射频联合小剂量胶原酶盘内注射治疗颈椎间盘突出症

射频联合小剂量胶原酶盘内注射治疗颈椎间盘突出症

1.1概述颈椎病是临床常见病，主要由于颈椎骨性结构、椎间盘、韧带退变，对临近组织结构（神经根、交感神经、脊髓、血管、食管）压迫或刺激所引起的一系列相应的症状和体征。颈椎解剖

多数患者以颈肩臂部疼痛为主要症状

椎间盘病变是诱发颈椎病相关症状重要因素。

颈椎间盘突出好发部位突出椎间盘压迫神经根神经根1.2颈椎病治疗现状休息、理疗或消炎镇痛药物等保守治疗是颈椎病的首选治疗方法。多数患者经上述保守治疗方案可控制症状，但是部分患者效果欠佳或不稳定。1.3发展椎间盘病理生理、脊柱力学的研究进展治疗药物、影像医学与治疗器械的发展椎间盘病变的治疗也在朝着减少创伤，保护结构功能的微创介入手术的方向发展。1.4微创治疗类型椎间盘微创介入手术突出物或髓核包括：化学、热能或机械等三种方式

作用于椎间盘微创介入手术化学热能机械胶原酶化学溶解术臭氧注射高温（激光汽化减压术）低温（射频治疗）椎间盘镜下髓核摘除术1.4微创治疗类型1.5微创治疗特点已成为保守治疗与开放性手术之间的可选治疗方案具有局麻下操作、疤痕小、对周围组织损伤小、费用低的优点。1.6微创治疗CS的现状应用临床时间较短，缺乏大规模多中心随机对照研究，各种治疗方法效果与适应征仍在不断验证与完善过程中。1.7CSR发病机制解除神经根的压迫、抑制炎性介质的释放和/或阻断疼痛信号的传导，均是治疗CSR的可能机制。压迫神经根化学性刺激炎性反应1.8颈椎间盘微创治疗基本原则症状病史体征影像学明确诊断无明显禁忌证规范保守治疗效果不佳颈椎间盘突出症1.9基本穿刺径路11.9基本穿刺径路2.1胶原酶化学溶解术

30多年来应用于腰椎间盘突出症病例达数十万例近10多年来应用于颈椎间盘突出症的治疗，在临床得到规范与推广。2.2胶原酶化学溶解术治疗机制16作用机制解除突出物对神经根和脊髓的压迫抑制炎性介质髓核胶原酶胶原分子断裂

各种氨基酸

中和吸收其他蛋白酶分子变性螺旋结构破坏2.3适应证主要适应证为神经根型颈椎病(颈椎间盘突出症)。2.4方法

目前多采用颈前入路盘内注射、硬膜外隙侧后入路盘外注射。盘内注射：胶原酶集中、定位相对准确、效果确切，但只能针对穿刺目标椎间盘且术后由于突出物溶解后体积增大可能导致脊髓或神经根受压一过性加重。有报道经前入路射频联合小剂量胶原酶注射，降低盘内压增高风险。盘外注射：由于胶原酶分布弥散，可针对多个椎间盘，且术后高张期不明显，但远期效果的稳定率相对要低。盘外注射后入路穿刺硬外侧前隙置管法盘外注射经椎间孔入路硬膜外侧前隙穿刺穿刺针进入椎间隙内，造影剂在左侧间隙弥散侧斜位图见，造影剂在椎管内硬膜外前间隙间隙弥散经椎间孔入路硬膜外侧前隙穿刺经椎间孔入路硬膜外侧前隙穿刺盘内注射剂颈前对侧入路盘内胶原酶注射不足盘内胶原酶注射颈椎盘溶解术是治疗颈椎盘突出症有效方法之一，但盘内注射胶原酶后溶解高压期所至的根疼痛加重及可能造成的脊髓压迫，局限了该项技术的应用。

3.1单极射频热凝术

单极射频热凝术只能从前入路于电极位于椎间盘中后部，通过电流诱发电极周围不同带电荷离子发生振动，与周围质点相互碰撞、磨擦而产生热量，使髓核、纤维环组织水分蒸发、变性、凝固，利用椎间盘具有“体积弹性模量”特征，可以使突出的椎间盘回缩，减轻对脊髓、神经根、血管的压迫的目的。63.2机制

