短暂性脑缺血发作与缺血性轻型卒中的诊疗

短暂性脑缺血发作（TIA）

与缺血性轻型卒中TIA定义基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间<24h基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死TIA定义演变时间线1965年普林斯顿会议定义：突然出现的局灶性或全脑的神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因1975年NIH脑血管病分类于采用了普林斯顿会议关于TIA的定义2002年美国TIA工作组TIA定义：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过lh，且在影像学上无急性脑梗死的证据2009年ASA在Stroke上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍TIA中国专家共识诊断操作建议从本质上说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段对于社区为基础的研究，建议仍采用传统“24h”的定义进行诊断TIA的中国专家共识更新版（2011年）条件证据诊断有急诊DWI未发现急性梗死证据影像学确诊TIA有明确“急性梗死”证据无论发病时间，不再诊断为“TIA”无急诊DWI24h内发现相应部位“急性梗死”证据脑梗死未发现者临床确诊TIATIA危险分层及临床评估ABCD2风险分层界值临床检查及评估一般检查：心电图、BR、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定血管评估：CTA、MRA和DSA进行血管检查。颈动脉血管超声和TCD也可发现颅内外大血管病变。DSA是颈动脉行动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉血管成形和支架植入术治疗(CAS)术前评估的金标准DSA、PWI和TCD检查评估侧支循环代偿及脑血流储备易损斑块检查：颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测心脏评估：长程心电监测或Holter，经胸超声心动图(TTE)，经食道超声心动图(TEE)等根据病史做其他相关检查缺血性轻型卒中的定义目前常用的缺血性轻型卒中定义：

一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h；或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致对缺血性轻型卒中定义的探索Stroke2010：探索最佳轻型卒中定义的研究编号定义ANIHSS每一项必须是0或1，意识各项必须都是0B腔隙样综合征（小血管闭塞）C只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍D基线NIHSS每项最低分（总分≤9分），没有失语、忽略或任何意识水平障碍E基线NIHSS评分每项最低分，总分≤9分F基线NIHSS≤3分Stroke2010;41:661-666轻型卒中定义重点强调“非致残性”共识将TIA和轻型卒中作为一类

“急性非致残性脑血管事件”2014年《AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南》1：对于TIA和缺血性卒中的区别在最近几年变得不是那么重要，因为他们的预防措施大部分是一致的，并且有共同的病理学基础，预后会根据严重程度和病因略有差别2014年《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》2：由于TIA和轻型卒中的“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究TIA和轻型卒中是最重要的医学急症之一TIA和轻型卒中患者90d卒中复发风险明显高于缺血性卒中TIA患者90

d不良事件（包括卒中、心血管事件住院、死亡和TIA复发）发生率高；且再发不良事件后，预后差超过50%的TIA/轻型卒中患者再发卒中发生在发病后1周内，甚至2

d内缺血性卒中90

d的复发风险平均约为4%13个月卒中复发率234TIA患者7d复发卒中的风险为4-10%，90d为10-20%1文献出处TIA患者人数7d卒中复发率90d卒中复发率Neurology200422,285—9.5%Lancet200535815.9%—Stroke20054927—14.6%JAMA200051,7075.3%（2d）10.5%Stroke200362098.6%—Lancet200774,8095.5%9.2%CMAJ20048603—20.1%Stroke200793886.7%9.0%轻型卒中90

d的卒中复发风险为18%卒中复发风险一项英国的研究，在2002年4月到2003年4月期间，总计87例轻型卒中和87例TIA患者入组，旨在评估轻型卒中/TIA患者早期卒中复发风险。N=87TIA患者发生卒中，超过50%发生在TIA后的2天内无卒中和不良事件发生的生存率无卒中和不良事件的Kaplan-Meier生存曲线卒中不良事件TIA发生后的天数TIA发生后的天数90天备注卒中复发率180（10.5%）超过50%发生在TIA后2天内不良事件发生率（包括卒中、心血管事件住院、死亡和TIA复发）428（25.1%）超过50%发生在TIA后的4天内一项来自16家美国加利福尼亚州北部地区16家医院的队列研究，共纳入1707例TIA患者。N=1,707治疗尽早启动二级预防有效减少卒中复发二级预防关口前移规范卒中二级预防

