2022年医学专题-呼吸机报警处理及脱机策略

呼吸机报警(bàojǐng)分析及撤机策略河北(héběi)医科大学第一医院张瑛琪第一页，共四十六页。呼吸机报警原因分析撤机策略第二页，共四十六页。呼吸机报警原因分析撤机策略第三页，共四十六页。学习(xuéxí)目标

能分析及处理常见(chánɡjiàn)的呼吸机报警第四页，共四十六页。机械(jīxiè)通气的报警气道压力报警：高压报警低压报警呼吸频率报警潮气量报警分钟通气量报警窒息(zhìxī)报警吸入氧浓度报警吸入气体温度过高或过低报警气源报警第五页，共四十六页。报警的常见(chánɡjiàn)原因呼吸机相关原因模式、参数的设置报警线的设置呼吸机故障管路相关原因气管插管/气切套管(tàoɡuǎn)堵塞、扭曲、贴壁管路堵塞、断开患者相关原因烦躁、咳嗽病情突然变化第六页，共四十六页。处理(chǔlǐ)步骤识别报警信息及级别分析可能原因给予相应(xiāngyīng)处理操作者因素(yīnsù)患者因素呼吸回路及人工气道相关因素呼吸机因素切忌随手消除报警第七页，共四十六页。呼吸机报警上下限(xiàxiàn)的设置！上限下限压力<30~40cmH2OPEEP-2~3cmH2O容量V实测+200~300mlV实测-200~300ml呼吸频率<35次/分6~8次/分分钟通气量MV实测+2~4L/minMV实测-2~4L/min窒息通气报警20~30s第八页，共四十六页。对呼吸机报警(bàojǐng)的反应手法(shǒufǎ)通气通气(tōngqì)阻力呼吸机或管路漏气气管插管套囊漏气正常过低低压报警第九页，共四十六页。低压报警(bàojǐng)的原因呼吸机工作异常(yìcháng)漏气呼吸机内部吸气回路Y管与气管插管连接处气管插管套囊周围支气管胸膜瘘患者吸气力量过强第十页，共四十六页。对呼吸机报警(bàojǐng)的反应气道高压(gāoyā)报警手法通气(tōngqì)困难?呼吸机故障N吸痰管伸入>25cmY镇静肌松顺利进行通气寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变气胸肺不张实变Y呼吸肌费力体检及胸片YN第十一页，共四十六页。对呼吸机报警(bàojǐng)的反应气道高压(gāoyā)报警手法通气(tōngqì)困难?呼吸机故障N吸痰管伸入>25cmY气管插管阻塞调整头部位置可否解除患者是否咬住气管插管插入牙垫或肌松重新插管NNYN第十二页，共四十六页。高压报警(bàojǐng)原因患者因素气道阻力(zǔlì)增加气道痉挛、分泌物的潴留等呼吸系统顺应性的降低肺水肿、气胸、肺过度充气等咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调第十三页，共四十六页。高压报警(bàojǐng)原因人工气道因素(yīnsù)痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管末端呼吸机管路扭曲(niǔqǔ)、打折、受压冷凝水的积聚第十四页，共四十六页。机械(jīxiè)通气的报警呼吸频率的报警(bàojǐng)有自主呼吸的患者无自主呼吸的患者第十五页，共四十六页。高呼吸(hūxī)频率报警患者因素前负荷增加：发热、贫血、缺氧等后负荷增加：气道阻力增加、顺应性降低和PEEPi呼吸肌肉疲劳呼吸中枢驱动(qūdònɡ)增加：代酸、中枢神经系统疾病第十六页，共四十六页。高呼吸(hūxī)频率报警呼吸回路及操作者的因素管路积水呼吸回路阻力的增加：人工(réngōng)气道、呼吸机管路、按需阀参数设置不当导致的人机不协调：触发灵敏度过高第十七页，共四十六页。低呼吸(hūxī)频率报警患者因素中枢、神经肌肉功能减弱产生内源性PEEP操作者因素参数的设置不当压力、呼吸频率(pínlǜ)、触发灵敏度人工气道及呼吸机回路漏气第十八页，共四十六页。高潮气量报警(bàojǐng)患者因素（压控模式下）气道阻力肺顺应性呼吸肌用力程度(chéngdù)内源性PEEP呼吸机参数设置压力、潮气量吸气时间第十九页，共四十六页。低潮气量报警(bàojǐng)患者因素（压控模式(móshì)下）气道阻力肺顺应性呼吸肌用力程度呼吸机参数设置压力、潮气量吸气时间呼吸回路和气囊漏气第二十页，共四十六页。窒息通气(tōngqì)（apneaalarm）报警患者因素自主呼吸频率减慢(jiǎnmàn)内源性PEEP操作者因素触发灵敏度过低呼吸机回路脱开第二十一页，共四十六页。吸入氧浓度(nóngdù)报警设置氧浓度的报警限值有误。氧气(yǎngqì)源故障，空－氧混合器故障，氧电池失效。

第二十二页，共四十六页。吸入气体温度(wēndù)过高或过低报警湿化器故障

湿化器内液体温度(wēndù)过高或过低温度感知器失灵或没接好。第二十三页，共四十六页。吸入气体(qìtǐ)温度过高或过低预防及处理方法：加温湿化器应加入蒸馏水，并定时更换湿化纸。保持湿化器内水量在正常(zhèngcháng)范围。正确安装温度感知器。第二十四页，共四十六页。气源报警(bàojǐng)中心(zhōngxīn)供气发生问题或氧气筒没氧