射频电极电离细胞核中的钠离子，在电极间产生高频电流，通过有阻抗的组织，使组织内离子产生振动，与质粒相互摩擦产生热量，切割组织并使之凝固。在椎间盘治疗中可使

1.髓核固缩2.修复纤维环或损毁纤维环内增生移行的神经末稍3.改变椎间盘内环境6射频治疗设备

6射频仪电极穿刺针裸端绝缘针杆末稍神经瘤射频思考？？胶原酶能够水解椎间盘突出髓核，但盘内注射胶原酶可能出现术后高张，有导致神经甚至脊髓受压加重可能，如何减少术后高张发生？。如何解决射频对突出到椎管内髓核消融不足？

可否减少椎间隙内间盘水解？

减少减少胶原酶用量，突出物能否充分水解？4.前对侧入路射频联合小剂量胶原酶注射

4.1.1体外实验研究

试图通过检测射频热凝对胶原酶溶解椎间盘髓核后羟脯氨酸和糖胺多糖值的变化及髓核组织结构观察，探讨射频后对胶原酶水解髓核组织的影响4.1.2实验方法

各组糖胺多糖变化髓核组织的镜下结构观察各组羟脯氨酸的变化

猪椎间盘射前后改变观察指标4.1.2实验方法

随机分为四组(n=6）洁净工作台标本置于无菌的不锈钢弯盘底部，射频针（5cm×2mm）穿刺入髓核组织中部，给予90℃120s×2次连续射频，温度降至40℃，拔出射频针。（如图）射频组（Ⅰ)胶原酶组（Ⅱ）射频联合胶原酶组(Ⅲ)空白对照组(Ⅳ)：24个标本,每个标本为1g髓核实验参数选择田素民等在胶原酶体外溶解一手术切除的椎间盘髓核（约8g)所需胶原酶剂量为133.5～409.5U，水解最显著的时段为24～72h，最适pH是6．5～7．2。胶原酶剂量50U/0.3mlCT值：突出髓核的密度可用CT值表示，密度越高，CT值越大。密度高提示髓核退变重或合并钙化，突出髓核的CT值大小是推测胶原酶溶解术治疗效果的客观指标。椎间盘髓核CT值CT值<90hu4.1.2实验方法

Ⅱ、Ⅲ组注入胶原酶50U/0.3mlⅠ、Ⅳ组注入0.3ml生理盐水

HYP可作为检测组织胶原纤维降解水平的指标。因此测量糖胺多糖值能反应髓核蛋白多糖的降解程度HYP和GAG1、HYP特定存在于胶原蛋白中，占其氨基酸总量的13%，是胶原蛋白α链重量的10%左右。而在弹性蛋白中HYP含量<2％。2、HYP是胶原酶裂解胶原纤维的特定性产物；1、胶原酶破坏胶原纤维的网状结构，使蛋白多糖失去约束而降解。2、GAG占蛋白多糖分子量的90％以上，所以测量GAG含量的可基本反映蛋白多糖的水平。4.1.3结果1.髓核组织的镜下结构观察Ⅰ组髓核细胞空泡样改变，胶原纤维排列方向无改变Ⅱ组胶原纤维基本被胶原酶溶解，仅留下纤维网状空泡结构，间质染色浅Ⅲ组髓核细胞变形，出现明显空泡改变，细胞间距增大，胶原纤维排列紊乱Ⅳ组胶原纤维网疏松，呈波浪状，梭形纤维化；软骨细胞散在于胶原纤维之间，可见细胞岛

2各组羟脯氨酸的变化注：四组中羟脯氨酸吸光度值分别为：0.096±0.021；0.549±0.021；0.314±0.112，0.087±0.040；Ⅱ组、Ⅲ组值均高于Ⅰ组、Ⅳ组(P<0.05)，Ⅱ组高于Ⅲ组(P<0．05)，而Ⅰ组与Ⅳ组差异无统计学意义(P=0.86)。注：四组中蛋白多糖吸光度值分别为：0.012±0.002；0.13±0.051；0.054±0.025；0.006±0.002；Ⅱ组、Ⅲ组均高于Ⅰ组、Ⅳ组（P<0.05）；Ⅱ组值高于Ⅲ组(P<0．05)，而Ⅰ组与Ⅳ组差异无统计学意义(P=0.74)。3各组糖胺多糖的变化4.1.4结论

