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A.5-1《食品经营许可证》注销申请书NO:《食品经营许可证》注销申请书经营者名称(盖章或签字):乌兰察布市新特新大药房连锁XXXX门店申请日期:2016年8月16日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资料名称1.《食品经营许可证》注销申请书;2.《食品经营许可证》正本、副本;3.与注销食品经营许可证有关的其他材料。《食品经营许可证》注销申请表经营者名称乌兰察布市新特新大药房连锁XXXX门店许可证编号JY11509280003333申请人邢少华联企业法定代表人填写错误,无法变更。注销许可原因保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章):邢少华指定代表或委托代理人签字:2016年8月16日年月日委托书向食品药品监督管理部门办理(名称)变更申请申请的相关手续。委托事项及权限:12345、其他委托事项及权限(请详细注明):指定或者委托的期限:自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字:指定代表或委托代理人联系方式:固定移动指定(委托)人签字或加盖公章:年月日备注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限,由
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