CHANCE研究：对高危TIA/轻型卒中患者事件发生24h内尽早给予

双抗治疗，较阿司匹林单药可显著降低新发卒中风险达32%主要终点:3个月新发卒中(缺血性/出血性)风险氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林32%无卒中复发生存率95%85%0%90%100%HR：0.68(95%CI:0.57-0.81)，P<0.00132%0306090单位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林一项大规模针对TIA/轻型卒中患者的多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照临床研究；纳入人群为发病在24小时之内的高危TIA患者（ABCD2

≥4）和轻型卒中患者（NIHSS≤3），发病后在24h内随机给予阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷；阿司匹林组的给药方案是首日75-300mg，Day2-90阿司匹林75mg;阿司匹林+氯吡格雷组，首日阿司匹林75-300mg+氯吡格雷300mg,Day2-21给予阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg,Day22-90给予氯吡格雷75mg.CHANCE：ClopidogrelinHigh-RiskPatientswithAcuteNondisablingCerebrovascularEvents次要终点：对高危TIA/轻型卒中患者事件发生24h内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药显著降低3个月新发血管事件31%新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡次要终点:3个月新发血管事件发生风险氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林32%无新发血管事件生存率95%85%0%90%100%31%0306090单位：天HR:0.69(95%CI0.58-0.82)，P<0.00131%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林CHANCE研究：

TIA/轻型卒中患者早期服用短期

氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血风险安全性终点ASA(n=2586)氯吡格雷+ASA(n=2584)风险比(95%CI)P值出血*重度0.2%0.2%0.94(0.24-3.79)0.94中度0.2%0.1%0.73(0.16-3.26)0.68轻度0.7%1.2%1.57(0.88-2.79)0.12任何出血1.6%2.3%1.41(0.95-2.10)0.09出血性卒中0.3%0.3%——NS*GUSTO定义的出血非心源性TIA和轻型卒中的抗血小板治疗短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014）推荐：具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA（根据24

h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24

h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21

d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d）总疗程90

d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ

类推荐A级证据）双重抗血小板治疗具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型卒中急性期患者，阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗3周，3周后单抗对于颅内大动脉重度狭窄(70%-99%)导致的近期(30d内)卒中或TIA患者，阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗3个月，此后单抗抗血小板聚集药物阿司匹林（Aspirin）氯吡格雷（Clopidogrel）西洛他唑（Cilostazol）替格瑞洛（Ticagrelor）噻氯吡啶（Ticlopidine）双嘧达莫（Dipyridamole）如需手术应在术前7天停用抗血小板聚集药物阿司匹林阿司匹林通过抑制前列腺素环氧化酶（COX）从而阻断血栓烷A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集。此作用为不可逆性用法：75-325mg/日，餐前服氯吡格雷（波立维）为噻吩吡啶类药物，为二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，不可逆地阻断血小板膜上的ADP受体，从而抑制ADP介导的血小板活化和聚集CYP2C19基因多态性与氯吡格雷疗效用法：75mgQd；有时需给负荷量300mg西洛他唑（培达）西洛他唑为磷酸二酯酶-3（PDE-3）抑制剂，通过抑制PDE-3的活性，减少cAMP的降解，提高cAMP含量从而抑制血小板聚集CASISP（Cilostazol

versus

Aspirin

for

Secondary

Ischemic

Stroke

Prevention）和CSPS2（Cilostazol

for

Prevention

of

Secondary

Stroke）研究均表明，在亚洲缺血性卒中和TIA人群中，西洛他唑在预防血管性事件发生方面不劣于阿司匹林，且不增加出血风险，但停药率较阿司匹林高，头痛头晕和心动过速等不良事件发生率较阿司匹林高用法：50-100mg，Bid。可从50mg

Qd，每隔2天加量50mg，一周内达到200/日AHA/ASA卒中和短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南（2014）：对于由颅内大动脉狭窄(50%-99%)导致的卒中或TIA患者，尚无充分的资料对单用氯吡格雷、联合应用阿司匹林+双嘧达莫或单用西洛他唑的疗效做出推荐(Ⅱb级推荐；B级证据)。中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南（2014）：西洛他唑100mg

Bid可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物（Ⅱ级推荐，B级证据）替格瑞洛（倍林达）替格瑞洛是一种新型的环戊基三唑嘧啶类（CPTP）抗血小板药物，选择性ADP受体拮抗剂，作用于P2Y12

ADP受体，抑制ADP介导的血小板活化和聚集，与氯吡格雷的作用