各种作业许可证

盲板抽堵安全作业证设备管线名称介质温度压力盲板时间负责人材质规格编号装拆装拆第作业证编号：联盲板位置图:序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求。2需进行登高作业的必须符合登高作业安全规定，并按要求办理高处作业许可证。3作业人员熟知作业现场有害因素情况。4堵盲板后必须悬挂明显标志，数量较多时必须编号，并详细记录，抽盲板时按照谁安装谁拆除的原则进行。5根据现场有害因素情况，作业人员佩带A：过滤式呼吸器；B空气式呼吸器。6夜间作业要有充足照明，安装临时灯、防爆灯。7作业完成后，单位负责人必须按照记录进行检查，确保作业无误。8施工单位意见:施工单位负责人:审批人:

设备检修安全作业可证作业证编号：检修内

容检修设备名称检修地点检修单位所属单位作业时间：年月日时分至年月日时分设备交出安全措施序号主要安全措施确认人签字1确保检修区域内无有毒、有害、易燃气体。2机器内部无高压、高温、腐蚀介质，管路加盲板。3维修转动设备办理断电手续。4有高处作业时，需办理《登高安全作业许可证》。5有动火作业时，需办理动火手续。6有吊装作业时，按规定办理《吊装安全作业许可证》。其他安全补充措施12检修安全措施1按规定穿戴防护用品。2有临时用电检修时，办理《临时用电申请单》。3润滑油品放出时用器皿承接，泄漏外部应立即清理。4在检修过程中轻拆轻卸，严禁铁器敲击设备。5其它安全补充措施：6设备所在单位审查意见

检修单位审查意见终审意见吊装安全作业证作业地点及内容：施工单位所属单位吊装工具名称吊装重量作业人员：指挥（负责）人：作业时间：年月日时分至年月日时分作业证第编号：联序号主要安全措施确认人签字1作业前对吊装作业进行危险性分析。2吊装作业前，对起重设备、钢丝绳、链条、吊钩等各种工具进行检查。3吊装作业前，设立吊装作业警示牌4相关设备进行处理，转动设备应切断电源，悬挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。5吊装作业前，佩戴好安全帽、工作服等。6作业监护措施：消防器材（），安全绳（）气体防护设备（）7其他补充措施:危害识别:确认人签字:

施工作业负责人意见审批人：年月日单位现场负责人意见安全部门意见审批人：审批人：年月日年月日动火收年月日时分签名：断路安全作业证作业证第编号：联作业地点及内容断路地段草图：断路作业时间：年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签字1作业前必须对作业周围情况进行调查，进行危害分析。2作业前作业单位在确定的断路区域用警戒绳进行隔离，并悬挂“禁止机动车辆通行”的标志牌。3作业前保卫部门派人到所有封闭路口担任警戒任务，禁止行人、机动车辆通行。4作业过程中安全部门、作业单位必须派人到作业现场进行监督、检查。5根据现场有害因素情况，作业人员和断路现场其他人员佩带A：过滤式呼吸器；B空气式呼吸器。6夜间作业要有充足照明，安装临时灯、防爆灯。7作业完成后，作业单位通知警戒人员撤离，拆除断路设施，恢复通行。8

其他补充措施危害识别作业单位负责人意见设备动力部门负责人意见保卫部门负责人意见安全部门审批意见年月日年月日年月日年月E吊装完♦DL…八一工验收年月E时分签名：高处安全作业证作业地点及内容：施工单位所属单位作业人：监护人：作业时间：年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签字1作业人员身体条件符合要求。2作业人员着装符合工作要求。3作业人员佩带安全带。4作业人员携带有工具袋。5作业人员佩带A：过滤式呼吸器；B空气式呼吸器。6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7垂直分层作业中间有隔离设施。8梯子或绳梯符合安全规程规定。作业证第编号：联

9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定板上。10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。1130米以上进行高处作业配备通讯、联络工具。12其他补充措施：危害识另U：确认人签字：施工作业负责人意见审批人：年月日单位现场负责人意见单位领导审批意见审批人：审批人：年月日年月日高处作业完工年月日时分签名：验收临时用电作业许可证作业证第编号：联施工单位申请单位作业负责人作业监护人电源接入点用电设备及功率作业时间：年月日时分至年月日时分序号作业必须条件确认人签字（如作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废）1安装临时线的人员持有电工作业操作证。

