picco监测及临床应用课件

picco监测及临床应用ppt课件picco监测及临床应用ppt课件1内容原理测定参数临床操作临床病例心排监测探讨内容原理2PiCCO原理PiCCO原理3PiCCO

Pulsecontourcardiacoutputpulseindicatorcontinuecardiacoutput

PiCCOPulsecontourcardiacou4

PiCCO采用成熟的热稀释方法测量单次的心输出量（CO），并通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，来获得连续的心输出量（CCO）

a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术PiCCO采用成熟的热稀释方法测量单次的心输出量（CO），5Picco技术获得连续CO的基本原理Wesseling提出的心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积成正比，压力依赖于顺应性及其系统阻力，并作了压力、心率、年龄等影响因素校正后，该方法才得到认可。Picco技术获得连续CO的基本原理Wesseling提出的6PiCCO

plussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046Arterialthermodilutioncatheter

InjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PiCCOplussetupCentralvenous7

A.axillaris

(A.brachialis)PV2014L08

4F8cm

A.

radialisPV2014L50LGWA4F50cm

A.femoralisPV2015L205F20cmPV2013L07*3F7cmPV2014L08*morethan10kgbodyweight*ForapplicationinpediatricpatientsApplicationsitesforthermodilutioncathetersA.axillarisPV2014L08A.radi8TbinjectiontTranspulmonarythermodilution:CardiacOutputStewart-HamiltonmethodTb=BloodtemperatureTi=InjectatetemperatureVi=Injectatevolume∫∆Tb.

dt=AreaunderthethermodilutioncurveK=Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectateTbinjectiontTranspulmonarythe9Areaunderpressure

curveShapeofpressure

curvePCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dtAorticcomplianceHeartratePatient-specificcalibrationfactor(determinedbythermodilution)t[s]P[mmHg]CalculationofPCCOModel

PCCOisdisplayedaslast12smeanAreaunderpressure

curveShap10Methodologyofvolumetricmonitoring(I)lnc(I)injectionAtrecirculationMTtte-1DStc(I)

MTt:Meantransittime ≈halfoftheindicatorpassedthepointofdetection

DSt:Downslopetime≈exponentialdownslopetimeofTDcurveMethodologyofvolumetricmoni11ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWCalculationofvolumesITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*12PiCCO测定的参数PiCCO测定的参数13TranspulmonarythermodilutionparametersCardiacoutput CO（心排血量）

Intrathoracicbloodvolume ITBV（胸腔内血容量）Extravascularlungwater EVLW（血管外肺水）Cardiacfunctionindex CFI（心功能指数）

Globalejectionfraction

GEF(心脏腔室射血分数)经肺热稀释测量的参数Transpulmonarythermodilution14NewparametersGEF

=GEDV4xSVGlobalejectionfractionPVPI

=PBVEVLWEstimationofpulmonaryvascularpermeabilityNewparametersGEF=GEDV4xSVG15PulsecontourparametersPulsecontourcardiacoutputPCCO（动脉连续心排血量）

HeartrateHR（心率）ArterialpressureAP（动脉压）StrokevolumeSV（每搏心排量）StrokevolumevariationSVV（每搏量变异指数）SystemicvascularresistanceSVR（体循环阻力）IndexofleftventricularcontractilitydP/dtmax（左室收缩力指数）连续动脉波形测量的参数PulsecontourparametersPulse16正常值范围

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2

ITBVI 850–1000 ml/m2EVLWI 3.0–7.0 ml/kgCFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1200–2000 dyn*s*cm-5*m2SVI 40–60 ml/m2SVV 10 %dP/dtmax1200—2000mmHg/sGEDVI600—750ml/m2正常值范围 Parameter Range Unit17DecisionTreeforvolumetrichemodynamicmonitoringCI(l/min/m2)

ITBVI(ml/m2)

TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowly

responding)

<10

V+850-1000>4.5

>10

V+

Cattemporary750-850>5.5<10<10

Cat>4.5>3.0<3.0

>10

CatV-temporary750-850>5.5<10<10

V+850-1000<10>10

V+temporary750-850<10>850<850>850

<10

OK!