空气压缩机故障第二十五页，共四十六页。例：若气道阻力(zǔlì)增加，会出现哪些报警？高压报警低潮气量报警高呼吸(hūxī)频率报警第二十六页，共四十六页。例：若发生气胸，会出现哪些(nǎxiē)报警？高压(gāoyā)报警低潮气量报警高呼吸频率报警第二十七页，共四十六页。呼吸机报警原因分析撤机策略第二十八页，共四十六页。学习(xuéxí)目标

能评估(pínɡɡū)脱机指标及了解脱机流程第二十九页，共四十六页。前言1、广义撤机（脱机）：是指逐渐降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的辅助通气，拨除人工气道的过程。2、规范化撤机流程(liúchéng)分为三个主要步骤：是否具备撤机条件评估患者自主呼吸能力自洁能力和气道通畅性

2014年重症医学—中华医学会-规范化撤机流程第三十页，共四十六页。第一步：评估(pínɡɡū)撤机条件第二步：评估自主呼吸(hūxī)能力第三步：评估咳痰能力(nénglì)及评估上气道通畅情况第三十一页，共四十六页。

撤机流程(liúchéng)第一步第三十二页，共四十六页。撤机条件(tiáojiàn)的筛查1、导致呼吸衰竭的原发疾病(jíbìng)好转。2、氧合充分：在吸氧浓度＜40%，PEEP≤8cmH2O情况下,血氧饱和度≥90%，氧合指数（PaO2/FiO2）>200mmHg,同时pH≥7.25，R＜35次/分。3、血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺或去甲肾上腺素＜5μg/kg/min是血压正常。心率＜120次/分。4、患者有自主呼吸触发，5、患者清醒或易唤醒能够听从指令。如果患者满足以上客观条件，则认为患者具备撤机前提，可考虑进行自主呼吸试验（SBT）。

在SBT前首先调整镇静药物(yàowù)剂量，保证病人在脱机过程中神志清楚，能够配合。

2014年重症医学—中华医学会-规范化撤机流程第三十三页，共四十六页。自主呼吸(hūxī)试验

（SBT）

撤机流程(liúchéng)第二步第三十四页，共四十六页。1、T管试验：指脱开呼吸机，根据患者气道咳痰能力决定是否将气囊(qìnáng)完全放气（咳痰能力好就放开气囊(qìnáng)），给予T管加温加湿吸氧的方法。选择试验方法(fāngfǎ)（常用3种）3、低水平PSV:选择5-7cmH2O压力，具体大小根据人工气道的长度及直径(zhíjìng)决定（气道阻力偏大就给予7cmH2O），FiO2不变。2、低水平CPAP:选择5cmH2O压力，FiO2不变。此方法可能掩盖拔管后患者自主呼吸的不足的问题。第三十五页，共四十六页。SBT初期3分钟内需要临床医生密切(mìqiè)监测患者生命体征变化和呼吸形式持续时间为30分钟-2小时，每日1次：COPD2小时

心衰30分钟ARDS30分钟

肺炎30分钟

老年人30分钟试验(shìyàn)持续时间第三十六页，共四十六页。试验(shìyàn)结果评价SBT试验失败的指标（满足一条，持续(chíxù)3-5分钟）：①呼吸频率>35次/分或＜8次/分；②经皮指脉氧饱和度<90%；（吸氧浓度同试验前）③心率>140次/分或心率变化≥20%；没有新发的心律失常。④收缩压>180mmHg或<90mmHg;⑤烦躁、焦虑、大汗；⑥浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）>105。

2014年重症医学—中华医学会-规范化撤机流程

SBT成功(chénggōng)后需进一步对患者的气道通畅性及气道自洁能力进行评估，以判断患者是否能够拔除气管插管。第三十七页，共四十六页。气道通畅(tōngchàng)性、自洁能力评估

撤机流程(liúchéng)第三步第三十八页，共四十六页。气囊漏气(lòuqì)试验目的：用于评估上气道阻塞情况（22%--8%）操作流程：1.充分清除(qīngchú)口鼻腔及气囊上滞留物2.将模式更换为V-A/C，设置合理Vt：10ml/Kg，3.将监测波形更换为容量—时间曲线。4.将气囊完全放气，5.计算吸-呼潮气量的差值或相差率，6.试验后将气囊充气，测量并维持合适气囊压。7.恢复原模式及参数。第三十九页，共四十六页。气囊(qìnáng)漏气前气囊(qìnáng)漏气后气道气囊(qìnáng)导管上呼吸道阻塞时第四十页，共四十六页。41气囊漏气试验阳性标准：

吸-呼潮气量的差值<110ml，提示上气道有阻塞（喉头(hóutóu)水肿/气囊上痰痂形成/气道充血水肿等）。如果患者气囊漏气量较低：可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣；用支气管镜检查有无喉头水肿。结果(jiēguǒ)评判第四十一页，共四十六页。白卡试验(shìyàn)目的：评价患者(huànzhě)主动咳嗽的力量操作流程：1、用一张白纸放在距气管插管开口(kāikǒu)1-2cm处2、鼓励患者咳嗽，重复3-4次，如果分泌物喷到卡片上即为阳性。3、白卡试验阴性的患者拔管失败的风险增加至3倍。第四十二页，共四十六页。气管(qìguǎn)拔管

若经自主呼吸试验（SBT）成功，白卡试验阳性，气囊漏气试验提示(tíshì)不存在气道梗阻，可考虑拔出气管插管。

在计划拔管前12小时静脉应用糖皮质激素可降低拔管失败和再插管的风险，出现拔管后喉鸣的患者，可用激素和（或）肾上腺素雾化治疗。