2防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。3临时用电的单相合混用线路采用五线制。4临时用电线路架空高度在装置区内不低于2.5米，道路不低于5米。5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。6暗管埋设及地下电缆线路设有走向及安全标志，埋度不得小于0.7米。7现场临时用配电盘、箱要有防雨设施。8行灯电压不得超过36V，在特殊潮湿场所或金属设备内，不得超过12V。9临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具用一机一闸一保护。10用电设备、线路容量、负荷要求。补充安全措施签名：安全员安全措施检查设备动力部门审查批准安全部门意见作业地点负责人验票签字送电人停电人注：1.临时用电作业必须办理临时用电作业许可证，如在防爆区域作业还需办理动火许可证。破土安全作业证破土作业地点施工单位建设单位作业时间：年月日时分至年月日时分作业证编号：第联

动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）:序号主要安全措施确认人签字1电力电缆已确认，保护措施已落实。2电信电缆已确定，保护措施已落实。3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。4已按施工方案图划线施工。5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。6已进行放坡处理和固壁支撑。7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道。9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。10作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防爆灯。11作业人员必须佩带防护器具。补充措施危害识别施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见会签意见建设单位领导审批意见年月日年月日年月日年月日破2年月日时分签名：高处作业许可证

编号施工单位所属单位施工地占八、、作业内容填写人作业人开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器；B.空气式呼吸器B.空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130米以上进行高处作业配备通讯、联络工具12补充措施危害识别施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见年月日年月日年月日

完工验收年月日时分签名：注：《作业证》一式二联。审批后第一联为签发部门存根；第二联交作业负责人保存。确认须双方签字。破土作业许可证许可证编号施工单位建设单位施工地点电源接入点电压作业内容填写人开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实2电信电缆已确定，保护措施已落实3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4已按施工方案图划线施工5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6已进行放坡处理和固壁支撑7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防焊灯11作业人员必须佩戴防护器具12补充措施

危害识别施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见会签单位意见建设单位领导审批意见年月日年月日年月日年月完工验收年月日时分签名：注：《作业证》一式三联。审批后第一联为建设单位存根；第二联交施工单位保存；第三联交现场施工管理人员。确认须双方签字。进入受限空间作业许可证编号所属单位原有介质作业内容作业人监护人（2人）采样时间采样点分析结果氧含量有毒气体分析人开工时间序号主要安全措施1所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人

2设备经过置换、吹扫、蒸煮3设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。4相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。5检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具6检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量8作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等9作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）10其他补充措施：危害识别施工作业负责人意见年月日基层单位领导审批意见年月日二级单位领导审批意见年月日完工验收签名：生产单位注：《作业证》一式四联。审批后第一联为签发部门（安全部门）存根；第二联交作业负责人随身携带；第三联交项目单位现场监护人；第四联交用作业点所在操作控制室或岗位存档。确认和验收须双方签字。临时用电作业许可证对应的用火作业票编号:编号申请作业单位工程名称施工单位施工地占八、、用电设备及功率

电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间从年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10行灯电压不应超过36v，在特别潮湿的场所或塔、釜、槽、罐等金属设备行灯装设的临时照明行灯电压不应超过12V11其他补充安全措施：危害识别临时用电单位意见（签名）年月日供电主管部门意见（签名）年月日供电执行单位意见（签名）年月日送电开始签名：电工证号年月日时分完工验收年月日时分签名：注：《作业证》一式三联。审批后第一联为签发部门存根；第二联交供电执行部门保存；第三联交临时用电执行人。确认和验收须双方负责人签字。

用火作业许可证（级）记录编号申请单位申请人用火装置、设施部位及内容用火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种采样检测时间采样占八、、分析结果分析人采样检测时间采样占八、、分析结果分析人采样检测时间采样占八、、分析结果分析人采样检测时间采样占八、、分析结果分析人用火时间年月日时分至年月日时分序号用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5高处作业应采取防火花飞溅措施

6清除用火点周围易燃物、可燃物7电焊回路线应接在焊件上，电线不得穿过下水井或与其他设备