻腔渗出分泌物与造瘘口创面之间形成“屏障作用”有利于泪囊瓣与鼻粘膜瓣之间的帖附、吻合而促进愈合MeroGel对EE-DCR疗效的影响及作用机制◆

WuW,PaulS,SelvaD,etal.Theeffectofhyaluronicacidonwoundhealingandostiumpatencyinendoscopicdacryocystorhinostomyforprimarychronicdacryocystitis.Eye,25;746-753.泪道支撑物的选择置管不能提高成功率*增加肉芽生长、瘢痕形成的几率

*GuZ.ameta-analysis.JOtolaryngolHeadNeckSurg.2010,39:710-713

吴文灿等《眼科研究》2010.28（7）

尽量不置管！几种特殊泪囊炎的处理复发性泪囊炎儿童泪囊炎小泪囊的处理泪道置管术后的处理伴有泪小管阻塞的慢性泪囊炎复发性泪囊炎患者，女性，58岁双眼眼溢泪10年2年前行右眼泪囊鼻腔吻合术如何处理？慢性泪囊炎伴下泪小管阻塞EDCR手术成功率高泪小管阻塞治疗治疗是关键探通？激光？高频电？是否有更好的办法？泪小管解剖泪小管水平8mm6mm左右穿过内眦韧带泪小管-泪总管118±18°管腔（穿过内眦韧带）影像学显示存在功能闭合区**

HurwitzJJphiladelphia:Lippincott-Ravenpublishers1996:117-38泪总管解剖泪总管后上-前下进入泪囊夹角58±18°泪总管-泪囊开口Rosenmueller瓣膜？*NancyA.Tucker,MD

et.alARCHOPHTHALMO114(10)1996:1231-1234

泪总管解剖A、图表示泪囊周围肌肉放松时泪总管口开放；B、图表示泪囊周围肌肉拉紧时泪总管口关闭ABZoumalanCI,Ophthal

Plast

ReconstrSurg.2011.27(4):298-303.图、图中可见泪总管开口有瓣膜样组织

泪总管解剖

手术启示急性泪囊炎/慢性粘液囊肿泪囊扩大泪液脓液潴留泪道探通显示上泪道阻塞泪囊减压后探通顺利

-----Rosenmueller瓣膜？泪囊扩张→泪囊壁张力增大→肌纤维紧张→泪总管开口闭合泪囊内分泌物增加使瓣膜进一步封闭开口泪囊减压术后→泪囊壁压力解除→瓣膜开放→泪总管通畅

急性泪囊炎的发病机制

手术指导意义....

小结

泪小管-泪囊区解剖

泪小管、泪总管解剖的临床启示

泪小管阻塞的位置泪道阻塞的治疗现有方法成功率低激光高频电环转探通怎么办？泪小管断裂手术的启示所有泪小管断裂均找到断端手术成功率高陈旧性泪小管断裂亦有很高的成功率

手术方法

泪小管阻塞端切除断端吻合联合置管术结果2013年5月—2014年12月温州医科大学附属眼视光医院下泪小管阻塞患者58例男18例，女40例平均年龄32.34±7.22岁成功标准成功率79.31%患者自觉无溢泪泪道冲洗通畅结膜囊荧光素消失（-）一般资料收集2013年4月到2014年5月我院就诊的12例模性泪囊炎伴下泪小管阻塞患者所有患者为女性年龄（31-77岁，平均年龄

50岁）所有患者行泪囊CT造影排除条件泪囊直径小于3mm排除鼻腔异常患者结果手术顺利，未发现并发症术后随访6-24月10/12(83%)患者无溢泪，2例患者偶有溢泪所有患者泪囊鼻腔粘膜吻合口开放（100%）9例患者下泪小管通畅3例患者下泪小管阻塞，其中1例无溢泪*Tu

yunhai,wuwencan

et.alJOphthalmol2015:657909.病例（一）患者，男性，62岁右眼溢泪伴流血1月查体：右眼泪囊区包块，质地较硬，边界尚清，无压痛，未及波动、搏动。眼部查体未见异常门诊诊断：右眼泪囊占位手术治疗病例（二）患者，男性，52岁右眼溢泪伴流血1月患者1月前无明显诱因下出现右眼溢泪，无眼红、眼痛，无颜面部包块，曾在外院就诊，诊断为“右眼泪道阻塞”并予以“泪道探通”，探通后流血伴泪囊区肿胀，予以对症处理。1月来泪囊区包块增大，为求治疗来我院

眼眶CT眼眶CT（解放军118医院）：右眼泪囊区占位眼眶MRIMRI（118医院）：右眼泪囊区T1像高信号，T2像低信号，增强明显强化典型的恶黑！！！手术治疗泪囊肿瘤良性肿瘤泪囊囊肿（中华眼科学P933）乳头状瘤恶性肿瘤鳞状细胞癌基地细胞癌腺癌

讨论

泪囊肿瘤的诊断

讨论

泪囊肿瘤的诊断症状早期—慢性泪囊炎血泪体征泪囊区占位影像学检查泪囊肿瘤患者，女性，45岁右眼角包块伴溢泪5年，右眼包块“晨轻暮重”查体：眼球查体未见明显异常泪道冲洗：泪道冲洗冲洗液能进入泪囊，包块增大，不能排出。诊断：右眼泪囊粘液囊肿泪囊肿瘤患者，男性，27岁右眼泪囊区包块伴溢泪10年查体：Vou：1.0，右眼泪囊区包块，质韧，边界清，无压痛未及波动、搏动MRI:右侧泪囊粘液囊肿泪囊肿瘤

术后5月术后9月内翻性乳头状瘤MRI泪囊肿瘤患者，男性，65岁右眼溢泪、溢脓1年查体：右侧颜面部稍饱满，皮肤稍充血，右眼下泪点未见明显异常，泪囊指压见少许脓性物，余查体无殊入院诊断：右眼慢性泪囊炎鼻腔内翻性乳头状瘤术后泪囊肿瘤患者，女性，47岁左眼反复红肿1月1月前在外院行右眼EX-DCR术期间曾行内窥镜手术淋巴瘤泪囊肿瘤MRI（118医院）：右眼泪囊区T1像高信号，T2像低信号，增强明显强化典型的恶黑！！！泪囊肿瘤的治疗泪囊肿瘤的完整切除鼻侧切口手术经泪前隐窝径路联合经典泪囊摘除手术径路放疗化疗泪囊囊肿不能摘除！泪囊粘液囊肿的治疗【治疗】手术治疗。小的泪囊囊肿，如果泪小管以及鼻腔正常，