>10

V-temporary750-850<10<850EVLWI(ml/kg)V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamines/cardiovascularagentsDecisionTreeforvolumetrich18IndicationsEverypatientwhorequireacentralvenousandartericalcathetermonitoring.

ContraindicationsArterialaccessrestrictionduetofemoralarterygraftingorsevereburnsinareaswherethecatheterwouldnormallyhavebeenplaced.IndicationsEverypatientwhor19

ThePiCCOmethodmaygiveincorrectthermodilutionmeasurementsinpatientswithintracardiacshunts;aorticaneurysm;aorticstenosis;pneumonary;macrolungembolisnandextracorporealcirculation(ifbloodiseitherextractedfromorinfusedbackintothecardiopulmonary.)ThePiCCOmethodmaygiveinc20临床操作临床操作211,按主设定2,收入/转出3,ABP1,按主设定22

1cm=0.393in1kg=2.2lb按enter收入病人1cm=0.393in1kg=2.2lb23主设定测量CO接通主设定24

心输出量测量目录心输出量测量25InjVol选择试验保存InjVol26picco监测及临床应用课件27再采样CVPm1mmHg=1.33cmH2O进行计算再采样28PiCCO临床病例PiCCO临床病例29病例一男患53岁诊断脓毒症MODS处于镇静状态，HR：90次／分，BP：160／70mmHg，SaO2：90％R：15次／分气管插管，呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，FIO2：60％PEEP：8cmH2O双肺吸气相呼吸音粗糙，呼气相呼吸音弱。血常规：WBC：47.0×109NEUT％：95.6％PLT:25×109肝功：ALT:21U/LAST:14U/LALB：17g／L肾功：BUN：36.79mmol／LCrea：399umol／L病例一30T1T131picco监测及临床应用课件32病例二女患74岁食物中毒感染性休克入室时意识朦胧，自主呼吸，生命体征：HR140bpm,BP94/52mmHg,(多巴胺维持）SpO298%FiO23L/min,RR31bpm8小时后，心肺复苏后，行PiCCO监测病例二女患74岁食物中毒感染性休克33心肺复苏后2小时后850ml液体扩容后硝普钠0.3ug/kg.min多巴酚18ug/kg.min付肾0.13ug/kg.min代入治疗树--OK心肺复苏后2小时后850ml液体扩容后硝普钠0.3ug/k34picco监测及临床应用课件35病例三女患69岁扩张型心肌病心衰心功Ⅲ级气管插管呼吸机辅助呼吸SPONT模式PS8cmH2OPEEP4cmH2OFiO250%多巴胺25ug/kg.min多巴酚丁胺25ug/kg.min米力农0.5ug/kg.min病例三女患69岁扩张型心肌病心衰36停呼吸机多巴胺，多巴酚25ug/kg.min24小时后多巴胺，多巴酚20ug/kg.min硝普钠0.1-0.3ug/kg.min24小时持续泵入加用米力农，硝普钠后停多巴胺，多巴酚停米力农停呼吸机多巴胺，多巴酚25ug/kg.min24小时后多巴胺37病例四女患23岁病毒性脑炎气管插管呼吸机辅助呼吸PS13cmH2OPEEP3.0cmH2O多巴胺12ug/kg.min前24小时总入量6040ml前24小时总出量3750ml病例四女患23岁病毒性脑炎38前24小时入量6040ml，出量3750ml24小时后入量9010ml出量5430ml48小时后前24小时入量6465出量5660前24小时入量6040ml，出量3750ml24小时后入量39CO监测探讨CO监测探讨40InvasivemethodsMinimallyinvasivemethodsNon-invasivemethodsThermodilutiontechniqueFick’scardiacoutputmeasurementDopplerultrasound---TranspulmonarythermodilutionPartialCO2rebreathingThanspulmonarythermodilutionPulsecontourcardiacoutputestimationwithoutexternalcaliberation

