辩证施护个案护理病历模板讲课稿

辩证施护个案护理病

历模板辩证施护个案护理病历科别 姓名年月曰入院评估表收集于网络，如有侵权请联系管理员删除科别 姓名 性别—年龄—床号—住院号职业 民族—文化程度_婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有过敏史：无有 发病节气入院时间—年_月_日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医 证型 西医主诉主要病情既往史一、 生命体征：T—CP_次/分R_次/分BP/Hg体重 kg二、 四诊内容（一） 望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二） 闻诊：1.语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三） 问诊：1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他视力：正常、下降，失明（左、右）、其他睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造痿、血尿、混浊、疼痛、其他嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四） 切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、 心理社会评估情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他对疾病：了解、部分了解、不了解 3.家庭关系：和睦、紧张、其他4.经济状况：医保、自费、新农合、其他—5.自理能力：自理、需协助、不能自理生活起居：合住、独居、其他主管护士签名 上级护士或护士长签名时间年_月_日主管护士签名 上级护士或护士长签名时间年_月_日护理诊断/问题项目表科别 姓名 性别—年龄_床号—住院号日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评价签名评价：A.已解决，稳定。B.基本解决，有明显改善C变化不明显，稍有缓解无进展，未解决。恶化。护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导出院评估表科别 姓名 床号—住院号入院日期 手术日期出院日期 手术名称出院诊断：中医 西医疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。一、 出院评估对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖。皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。宣教方式：讲解、示范、宣传单。对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、 压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）二、 出院指导（一）用药指导按医嘱服药特殊用药指导（二） 养生指导生活起居/r