Ⅱ组髓核的胶原纤维基本溶解，仅留下纤维网状空泡结构，间质染色浅。胶原酶组的羟脯氨酸，糖胺多糖的值高于对照组。髓核胶原纤维被胶原酶溶解，髓核中的蛋白多糖失去约束降解，达到胶原酶溶解突出髓核的作用胶原酶对椎间盘髓核的影响

射频热凝对椎间盘髓核的影响射频热凝使髓核组织变性，但不导致羟脯氨酸及糖胺多糖释出射频热凝对胶原酶溶解的影响射频热凝能减少胶原酶对髓核胶原蛋白和蛋白多糖的降解，射频联合胶原酶对髓核结构的损坏明显小于单纯胶原酶溶解4.2临床应用适应证：主要适应症为退变后突出型椎间盘以根性症状为主的患者1.典型的根性痛；2.受累神经皮肤节段感觉异常；3.神经牵拉征阳性；4.神经物理学检查：可有肌萎缩、肌无力、感觉异常、反射改变；5.CT或MRI检查为阳性结果，并与临床症状体征有一致性；6.病程两周以上，经4月以上保守治疗无效；或经保守治疗有效，但每年发作过二次以上者。

4.2临床应用禁忌证：1.过敏体质者；2.有明显脊髓损伤表现者；3.有代谢性疾病未控制者；4.椎间盘炎或椎间隙感染者；5.有心理或精神障碍者；6.骨性椎管狭窄或椎间孔狭窄者；7.后纵韧带骨化、黄韧带肥厚者；8.椎间盘钙化或游离者；9.孕妇和14周岁以下的儿童；10.重要脏器功能不全者；11．凝血功能障碍者；12.安装心脏起搏器者操作方法取仰卧肩下垫枕位，充分暴露颈部。于“Ｃ”形臂Ｘ线机下透视下，结合病人病变间隙，确定穿刺点，局麻后采用对侧颈前入路进行穿刺。颈椎正侧位证实，射频针尖位于患侧椎间隙内突出物基底部或间隙中后1/3部。操作方法针尖位于病变椎间盘患侧中后1/3部(注射）操作方法针尖位于病变椎间盘突出物基底部（注射）操作方法操作方法穿刺到位后注入造影剂（欧乃派克）0.2-0.3ml,应能观察造影剂向突出物内弥散，缓慢注射胶原酶60～120IU/0.2～0.3ml。再将穿刺针在影像监测下退到椎间隙近中后部，置入射频电极，射频仪显示阻抗多在150～300Ω（髓核组织）之间，先后进行感觉及运动诱发检测，不能诱发出神经支配区疼痛与肌肉收缩。在确认电极靶点位置后，开始射频热凝术。操作方法射频位置操作方法射频位置射频穿刺针（尖端未涂绝缘材料—消融）

消融电极射频操作

70℃60s80℃60s2T70℃60s出现不可耐受的热灼痛多可复制出颈肩上肢热、胀、痛等症状调整针尖位置停止影像感觉运动诱发射频参数与方法操作方法也可穿刺到椎间隙中后部时先行射频，射频后将穿刺针向椎间隙中后近突出物基底部，现行造影剂（欧乃派克）0.2-0.3ml注射,观察造影剂向突出物内弥散，缓慢注射胶原酶60～120=IU/0.2～0.3ml。

颈椎间盘突出术前后对照颈椎间盘突出术前后对照不良反应与管理1、术前常规抗生素1次点滴预防感染，术后颈肩上肢疼痛一过性加重，消炎止痛，脱水；2、操作中应将手指触及椎体侧前骨性结构，穿刺针在抵达椎前组织后方可向内后进针，避免损伤食道。3、术后严格卧床休息3～7天，卧床期间滚动翻身。颈围保护后起床，避免术后脊柱不稳稳。4、起床后对患者者及家属进行必要的康复指导。临床应用结果

本技术在我科应用已近10年，治疗病例470余例，随访3年以上病例320余例，有优良率达95%以上。无1例出现严重并发症（