ElectricalimpedancecardiographyInvasivemethodsThermodilution41Fick’scardiacoutputmeasurement以氧作为指示剂，是一种经典的方法V2O2—theoxygencontentdifferencebetweeninspiredandexhaledgasCaO2---OxygencontentofarterialbloodCvO2---OxygencontentofmixedvenousbloodFick’scardiacoutputmeasure42NICONICO43是利用二氧化碳弥散能力强的特点作为指示剂，根据Fick原理来测定心排血量。基本公式为：Q＝VCO2/(CVCO2-CaCO2)。是利用二氧化碳弥散能力强的特点作为指示剂，根据Fick原理来44优点NICO所测心排血量的重点在于CO的有效部分，即积极完成气体交换的血流量，就此点的意义来说NICO大于经典的温度稀释法。NICO的数值改变大多发生于温度稀释法测量值变化之前，即NICO对血流动力学改变的反映快于经典的温度稀释法，这对某些关键时刻意义重大。优点NICO所测心排血量的重点在于CO的有效部分，即积极完成45缺点是任何影响混合静脉血二氧化碳、解剖死腔/潮气量及肺内分流的因素均可影响结果的准确性尤其要指出刚给完碳酸氢钠后的测量结果也不可靠，NaHCO3可影响PETCO2。缺点是任何影响混合静脉血二氧化碳、解剖死腔/潮气量及肺内分流46ElectricalimpedancecardiographyElectricalimpedancecardiogra47利用心动周期于胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间间期并计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数。基本原理：欧姆定律（电阻＝电压/电流）利用心动周期于胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间间期并计算48picco监测及临床应用课件49ρ---resistivityofbloodL---meandistancebetweentheinnerelectrodesVET---ventricularejectiontimedZ/dt---theabsoluteofthemaximumvalueofthefinstderivativeduringsystosleZ0---basalthoracicimpedanceρ---resistivityofblood50操作简单、费用低、能动态观察心排血量的变化趋势抗干扰能力差测量结果略大于温度稀释法测定值操作简单、费用低、能动态观察心排血量的变化趋势51缺点尽管阻抗法以阻抗变化反映CO,可无损伤快速测量CO,但多数人认为阻抗法测定CO影响因素太多,如肥胖、放置胸腔引流管、机械通气、发热、水种、胸膜渗液、心律失常、严重的心瓣膜病、急性心肌梗死和血液动力学不稳定等因素均会导致监测结果准确性的下降[3],因此测量误差较大,临床应用有困难。尤其对危重病人,临床应用一直有争议缺点尽管阻抗法以阻抗变化反映CO,可无损伤快速测量CO,但多520200400600800100012002.55.07.510.0GEDVI(ml/m2)CI(l/min/m2)VolumeInotropicsnormalrangenormalcardiacfunctionCFI =CI/GEDVICardiacfunctionindex(CFI)0200400600800100012002.55.07.553EVLW包括细胞内、组织间、肺泡内EVLW包括细胞内、组织间、肺泡内54SVRsystemicvascularresistanceSVR＝（MAP－CVP）／COCVP经常输入SVRI1200--2000dyn*s*cm-5*m2SVRsystemicvascularresistan55

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean

SVmaxandSVminaredeterminedoverlast30swindowDeterminationoftheStrokeVolumeVariation(SVV)

OnlyapplicableincontrolledmechanicallyventilatedpatientsDeterminationoftheStrokeVolumeVariation(SVV)SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVmi56dPmx=dP/dtmaxofarterialpressurecurveEstimationofleftventricularpressurevelocityincreaseIndexofleftventricularcontractilityt[s]P[mmHg]dPmx=dP/dtmaxofarterialpre57picco监测及临床应用ppt课件picco监测及临床应用ppt课件58内容原理测定参数临床操作临床病例心排监测探讨内容原理59PiCCO原理PiCCO原理60PiCCO

Pulsecontourcardiacoutputpulseindicatorcontinuecardiacoutput

PiCCOPulsecontourcardiacou61

PiCCO采用成熟的热稀释方法测量单次的心输出量（CO），并通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，来获得连续的心输出量（CCO）

a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术PiCCO采用成熟的热稀释方法测量单次的心输出量（CO），62Picco技术获得连续CO的基本原理Wesseling提出的心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积成正比，压力依赖于顺应性及其系统阻力，并作了压力、心率、年龄等影响因素校正后，该方法才得到认可。Picco技术获得连续CO的基本原理Wesseling提出的63PiCCO

plussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046Arterialthermodilutioncatheter

InjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PiCCOplussetupCentralvenous64

A.axillaris

(A.brachialis)PV2014L08

4F8cm

A.

radialisPV2014L50LGWA4F50cm

A.femoralisPV2015L205F20cmPV2013L07*3F7cmPV2014L08*morethan10kgbodyweight*ForapplicationinpediatricpatientsApplicationsitesforthermodilutioncathetersA.axillarisPV2014L08A.radi65TbinjectiontTranspulmonarythermodilution:CardiacOutputStewart-HamiltonmethodTb=BloodtemperatureTi=InjectatetemperatureVi=Injectatevolume∫∆Tb.

dt=AreaunderthethermodilutioncurveK=Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectateTbinjectiontTranspulmonarythe66Areaunderpressure

curveShapeofpressure

curvePCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dtAorticcomplianceHeartratePatient-specificcalibrationfactor(determinedbythermodilution)t[s]P[mmHg]CalculationofPCCOModel

PCCOisdisplayedaslast12smeanAreaunderpressure

curveShap67Methodologyofvolumetricmonitoring(I)lnc(I)injectionAtrecirculationMTtte-1DStc(I)

MTt:Meantransittime ≈halfoftheindicatorpassedthepointofdetection

DSt:Downslopetime≈exponentialdownslopetimeofTDcurveMethodologyofvolumetricmoni68ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWCalculationofvolumesITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*69PiCCO测定的参数PiCCO测定的参数70TranspulmonarythermodilutionparametersCardiacoutput CO（心排血量）

Intrathoracicbloodvolume ITBV（胸腔内血容量）Extravascularlungwater EVLW（血管外肺水）Cardiacfunctionindex CFI（心功能指数）

Globalejectionfraction

GEF(心脏腔室射血分数)经肺热稀释测量的参数Transpulmonarythermodilution71NewparametersGEF

=GEDV4xSVGlobalejectionfractionPVPI

=PBVEVLWEstimationofpulmonaryvascularpermeabilityNewparametersGEF=GEDV4xSVG72PulsecontourparametersPulsecontourcardiacoutputPCCO（动脉连续心排血量）

HeartrateHR（心率）ArterialpressureAP（动脉压）StrokevolumeSV（每搏心排量）StrokevolumevariationSVV（每搏量变异指数）SystemicvascularresistanceSVR（体循环阻力）IndexofleftventricularcontractilitydP/dtmax（左室收缩力指数）连续动脉波形测量的参数PulsecontourparametersPulse73正常值范围

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2

ITBVI 850–1000 ml/m2EVLWI 3.0–7.0 ml/kgCFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1200–2000 dyn*s*cm-5*m2SVI 40–60 ml/m2SVV 10 %dP/dtmax1200—2000mmHg/sGEDVI600—750ml/m2正常值范围 Parameter Range Unit74DecisionTreeforvolumetrichemodynamicmonitoringCI(l/min/m2)

ITBVI(ml/m2)

TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowly

responding)

<10

V+850-1000>4.5

>10

V+

Cattemporary750-850>5.5<10<10

Cat>4.5>3.0<3.0

>10

CatV-temporary750-850>5.5<10<10

V+850-1000<10>10

V+temporary750-850<10>850<850>850

<10

OK!

>10

V-temporary750-850<10<850EVLWI(ml/kg)V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamines/cardiovascularagentsDecisionTreeforvolumetrich75IndicationsEverypatientwhorequireacentralvenousandartericalcathetermonitoring.

ContraindicationsArterialaccessrestrictionduetofemoralarterygraftingorsevereburnsinareaswherethecatheterwouldnormallyhavebeenplaced.IndicationsEverypatientwhor76

ThePiCCOmethodmaygiveincorrectthermodilutionmeasurementsinpatientswithintracardiacshunts;aorticaneurysm;aorticstenosis;pneumonary;macrolungembolisnandextracorporealcirculation(ifbloodiseitherextractedfromorinfusedbackintothecardiopulmonary.)ThePiCCOmethodmaygiveinc77临床操作临床操作781,按主设定2,收入/转出3,ABP1,按主设定79

1cm=0.393in1kg=2.2lb按enter收入病人1cm=0.393in1kg=2.2lb80主设定测量CO接通主设定81

心输出量测量目录心输出量测量82InjVol选择试验保存InjVol83picco监测及临床应用课件84再采样CVPm1mmHg=1.33cmH2O进行计算再采样85PiCCO临床病例PiCCO临床病例86病例一男患53岁诊断脓毒症MODS处于镇静状态，HR：90次／分，BP：160／70mmHg，SaO2：90％R：15次／分气管插管，呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，FIO2：60％PEEP：8cmH2O双肺吸气相呼吸音粗糙，呼气相呼吸音弱。血常规：WBC：47.0×109NEUT％：95.6％PLT:25×109肝功：ALT:21U/LAST:14U/LALB：17g／L肾功：BUN：36.79mmol／LCrea：399umol／L病例一87T1T188picco监测及临床应用课件89病例二女患74岁食物中毒感染性休克入室时意识朦胧，自主呼吸，生命体征：HR140bpm,BP94/52mmHg,(多巴胺维持）SpO298%FiO23L/min,RR31bpm8小时后，心肺复苏后，行PiCCO监测病例二女患74岁食物中毒感染性休克90心肺复苏后2小时后850ml液体扩容后硝普钠0.3ug/kg.min多巴酚18ug/kg.min付肾0.13ug/kg.min代入治疗树--OK心肺复苏后2小时后850ml液体扩容后硝普钠0.3ug/k91picco监测及临床应用课件92病例三女患69岁扩张型心肌病心衰心功Ⅲ级气管插管呼吸机辅助呼吸SPONT模式PS8cmH2OPEEP4cmH2OFiO250%多巴胺25ug/kg.min多巴酚丁胺25ug/kg.min米力农0.5ug/kg.min病例三女患69岁扩张型心肌病心衰93停呼吸机多巴胺，多巴酚25ug/kg.min24小时后多巴胺，多巴酚20ug/kg.min硝普钠0.1-0.3ug/kg.min24小时持续泵入加用米力农，硝普钠后停多巴胺，多巴酚停米力农停呼吸机多巴胺，多巴酚25ug/kg.min24小时后多巴胺94病例四女患23岁病毒性脑炎气管插管呼吸机辅助呼吸PS13cmH2OPEEP3.0cmH2O多巴胺12ug/kg.min前24小时总入量6040ml前24小时总出量3750ml病例四女患23岁病毒性脑炎95前24小时入量6040ml，出量3750ml24小时后入量9010ml出量5430ml48小时后前24小时入量6465出量5660前24小时入量6040ml，出量3750ml24小时后入量96CO监测探讨CO监测探讨97InvasivemethodsMinimallyinvasivemethodsNon-invasivemethodsThermodilutiontechniqueFick’scardiacoutputmeasurementDopplerultrasound---TranspulmonarythermodilutionPartialCO2rebreathingThanspulmonarythermodilutionPulsecontourcardiacoutputestimationwithoutexternalcaliberation

ElectricalimpedancecardiographyInvasivemethodsThermodilution98Fick’scardiacoutputmeasurement以氧作为指示剂，是一种经典的方法V2O2—theoxygencontentdifferencebetweeninspiredandexhaledgasCaO2---OxygencontentofarterialbloodCvO2---OxygencontentofmixedvenousbloodFick’scardiacoutputmeasure99NICONICO100是利用二氧化碳弥散能力强的特点作为指示剂，根据Fick原理来测定心排血量。基本公式为：Q＝VCO2/(CVCO2-CaCO2)。是利用二氧化碳弥散能力强的特点作为指示剂，根据